CASO CLINICO 2 Necrolisis epidérmica tóxica. Se presenta un

CASO CLINICO 2
Necrolisis epidérmica tóxica.
Se presenta un varón, 22 años, natural y procedente de Neiva (Huila). Cuadro clínico de
tres días evolución, con malestar general, diarrea, fiebre, odinofagia, prurito. Como
antecedente de relevancia refiere toxoplasmosis en tratamiento desde hace 21 días con
sulfadoxina + pirimetamina 500/25 mg dos veces al día. Al ingreso el paciente se
encuentra hemodinámicamente estable, con faringe congestiva y adenopatías cervicales
e inguinales dolorosas, hepatomegalia de 3 cm. El resto del examen físico esta dentro de
los límites normales. Se realiza una valoración infectológica modifica el diagnóstico por
mononucleosis. Se indica clindamicina 600 mg por día.
Durante su estancia aparecen lesiones dolorosas en las mucosas y piel que motivan
interconsulta a dermatología. El examen revela un paciente en regular estado general
con placas erosionadas cubiertas por costras hemáticas en las mucosas oral y nasal. En
el resto del cuerpo se obervaban ampollas fláccidas con signo de Nicolsky (+)
Diagnósticos diferenciales, respuestas de los asistentes
Síndrome de piel escaldada
2%
Pénfigo vulgar
7%
Necrolisis epidérmica toxica 73%
Síndrome de Steven Johnson
16%
Otro
2%
La biopsia reveló una ampolla subepidérmica con queratinocitos apoptoicos con escaso
infiltrado linfocitario. Las pruebas bioquímicas mostraron elevación de transaminasas
(AST 72; ALT 65), hiponatremia (Na 131) y aumento de la eritrosedimentación (VSG
22). El resto de los parámetros era normal.
Diagnósticos diferenciales, respuestas de los asistentes
Síndrome de piel escaldada
2%
Pénfigo vulgar
2%
Necrolisis epidérmica toxica 82%
Síndrome de Steven Johnson
14%
Otro
0%
En el hospital se estableció el diagnóstico de necrolisis epidérmica tóxica.
Se realizó un SCORTEN el cual arrojo un resultado de 1. se realizó un tratamiento
interdisciplinario para manejar el dolor, aspectos nutricionales, cuidado oftalmológico y
manejo del medio interno. El paciente se mantuvo aislado en una habitación con
temperatura constante a 37ºC, aplicándose medidas de soporte de la barrera cutánea. Se
trató con gama globulina humana hiperinmune 1g/kg/día por tres días. A los 20 días se
notaba mejoría de las lesiones cutáneo mucosas, desaparición de las ampollas. El
paciente recibía alimentación por vía oral.
La NET es una reacción aguda a medicamentos descripta en 1956 por Alan Lyell
consistente en lesiones mucocutáneas. Su incidencia anual es de 0,4 a 0,1
personas/millón, con una relación hombre/mujer de 1,5 a 1; el riesgo es mayor en
inmunocomprometidos. Tiene una tasa de mortalidad del 30%. El cuadro clínico inicial
es difuso con sintomatología de malestar general, respiratoria, gastrointestinal u ocular o
lesiones en piel y mucosas. En general se presenta entre 7 y 21 días después de haber
iniciado la toma del fármaco desencadenante, y el prurito antecede a las lesiones. Afecta
a más del 30% de la superficie corporal. El signo distintivo es el Nicolsky. En su
fisiopatogenia se involucran una predisposición genética sobre la cual intervendrían
factores desencadenantes y una desregulación de la inmunidad celular.
Fármacos desencadenantes
Sulfonamidas
Anticonvulsivantes
AINEs
Alopurinol
Aminopenicilinas
Quinolonas
Antirretrovirales
En lo que concierne a la inmunidad celular estarían involucrados los linfocitos T CD8+
citotóxicos productores de perforinas y granzima B que activan caspasas induciendo
apoptosis. También el sistema Fas/FasL expresado por queratinocitos y linfocitos
circundantes que también activan caspasas. Mas recientemente se describió la
interacción del sistema CD40 expresado en linfocitos y queratinocitos, células
epidérmicas y el ligando CD40L presente en linfocitos CD4 y plaquetas activadas que
incrementan la respuesta inflamatoria y producción de inmunoglobulinas que favorecen
la apoptosis.
El diagnóstico es eminentemente clínico y la respuesta al tratamiento depende en gran
medida de la rapidez con la cual se inicie el tratamiento. El SCORTEN sirve para
determinar el riesgo de mortalidad.
El tratamiento es multidisciplinario. Primordialmente se suspende el fármaco
sospechoso y restaura la barrea cutánea. Como tratamiento se aplica en la actualidad
IGIV 0,75 a 1 mg/kg/día, su indicación en las primeras 72 horas reduce la mortalidad en
un 84%. También se puede aplicar ciclosporina 3 mg/kg/día o inhibidores del TNF-alfa
Discusión:
Allevato: tuvieron oportunidad de tratar algún Lyell?
Público: hace unos seis meses tuvimos oportunidad de tratar una paciente con
melanoma, intervenida quirúrgicamente por metástasis cerebrales y tratada con
fenitoína. Tenía un SCORTEN 4-5; por tener más de 40 años de edad y compromiso de
más del 90%. Lo que mas nos llamo la atención fue la respuesta tan favorable y rápida a
la gammaglobulina.
Allevato: porqué un 15% pensó en Steven Johnson y no en Lyell?
Panel: de acuerdo con los criterios actuales la diferencia principal con un Síndrome de
Steven Johnson estaría dada por el porcentaje de descamación del área corporal. Más de
un 10% indica una NET; menos de un 10% es un Steven Johnson. Esta última se ve con
mayor frecuencia en jóvenes, podría ser posible que hubiese este caso; pero la biopsia
revela un infiltrado inflamatorio más intenso, lo cual me hace pensar que el diagnóstico
de NET es el correcto
Allevato: con respecto al tratamiento ¿Qué podría decirnos?
Panel: no hay tratamiento. Empelamos IGVI a razón de 1 gramo/kg por cuatro días en
infusión continua por 24 horas.
Allevato ¿hay alguna contraindicación para IVIG?
Panel: En pacientes con pénfigo antes de prescribir IGIV debemos investigar si existe
deficiencia IgA por el riesgo de una reacción anafiláctica. En NET no tenemos tiempo
de realizar este estudio dada la urgencia.
Allevato: efectivamente la actuación debe ser inmediata
Panel: un concepto que creo importante recalcar es que no es necesario manejar estos
pacientes como quemados dado que se trata de situaciones etiológica y fisiopatogéncias
distintas. Nuestra experiencia es amplia y creemos que su internación en estas unidades
incrementa el riesgo de infecciones; sí es necesario el manejo interdisciplinario del
síndrome de insuficiencia cutánea. Otro factor que esta en discusión es la
contraindicación de algunos inhibidores del TNF alfa dado que continúa la acción del
Fas/Fas ligando con continuidad de la apoptosis.
Allevato: la NET es, indudablemente, una emergencia, una real y concreta urgencia
dermatológica cuyo tratamiento debe iniciarse apenas después de tomada una muestra
para biopsia.
Panel: es importante recordar que estas reacciones se presentan entre 7 y 21 días
después de haber hincado la toma del medicamento. Este paciente llevaba ya 21 días de
tratamiento con sulfadoxina que fue el agente causal.