ANEXO 4 DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO HABER

Direcció Insular de Turisme, Promoció Econòmica i Artesania
ANEXO 4
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO HABER SOLICITADO OTRA AYUDA O
SUBVENCIÓN PARA ESTE PROYECTO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos/ Nombre o razón social:
DNI/CIF:
Domicilio (a efectos de notificaciones):
Calle o plaza:
Localidad:
Teléfono de persona de contacto:
Correo electrónico:
Núm.:
CP:
Fax:
Piso:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL / PERSONA AUTORIZADA
Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Teléfono:
Represento la entidad solicitante en calidad de:
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
No haber solicitado ninguna otra ayuda o subvención para este proyecto.
Haber solicitado otra ayuda o subvención para este proyecto, aportando relación de las
subvenciones y de las ayudas solicitadas o concedidas, con indicación de los importes y de las
entidades subvencionantes.
Proyecto de la solicitud: _______________________________________________________
Entidad subvencionante: _______________________________________________________
Cuantía de la ayuda o subvención: _______________________________________________
Marque con una “X” la casilla correspondiente
No resuelta
Denegada
Concedida y no recibida
Recibida
Direcció Insular de Turisme, Promoció Econòmica i Artesania
Proyecto de la solicitud: _______________________________________________________
Entidad subvencionante: _______________________________________________________
Cuantía de la ayuda o subvención:________________________________________________
Marque con una “X” la casilla correspondiente
No resuelta
Denegada
Concedida y no recibida
Recibida
Proyecto de la solicitud: _______________________________________________________
Entidad subvencionante: _______________________________________________________
Cuantía de la ayuda o subvención: _______________________________________________
Marque con una “X” la casilla correspondiente
No resuelta
Denegada
Concedida y no recibida
Recibida
Proyecto de la solicitud: _______________________________________________________
Entidad subvencionante: _______________________________________________________
Cuantía de la ayuda o subvención: _______________________________________________
Marca con una “X” la casilla correspondiente
No resuelta
Denegada
Concedida y no recibida
Recibida
(Firma)
_________________________, _______de____________________ de 2016
DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA Y HACIENDA