9902 101 Street, Grande Prairie, AB T8V 2P4 Catholic Education Centre T: (780) 532-3013 F: (780) 532-3430 www.gpcsd.ca ESTUDIANTE CERTIFICACIÓN NOTARIADA DEL TUTOR DESIGNADO NOMBRE COMPLETO : FECHA DE NACIMIENTO (dd / mm / aaaa) NOMBRE DE LA ESCUELA EN CANADÁ : Dirección donde va a residir el estudiante durante su estancia en Canadá : Mi hijo/hija residirá: □ con el tutor designado □ en el dormitorio escolar □ con otra persona (favor de indicar relación) PADRE NOMBRE COMPLETO : FECHA DE NACIMIENTO (dd / mm / aaaa) DIRECCIÓN ACTUAL : NÚMERO DE TELÉFONO : MADRE NOMBRE COMPLETO : FECHA DE NACIMIENTO (dd / mm / aaaa) DIRECCIÓN ACTUAL : NÚMERO DE TELÉFONO : TUTOR DESIGNADO NOMBRE COMPLETO : FECHA DE NACIMIENTO (dd / mm / aaaa) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL : NÚMERO DE TELÉFONO : Yo/Nosotros, , la madre/el padre de dicho estudiante, , durante su estancia en Canadá y mientras sea menor de 18 años, en este acto otorgo/otorgamos plena custodia a . He/hemos tomado todas las previsiones necesarias para el cuidado y apoyo para dicho estudiante, de tal manera que el tutor actuará en mi/nuestro lugar, padre/madre/ambos. Declaro que me he cerciorado de que el tutor designado en lo anterior reside razonablemente cerca de la residencia prevista de mi hijo/hija y por lo tanto podrá proporcionar asistencia a mi hijo en caso de cualquier emergencia. 9902 101 Street, Grande Prairie, AB T8V 2P4 Catholic Education Centre T: (780) 532-3013 F: (780) 532-3430 www.gpcsd.ca Fecha ANEXOS: Firma del Padre Firma de Madre Certificación notariada oficial del tutor designado. Nombramiento firmado y sellado por un Notario Público.