SANTA MONICA – MALIBU UNIFIED SCHOOL DISTRICT

SANTA MONICA – MALIBU UNIFIED SCHOOL DISTRICT
1651 Sixteenth Street, Santa Monica, California, 90404-3891 – (310) 450-8338
Departamento de Servicios de Salud
RECOMENDACIÓN PARA CUIDADO
MÉDICO
Escuela_____________________
Fecha______________________
Nombre: _______________________________________ es referido por
______________________________________________________________________
Último DT en record: _____________________
Enfermera: ___________________
Por Favor Regréselo a la Enfermera Escolar
Para: Enfermera Escolar
Fecha: _______________
____________________________ Fue atendido(a) por _________________________
Nombre del Estudiante
condición / diagnosis
Y podría regresar a la escuela en la fecha: ______________________.
Restricciones / Muletas u Otros Aparatos de Ayuda
Actividad Física Restricta por ______________ Semanas, _____________ días
Actividad Física no Restringida ______________
Muletas _______________________________
Tétano ________________________________
Si se necesita medicar durante el horario escolar, por favor complete la forma de orden
de medicación.
_______________________________
Nombre del Médico
______________________________
Firma del Médico
_______________________________
Número de Teléfono del Médico
HS 4E-2
Revisado 1/16/05