CIM/IECO/3009 R0 ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document. ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura en este documento. Model de document / Modelo de documento Núm. d’expedient / Nº de expediente Sol·licitud d'autorització de campionat de pesca marítima esportiva Solicitud de autorización de campeonato de pesca deportiva Registre d’entrada / Registro de entrada Sol·licitant / Solicitante Nom i llinatges / Raó social: Nombre y apellidos / Razón social: NIF / CIF NIF / CIF amb domicili núm. pis porta con domicilio nº piso puerta població codi postal província población código postal provincia telèfon fax adreça electrònica teléfono fax dirección electrónica Representant / Representante Nom i llinatges / Raó social: Nombre y apellidos / Razón social: NIF / CIF NIF / CIF amb domicili núm. pis porta con domicilio nº piso puerta població codi postal província población código postal provincia telèfon fax adreça electrònica teléfono fax dirección electrónica Informació sobre el campionat / Información sobre el campeonato Modalitat Modalidad Es preveu ultrapassar les quotes de captura màxima? Sí (en cas afirmatiu cal adjuntar les bases del campionat) ¿Se prevé sobrepasar las cuotas de captura máxima? No (en caso afirmativo se deben adjuntar las bases del campeonato) Zona de celebració Horari des de h fins a h Zona de celebración Horario desde las h hasta las h Data de la prova Fecha de la prueba Data de reserva en cas de mal temps Fecha de reserva en caso de mal tiempo Lloc de la pesada Hora de la pesada Lugar de la pesada Hora de la pesada SRA. PRESIDENTA DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document. ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura en este documento. Expòs / Expongo Que complesc els requisits que estableix el Decret 34/2014, d'1 d'agost, per obtenir aquesta autorització presentant la documentació adjunta. Que cumplo los requisitos que establece el Decreto 34/2014, de 1 de agosto, para obtener esta autorización presentando la documentación adjunta. Deman / Solicito L'autorització per dur a terme el campionat. La autorización para llevar a cabo el campeonato. , d de 20 (signatura del/de la sol·licitant) / (firma del /de la solicitante) Documentació adjunta / Documentación adjunta: Fotocòpia del DNI / Fotocopia del DNI Acreditació de la representació de l'entitat sol·licitant / Acreditación de la representación de la entidad solicitante Resguard acreditatiu del pagament de la taxa / Resguardo acreditativo del pago de la tasa Bases del concurs (en el cas que es prevegi ultrapassar las quotes màximes de captura) / Bases del concurso (en el caso que se prevea sobrepasar las cuotas máximas de captura) SRA. PRESIDENTA DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es