Inscripción N/ _________ CORTE SUPREMA DE JUSTICIA Secretaría de Gobierno INSCRIPCIÓN PARA LISTAS DE NOMBRAMIENTOS DE OFICIO PARA ACTUAR DURANTE EL AÑO 2017. LISTA DE: TÍTULO/S QUE POSEE 1.2.3.- DISTRITO JUD. Las Distritos son: N°. DISTRITO 1.- Santa Fe 2.- Rosario 3.- Venado Tuerto 4.- Reconquista 5.- Rafaela 6.- Cañada de Gómez 7.- Casilda 8.- Melincué 9.- Rufino 10.- San Cristóbal 11.- San Jorge 12.- San Lorenzo 13.- Vera 14.- V. Constitución 15.- Tostado 16.- Firmat 17 - Villa Ocampo/Las Toscas 18 - San Justo 19 - Esperanza 20 - San Javier APELLIDO NOMBRES DOCUMENTO Tipo DOMICILIO Calle REAL Dpto Número Nro. Cód. Post. Piso Tel.. Localidad DOMICILIO Calle CONSTITUIDO Dpto Nro. Cód. Post. Piso Tel.. Localidad MATRÍCULA Número Fecha _____/_____/_____ Declaro no encontrarme comprendido en las inhabilidades o incompatibilidades establecidas en la Ley 10.160 y Leyes reglamentarias de la profesión. Requisitos * * * * fotocopia certificada del título. Constancia de matriculación. Certificado de Conducta. Una solicitud por sede con firma certificada judicialmente. (Acuerdo 25.10.95, Acta 38, pto 10) ______________________________________________ Firma CERTIFICO: Que la firma que dice: Apellido y nombres: _________________________________________________ Documento: Tipo: ______ Libro Nro. ________ Nro.: _______________ Folio Nro. _______ fue puesta en mi presencia. DOY FE. SANTA FE, _____ de _____________________ de 201___.