Departament de Transparència, Participació, Bon Govern, TIC, Treball i Formació i Habitatge av. d’Espanya, 49 07800 Eivissa (Illes Balears) tel. 971 19 59 21 dep.transparencia@conselldeivissa.es www.conselldeivissa.es ANEXO II DECLARACIÓN DE NO HABER SOLICITADO OTRA AYUDA O SUBVENCIÓN POR EL MISMO CONCEPTO; SI PROCEDE, RELACIÓN DE SUBVENCIONES Y AYUDAS SOLICITADAS O CONCEDIDAS, CON INDICACIÓN DE LOS IMPORTES Y DE LAS ENTIDADES SUBVENCIONADORAS ASÍ COMO DE NO INCURRIR EN NINGUNA DE LAS PROHIBICIONES ESTABLECIDAS EN LOS APARTADOS 2 Y 3 DEL ARTÍCULO 13 DE LA LEY 38/2003, DE 17 DE NOVIEMBRE, GENERAL DE SUBVENCIONES Línea de subvenciones Para (marcar) □ Asociaciones de vecinos □ Asociaciones de inmigrantes □ Casas Regionales □ Otras asociaciones Datos de la entidad y/o asociación solicitante: Nombre o razón social: CIF: Datos del/ de la representante legal: Nombre y apellidos: DNI/NIE: Calidad/condición de la representación: Declaro bajo mi responsabilidad 1.- O Que la asociación no ha solicitado otra ayuda o subvención para el objeto de esta convocatoria. 1 O Que la asociación ha solicitado las siguientes ayudas o subvenciones para el objeto de esta convocatoria: ENTIDAD SUBVENCIONADORA CUANTIA DE LA AYUDA Solicitada y no resuelta: euros Concedida y no recibida: euros Recibida: euros Denegada: Solicitada y no resuelta: euros Concedida y no recibida: euros Recibida: euros Denegada: 2.- Que la citada asociación no incurre en ninguna de las prohibiciones establecidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, para obtener la condición de beneficiaria de una subvención. (firma del representante legal), ________________________, __________ de ___________________ de 2016 2