DRA. KATIUZKA CASARES CRUZ México, D.F. Espectroscopía cerebral (Biopsia virtual) La espectroscopía es una técnica no invasiva que permiteestudiar algunos metabolitos en el cerebro normal o tejido tumoral de tal forma que simula una biopsia virtual. METABOLlTOS: N-ACETILASPARTATO (NAA): Resuena a 2.0 ppm. En un examen normal el NAA es el espectro más alto y es considerado un marcador de tejido neuronal y glial, por lo tanto, cualquier lesión sobre el parénquima cerebral determinará una disminución del pico de este metabolito. COLINA (CHO): El pico de CHO ocurre a 3.2 ppm. La colina es un contribuyente del metabolismo de los fosfolípidos de la membrana celular y refleja la formación de membrana y por lo tanto de multiplicación celular. CREATINA (CREA): El pico de creatina esta en 3.03 ppm. Juega un rol en la mantención de los sistemas dependientes de energía en la celulas cerebrales y sirven como reserva de fosfatos de alta energía y como facilitador en el almacenamiento de adenosin trifosfato y adenosin difosfato. La CREA está incrementada en estados de hipometabolismo y decrece en estados hipermetabólicos. En el espectro normal, se localiza a la derecha de la CHO y es la tercera parte del pico de esta última. Debido a que esta curva permanece estable inclusive en enfermedad se toma como valor de control. LACTATO: El pico de lactato ocurre a 1.32 ppm. La presencia de lactato generalmente indica necrosis. MIOINOSITOL (MI): Se observa a 3,56 pp. Una combinación de mioinositol elevado con aumento de CHO y NAA se observa en gliomas de bajo grado. Pueden verse picos aumentados además en relación a fenómenos de gliosis. GLUTAMATO (GLU) y GLUTAMINA (GLN): Resuenan muy juntos entre 2,1 a 2,5 ppm. La glutamina es un neurotransmisor excitatorio e interviene en la detoxificación y regulación de las actividades neurotransmisoras. LlPIDOS: Es característico de los tumores de alto grado y puede reflejar necrosis tumoral. La resonancia de los lípidos pueden ser el resultado de contaminación del vóxel por grasa subcutánea. UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN DE TUMORES DEL SNC. La utilidad consiste en discriminar exactamente qué es y qué no es tumor especialmente en casos de infiltración difusa del parénquima sin un margen tumoral claro o pacientes en tratamiento con nuevos patrones de reforzamiento tumoral. En cuanto al estudio primario de los tumores hay ciertas características muy orientadoras a la estirpe histológica que pueden ayudar a la planeación pretratamiento de manera muy específica. La espectroscopía por RM puede usarse para distinguir una infección de un tumor porque los abscesos cerebrales tienen concentraciones excesivamente bajas de CHO y un pico en alrededor de 0,9 ppm atribuible a aparición de aminoácidos como producto final de la actividad proteolítica de polimorfonucleares. ASTROCITOMAS: Algunos autores sostienen que niveles altos de lactato se correlacionan con un alto grado de malignidad y que se observa esto comúnmente en el glioblastoma multiforme. Lo típico es encontrar una reducción en el NAA y elevación en la CHO. La reducción del NAA probablemente indica pérdida de los elementos neuronales que han sido destruidos o sustituidos por células tumorales. En los astrocitomas, el NAA se reduce un 40 a 70% de lo normal en el cerebro. La elevación de la Cho puede reflejar un incremento en la síntesis de membrana y celularidad. La elevación del lactato se correlaciona con necrosis en el tumor. La relación NAA/CREA se ha definido como un indicador válido para sugerir el grado de malignidad, pues por lo general la CREA aunque muestra un ligero aumento permanece en valores estables y el NAA disminuye de manera significativa en los tumores de alto grado de malignidad y no así en los de bajo grado. El índice CHO/CREA también sugiere el grado de malignidad observándose un pico alto en casos de alto grado y menor en los de bajo grado, aunque no siempre es determinante ya que en áreas de necrosis tumoral intensa el nivel de CHO se ve muy disminuido perdiendo su real valor predictivo. La presencia de lípidos y lactato sugieren un alto grado de malignidad, reflejan hipoxia tumoral y necrosis, estos por lo general se observan en los linfomas pero no en neoplasias de bajo grado. OLlGODENDROGLlOMA: Tienen espectroscopia similar a la de un astrocitoma de alto grado. Aumento de CHO con aumento variable de MI. Esto puede reflejar la alta celularidad de estos tumores y no necesariamente un peor pronóstico. MENINGIOMAS: Aunque el diagnóstico de los meningiomas es casi seguro con la RM convencional, la espectroscopía puede ser útil en los casos difíciles. Debido a que los meningiomas son tumores extraaxiales ellos no contienen NAA. La señal de CHO está marcadamente incrementada particularmente en los meningiomas recidivantes. No hay una clara explicación para el incremento de la alanina en los meningiomas. Los meningiomas atípicos y malignos o aquellos que , invaden el parénquima, y pueden mostrar resonancia en el sitio del NAA y la diferenciación con los astrocitomas puede ser muy difícil. Desafortunadamente los meningiomas generalmente muestran un espectro que es indistinguible de los astrocitomas y rara vez muestran pico de alanina. METASTASIS: En adultos con múltiples lesiones en el cerebro, el diagnóstico diferencial primario es el de metástasis. En la presencia de una lesión única Ia diferenciación entre una lesión primaria o metastásica es a veces difícil. Las metástasis comúnmente muestran marcada reducción del NAA y normalidad en la CHO del tejido peritumoral. Algunas metástasis especialmente de cáncer de mama pueden contener lípidos. La resonancia de lípidos puede estar presente también en los astrocitomas de alto grado RADIONECROSIS Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO La espectroscopía por RM también juega un rol en la monitorización de la respuesta de los astrocitomas al tratamiento. La radionecrosis puede ser indistinguible de tumores residuales o recurrentes por TC, RM convencional o TC por emisión de fotón simple ya que las áreas afectadas pueden presentar edema y reforzamiento con el medio de contraste. La espectroscopía muestra elevación en el lactato en pacientes que han recibido una dosis de más de 40 Gy al cerebro. En algunos casos, la espectroscopía puede detectar la recurrencia antes que la RM convencional muestre cambios anormales. Los pacientes presentan generalmente disminución de NAA, CHO y CREA y un intenso pico de lípidos que refleja necrosis tisular. La elevación de lactato también denota isquemia tisular o daño mitocondrial que también puede observarse en estos pacientes. UTILIDAD EN EL PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO. La espectroscopía puede usarse para guiar la biopsia estereotáxica, con muestreo de las zonas con CHO alta. En este punto es importante el estudio de varias porciones tumorales idealmente con multivóxel y recordar que las áreas de reforzamiento con contraste reflejan zonas de pérdida de la integridad de la barrera hematoencefálica y no necesariamente alto grado de malignidad.