Diagnóstico y seguimiento del mieloma extraóseo

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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(2):115–117
Imágenes de interés
Diagnóstico y seguimiento del mieloma extraóseo mediante tomografía por
emisión de positrones/tomografía computarizada con 18 F-fluorodeoxiglucosa
Diagnosis and follow-up with 18 F-fluorodeoxiglucose positron emission
tomography/computed tomography of extraosseous myeloma
J.R. Garcia ∗ , M. Canales, A. Ponce, M. Buxeda, M. Moragas y M. Soler
CETIR Unitat PET, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 4 de marzo de 2013
Aceptado el 26 de mayo de 2013
On-line el 16 de julio de 2013
El mieloma múltiple es una enfermedad caracterizada por la
infiltración de la médula ósea con células plasmáticas neoplásicas. Representa aproximadamente el 10% de todas las neoplasias
hematológicas y ocurre principalmente entre los 40 y 80 años1 .
Las manifestaciones extramedulares del mieloma múltiple se
diagnostican en el 10-16% de los pacientes. La enfermedad extraósea es más común en pacientes jóvenes, con subtipos más agresivos
(como el mieloma no secretor y mieloma IgD) y después de un trasplante de células madre. En series de autopsia de pacientes con
mieloma múltiple se ha observado que el sistema reticuloendotelial es el más afectado por el mieloma extraóseo, representando la
afectación hepática, la esplénica y la ganglionar, un 31, 29 y 23%,
respectivamente1 .
Presentamos el caso de una paciente de 60 años a la
que se realiza una gammagrafía ósea por fractura patológica
de húmero derecho. En ella se aprecia, además de la captación
en húmero derecho, afectación de calota, húmero izquierdo, octavo
arco costal izquierdo, L3, ala sacra derecha y fémur izquierdo, compatible con enfermedad mielomatosa (fig. 1A). Tras la confirmación
analítica fue tratada con quimioterapia (Bortezomib [Velcade® ]
y dexametasona) y trasplante de progenitores hematopoyéticos
autólogos, con mala respuesta.
En el seguimiento presenta sospecha de progresión ósea, que se
confirmó en una nueva gammagrafía ósea (fig. 1B), acompañándose
de clínica de malestar general y rash pruriginoso cutáneo.
Por estos motivos acude para valoración PET/TC con 18 F-FDG. La
exploración permite una mejor valoración de la enfermedad ósea,
pero además diagnostica la aparición de enfermedad extramedular, destacando la presencia de masas metabólicamente activas
peritoneales, de predominio en hipocondrio izquierdo y pelvis
(fig. 2).
Se ha observado un incremento de la incidencia del mieloma
extramedular, probablemente relacionado con la mejora del diagnóstico, con los estudios PET y RM, así como por la prolongación de
la vida de los pacientes, por los nuevos agentes quimioterápicos y
el autotrasplante de la médula ósea. En un metaanálisis reciente la
sensibilidad y especificidad de la 18 F-FDG PET/TC en la detección
de la enfermedad medular es del 61,1 y 94,1%, respectivamente;
mientras que en la detección de enfermedad extramedular es del
96,0 y 77,8%, respectivamente2 .
En nuestro caso, el diagnóstico de la enfermedad extraósea ha
permitido la realización de una terapia combinada con talidomida,
ciclofosfamida y dexametasona, que ha demostrado su eficacia en
el mieloma refractario3 .
La paciente muestra disminución de la distensión abdominal
y de los edemas de extremidades inferiores, por lo que se realiza
seguimiento mediante PET/TC con 18 F-FDG. La exploración permite
la valoración de la eficacia terapéutica, con respuesta prácticamente completa de las masas peritoneales, cambios variables óseos,
pero aparición de implantes musculares metabólicamente activos
(fig. 3). Ante esta evolución se decide seguir con terapia de mantenimiento, pero la aparición de una pancitopenia obliga a suspender
el tratamiento.
Por lo tanto, la PET-TC con 18 F-FDG tiene un importante valor
pronóstico en el mieloma múltiple, al permitir la detección precoz de la enfermedad extramedular y facilitar el seguimiento, en
una única exploración, de la enfermedad medular y extramedular.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jrgarcia@cetir.es (J.R. Garcia).
2253-654X/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2013.05.010
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Figura 1. A. Gammagrafía ósea planar de cuerpo completo con 99m Tc-MDP.
Se observa una hipercaptación del tercio proximal de húmero derecho que incluye la cabeza humeral, atribuible a fractura patológica. Se visualizan, además, imágenes activas
en calota craneal, tercio medio de octavo arco costal posterior izquierdo, plataforma superior del cuerpo vertebral de L3, ala sacra derecha, tercio medio de húmero izquierdo
y leve captación en tercio medio de fémur izquierdo, compatibles con afectación ósea mielomatosa.
B. Control gammagráfico tras tratamiento con quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogos.
En relación con el estudio previo, persisten sin cambios evolutivos significativos las imágenes activas del tercio proximal de húmero derecho, calota craneal, plataforma
superior de L3 y ala sacra derecha. La leve captación femoral izquierda no parece evidente en la actualidad. No obstante, ha aumentado en extensión e intensidad la captación
del arco posterior de la octava costilla izquierda y discretamente en la diáfisis humeral izquierda, y han aparecido nuevas captaciones patológicas en la cabeza humeral
izquierda, extremo distal de la pala de escápula derecha y décimo arco costal posterior derecho, todo lo cual evidencia progresión de la afectación mielomatosa.
Figura 2. Estudio PET/TC con 18 F-FDG realizado por la progresión gammagráfica del mieloma múltiple. Imagen de proyección de máxima intensidad PET de cuerpo completo,
e imágenes axiales TC y de fusión.
Se aprecian múltiples lesiones óseas metabólicamente activas. Algunas de carácter medular (A), de predominio en diáfisis de huesos largos, otras nodular escleroso, en
estructuras vertebrales, y, también lítico, en el hueso trabecular del iliaco derecho (C). Extensas masas sólidas, peritoneales, con intensa e irregular hipercaptación de 18 FFDG, destacando: hipocondrio izquierdo localizada en el saco menor y en el ligamento gastroesplénico, infiltrando el hilio renal y al ángulo esplénico del colon (B). Pelvis con
amplias áreas de contacto con la pared posterior de la vejiga urinaria (D).
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Figura 3. Estudio de respuesta a la terapia mediante PET/TC con 18 F-FDG. Imagen de proyección de máxima intensidad PET de cuerpo completo, e imágenes axiales TC y de
fusión.
Se evidencia una marcada reducción del tamaño y actividad metabólica de la masa del hipocondrio izquierdo (B) y de la pelvis (C). Existe también una reducción de la
actividad de las lesiones óseas (A). Sin embargo, se aprecia la aparición de múltiples masas musculares supradiafragmáticas e infradiafragmáticas, metabólicamente activas,
que evidencian implantes tumorales (D).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Varettoni M, Corso A, Pica G, Mangiacavalli S, Pascutto C, Lazzarino M. Incidence,
presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma:
A longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010;21:325–30.
2. Lu YY, Chen JH, Lin WY, Liang JA, Wang HY, Tsai SC, et al. FDG PET or
PET/CT for detecting intramedullary and extramedullary lesions in multiple
myeloma: A systematic review and meta-analysis. Clin Nucl Med. 2012;37:
833–7.
3. García-Sanz R, González-Porras JR, Hernández JM, Polo-Zarzuela M, Sureda A,
Barrenetxea C, et al. The oral combination of thalidomide, cyclophosphamide and
dexamethasone (ThaCyDex) is effective in relapsed/refractory multiple myeloma.
Leukemia. 2004;18:856–63.