Solicitud de autorización de obra

Solicitud de autorización de obra
Día
Mes
Año
Numero de solicitud
Nombre del espectáculo
Título de la obra original
Autor/autores
Conceptos solicitados
Representar
Adaptar
Traducir
Incluir música
Traductor
Adaptador
Música
Coreografía
Incluir coreografía
Otros
Otros
Director
Compañía
Nombre director
Actores
profesionales
aficionados
Fecha estreno
Carácter
independientes
con exclusividad
sin exclusividad
Teatro/Sala
Dirección del Teatro/Sala
Capacidad
Cobro de entrada
sí
no
Precio
Período autorizado
Cantidad de funciones
Territorio que abarca la autorización
Obtendrá subsidio?
sí
no
Solicita copia del libreto?
Importe
sí
no
Nombre del solicitante
Domicilio
Localidad
Provincia
Tel.
Fecha nacimiento
Estado civil
Fax
E-mail
DNI/CUIT
Nombre del director
Domicilio
Localidad
Provincia
Tel.
Fecha nacimiento
Cód. Postal
Estado civil
Cód. Postal
Fax
E-mail
Observaciones
Suscribo el presente formulario de solicitud de autorización, trámite que he iniciado ante Argentores en el día de la fecha y me
notifico que hasta tanto no reciba la autorización escrita por parte
de Argentores la obra no podrá ser representada.
En mi carácter de solicitante me obligo a comunicar a Argentores
el cambio de domicilio, teléfono o cualquiera de los datos personales consignados en el presente.
Firma
Aclaración y DNI/CUIT/CUIL
Argentores Sociedad General de Autores de la Argentina | Afiliada a la CISAC, Confédération Internationale des Sociétés d’Auteurs et Compositeurs
FORM 1012 v1.0
1012