Adolfo Figueiras Guzmán Prof. Titular de Medicina Preventiva e Saúde Pública (USC) ¿Qué demonios es un Odds Ratio (OR)? Medidas de efecto Índice 1. Introducción 2. Conceptos previos sobre cocientes 3. Medidas de frecuencia 1. Prevalencia 2. Incidencia acumulada 3. Tasa de incidencia 4. Medidas de efecto y de impacto 1. Razón de riesgos 2. Odds ratio 3. Riesgo atribuible 5. Resumen 6. Bibliografía 3 1. Introducción Epidemiologí Epidemiología Estudio de la distribución, y determinantes de los eventos de salud en poblaciones humanas. 4 Medidas de frecuencia Medidas de efecto 1. Introducción En clí En clínica… nica… •La ocurrencia de los fenómenos de salud‐enfermedad en la población. Medidas de frecuencia •El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento •Los riesgos y los beneficios de los tratamientos propuestos. Medidas de efecto 5 2. Objetivos 1. Diferenciar el concepto de razón, proporción tasa, odds y probabilidad 2. Definir, calcular e interpretar la prevalencia, incidencia acumulada y tasa de incidencia 3. Definir, calcular e interpretar "las estimaciones de riesgo“ RR, RRR, OR RA y NNT 6 Conceptos Previos: Tipos de cocientes A X Cociente Proporción Razón ? A A+B El numerador (A) esta incluido en el denominador (A+B) No tiene unidades A B El numerador (A) no esta incluido en el denominador (B) Puede tener unidades A B∙t Tasa Un número dividido entre otro.... En el denominador hay un término del tiempo Tiene unidades 7 Conceptos Previos: Tipos de cocientes Probabilidad Riesgo Odds 8 Nº de eventos favorables Nº de eventos totales Probabilidad de que ocurra un evento “negativo” Nº de eventos favorables Nº de eventos desfavorables Medidas de frecuencia •Casos existentes (prevalencia) •Casos nuevos (incidencia) 9 Prevalencia Proporción de personas de una población definida que presentan una característica determinada Prevalencia= Personas con un atributo en un momento dato Total de personas en ese momento Útil en administración y planificación sanitaria No mide la probabilidad de enfermar sino de estar enfermo 10 Incidencia El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo. Incidencia = acumulada Número de sujetos que enferman a lo largo de un periodo de tiempo determinado Número de individuos susceptibles al principio del período de tiempo Indica la probabilidad o riesgo de que ocurra un evento en un periodo de seguimiento determinado No tiene en cuenta las recaídas No tiene en cuenta el tiempo hasta que se enferma 11 Incidencia ¿Incidencia acumulada en A y en B? X 1 A 2 IA /5=0.6 en 20 años =3 IAAA=3/ =3/5=0.6 en 20 años X 3 4 X 5 6 . X 7 8 B X 9 10 X 11 12 0 5 10 Años de seguimiento Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo 12 15 IA /5=0.6 en 20 años =3 =0.6 =3/5=0.6 en 20 años IABB=3/ 20 Incidencia El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo. Tasa de incidencia Nº de episodios de enfermedad = Σ Periodos en riesgo de cada individuo 13 Incidencia ¿Tasa de Incidencia en A y en B? A X 5 4 1 2 1 3 4 X 1 5 3 6 4 3 1 X X X X 2 X . 1 7 8 B X 10 11 X 7 9 9 19 10 12 0 5 12 X 17 10 Años de seguimiento Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo 14 15 20 Incidencia ¿Tasa de Incidencia en A y en B? El riesgo medio anual de 5 enfermar es del 29% 1 X X 1 A 4 2 1 3 4 X 1 5 3 6 4 3 ‐1‐1 TITIA=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años A=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años 2 X X X X . 1 7 8 B X 10 11 X 7 9 9 19 10 12 0 12 X 17 5 10 15 Años de seguimiento Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo El riesgo medio anual de enfermar es del 4% ‐1‐1 TITIB=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años B=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años 15 Relación entre prevalencia e incidencia 16 20 1. Introducción En clí En clínica… nica… •La ocurrencia de los fenómenos de salud‐enfermedad en la población. Medidas de frecuencia •El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento •Los riesgos y los beneficios de exposiciones o de los tratamientos propuestos. Medidas de efecto 17 Medidas de efecto BMJ. 1994; 309: 761‐4. La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un profundo efecto en las decisiones clínicas profundo efecto en las decisiones clínicas 18 Medidas de efecto Medidas de Efecto • Se calculan a partir de los datos de incidencia, y prevalencia • Permiten comparar la frecuencia de la enfermedad en expuestos frente a no expuestos • Mide la magnitud de la asociación entre la exposición y el efecto ¡Restando o dividiendo! ¿Cómo comparo dos frecuencias? 19 Medidas de efecto Basadas en… Útiles Tipos Riesgo relativo Razones Diferencias 20 Investigación etiológica Impacto en clínica y en salud pública Acrónimos RR Odds ratio OR Reducción del riesgo relativo RRR Riesgo atribuible RA Número necesario para tratar NNT Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo Un ejemplo: Tratamiento con heparina a bajas dosis y mortalidad por todas las causas Mortalidad Heparina (bajas dosis) Si No TOTAL Si 11 354 365 No 23 340 363 Total 6 4 728 IAe= IAne= 11 365 23 363 = 0.029 =RR=0.49 = 0.060 21 Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo RR= Re Re RR>1 ⇒ Re>Re ⇒ Exp. Factor de riesgo 0 RR<1⇒Re<Re⇒ Exp. Protectora 22 1 ∞ Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo RR= Re Re 0 ∞ 1 RR=4= Re Re RR=4. La exposición aumenta en 4 veces el riesgo de sufrir el evento 23 Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo 1 =5 0.2 Re RR= Re RR=0.2= 0 Re Re 80% ⇒ Re=0.2∙Re ⇒ Re= 1 Re 5 RR=0.2: La exposición disminuye en 5 veces el riesgo de sufrir el evento ∞ RRR = 1‐RR = 1‐RR RRR=Reducción Relativa del Riesgo: Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento 24 El Odds Ratio ENSAYOS CLÍNICOS y COHORTES Exposición Efecto TOTAL Si No Si a b a+b No c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d a =Re a+b c =Re c+d =RR 25 25 El Odds Ratio CASOS Y CONTROLES Exposición Efecto (caso) TOTAL Si No Si a b a+b No c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d a =Re a+b c =Re c+d =RR El número de controles que se elige por cada caso es arbitrario: puede ser 1:1, 1:2, 1:2.5, etc 26 26 El Odds Ratio CASOS Y CONTROLES Exposición Efecto Caso Control Si a b No c d Total a+c b+d El odds de exposición entre los casos= a/c 27 27 El Odds Ratio CASOS Y CONTROLES Exposición Efecto Caso Control Si a b No c d Total a+c b+d El odds de exposición entre los controles= b/d 28 28 El Odds Ratio CASOS Y CONTROLES Exposición Efecto Caso Control Si a b No c d Total a+c b+d Comparamos los odds mediante una razón... a/c Odds Ratio= ≈ RR b/d 29 Medidas de efecto Qué medida de efecto mide mejor el impacto clínico 30 Incidencia Medidas de efecto Exposición A B IA=0.4 IA=0.2 IA=0.1 IA=0.02 Exp Exp Exp RRA=0.4/0.2=2 Exp RRB=0.1/0.02=5 31 Incidencia Medidas de efecto Exposición A B IA=0.4 RA=0.2 IA=0.2 IA=0.1 Exp 32 Exp RA=0.08 IA=0.02 Exp Exp Riesgo atribuible Riesgo atribuible Incidencia Exposiciones PERJUDICIALES RA=Re ‐ Rne Exposición A B IA=0.4 RA=0.2 IA=0.2 IA=0.1 Exp Exp RA=0.08 IA=0.02 Exp Exp Porcentaje de los expuestos en los que la enfermedad se puede atribuir a la exposición • En el 20% de los expuestos a A, la enfermedad se puede atribuir a la exposición • En el 8% de los expuestos a B, la enfermedad se puede atribuir a la exposición. 33 Exposición protectora: Reducción absoluta del riesgo Reducción absoluta del riesgo IA=0.4 Incidencia Exposiciones BENEFICIOSAS RA=0.2 IA=0.2 RAR=Rne– Re Exp Exp La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición •• Ej: En el 20% de los vacunados se evitó Ej: En el 20% de los vacunados se evitóla enfermedad por la la enfermedad por la vacunación. vacunación. •• De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad. De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad. 34 Exposición protectora: número de pacientes a tratar para evitar un caso (NNT) Exposiciones BENEFICIOSAS RAR = Rne – Re =0.2 = 20% ••Por cada 5 pacientes Por cada 5 pacientes que tratemos evitamos que tratemos evitamos un caso en t (periodo de un caso en t (periodo de seguimiento de la IA de seguimiento de la IA de la que procede). la que procede). ••Indica "el precio” Indica "el precio”a a pagar para obtener un pagar para obtener un beneficio beneficio Evitamos 20 casos de enfermedad 100 tratados 5 tratados 1 NNT= = RAR Evitamos 1 caso =NNT 35 Medidas de efecto Exposición 1 Efecto Si No a b A TOTAL 2 3 4 5 6 . Si 7 a+b No c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d 8 B 9 10 11 12 0 5 10 15 20 Años de seguimiento Basadas en… Razones Diferencias 36 Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo Útiles Investigación etiológica Impacto en clínica y en salud pública Tipos Acrónimos Riesgo relativo RR Odds ratio OR Reducción del riesgo relativo RRR Riesgo atribuible RA Número necesario para tratar NNT Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento 1 A 2 3 4 5 6 . 7 8 B 9 10 11 12 0 5 10 15 20 Años de seguimiento Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo 37 Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento 1 A 2 IAA=0.6 RIA= = RIA=1 RIA= = RIA=1 IAB=0.6 3 4 5 6 . 7 8 B 9 10 11 12 0 5 TIA=0.29 años‐1 RTI= = RTI=7.25 RTI= = RTI=7.25 TIB=0.04 años‐1 10 Años de seguimiento Año de seguimiento sano Año de seguimiento enfermo 38 15 20 Test estadísticos Medidas de efecto y sus intervalos de confianza Medidas de efecto e IC Medidas de efecto y sus intervalos de confianza 39 Medidas de efecto: ‐Razón de riesgos (RR) ‐Odds Ratio (OR) ‐Riesgo atribuible (RA) ‐NNT + IC 95% Magnitud del efecto + Magnitud del efecto +Precisión + Precisión +Significación Significación 40 Medidas de efecto e IC Medidas de efecto y sus intervalos de confianza Medidas de efecto: Hipótesis nula ‐Razón de riesgos RR=1 ‐Odds Ratio (OR) OR=1 ‐Riesgo atribuible RA=0 41 Medidas de efecto e IC Medidas de efecto y sus intervalos de confianza Razón de riesgos (RR) Razón de riesgos (RR) RR=4 (IC95%: 2 a 8) RR=4 (IC95%: 2 a 8) Ho No cruza la Ho ⇒ No cruza la Ho ⇒Estadísticamente significativo Estadísticamente significativo 8 2 0 ∞ 1 RR=4= 42 Re Re Medidas de efecto y sus intervalos de confianza Medidas de efecto e IC Razón de riesgos (RR) Razón de riesgos (RR) RR=4 (IC95%: 0.7 a 8) RR=4 (IC95%: 0.7 a 8) Ho Cruza la Ho ⇒ Cruza la Ho ⇒NO estadísticamente significativo NO estadísticamente significativo 10 0.7 0 ∞ 1 RR=4= Re Re 43 Medidas de efecto e IC Medidas de efecto y sus intervalos de confianza ¿Cómo calculo los IC95% de RR, OR, RA… RA…? 44 4. Resumen 45 4. Resumen Exposiciones PERJUDICIALES RR OR RA Razón (sin unidades) Razón (sin unidades) Diferencia (unidades de la incidencia de la que proviene) Razón de Riesgos Riesgo Relativo Razón de tasas de incidencias. Odds Ratio Razón de odds. Razón de ventajas. Riesgo Atribuible Diferencia de tasas Diferencias de incidencias Número de veces más de riesgo que tienen los Riesgo de padecer el expuestos a padecer el efecto, en relación a los no efecto asociado exclusiva‐ expuestos. mente con la exposición. 0 → 1 → + ∞ 46 Rango de la incidencia de la que proviene. 4. Resumen Exposiciones BENEFICIOSAS RRR RAR NNT Reducción relativa del riesgo Reducción absoluta del riesgo Número necesario a tratar para evitar un evento 1‐RR Rne‐Re 1/RAR Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento Riesgo de la enfermedad que es evitado por la exposición Exposición protectora: número de pacientes a tratar para evitar un caso 47 4. Resumen Medidas de efecto: ‐Razón de riesgos (RR) ‐Odds Ratio (OR) ‐Riesgo atribuible (RA) ‐NNT + IC 95% Magnitud del efecto + Magnitud del efecto +Precisión + Precisión +Significación Significación 48 5. Referencias/Bibliografía 49 • Escuela Nacional de Sanidad (ENS). Instituto de Salud Carlos III ‐ Ministerio de Ciencia e Innovación. Miguel Ángel Royo Bordonada, Javier Damián Moreno, “Método epidemiológico”. Madrid: ENS‐Instituto de Salud Carlos III, Octubre de 2009. • De Irala J, Martínez‐González MA, Seguí‐Gómez M. Epidemiología Aplicada. 2º Ed. Barcelona: Ariel, 2008. • Piédrola et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Masson. Barcelona, 2008. 50