Adulto para actuar como Padre R

Distrito Escolar Elemental Unido de Galt
Autorización Del Adulto Para Asumir la Tutela Del Menor
1018 C Street, Suite 210, Galt, CA 95632-1733 (209)744-4545 (209)744-4553 FAX www.galt.k12.ca.us
Esta forma tiene que estar en complete para que el padrastro, madrastra, o parientes o otro adulto autorizado y responsable
actué en parte de los padres.
Una forma por cada hijo/a
Verifico que soy el padre o madre natural del menor y tengo custodia legal de este hijo/a. Doy mi autorización para. que este
adulto sea designado para que actué por mi en asuntos escolares tales como, pero no limitados a, firmar verificaciones de
ausencias, aprobar paseos escolares, reconocer notificaciones, y firmar otras autorizaciones.
Mi Nombre (adulto otorgando autorización):
Relación al alumno/a:
Número de Licencia de Conductor:
Mi Domicilio:
Ciudad:
Condado:
Estado:
Condado:
Estado:
Nombre del Adulto Designado:
Domicilio del Adulto Designado:
Ciudad:
Nombre del alumno/a:
Edad del hijo/a:
Fecha de Nacimiento:
Firma de Padre/Madre/Tutor:
Fecha:
Escriba su nombre en molde:
Firma de Padre/Madre/Tutor:
Fecha:
Escriba su nombre en molde:
Firma de Adulto designado como Tutor:
Fecha:
Escriba su nombre en molde:
Anote: Es recomendado que esta forma se notariada antes de ser aceptada.