FORMULARIO DE SOLICITUD DE ABONO DE LAS

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ABONO DE LAS CANTIDADES A
QUE SE REFIERE LA DISPOSICIÓN ADICIONAL DÉCIMA SEGUNDA
DE LA LEY DE PRESUPUESTOS GENERALES PARA 2015, EN
CONCEPTO DE RECUPERACIÓN DE LA PAGA EXTRAORDINARIA Y
ADICIONAL DEL MES DE DICIEMBRE DE 2012.
D./Dª.:
con Domicilio a efecto de notificaciones:
Correo electrónico:
Teléfono de contacto:
En calidad de heredero/a de D./Dª:
Fallecido/a en fecha:
efecto (indíquese)
con D.N.I.:
mediante el documento que presenta al
SOLICITA:
El abono de las cantidades a que se refiere la disposición adicional décima segunda de la Ley de
Presupuestos Generales para 2015. A tal efecto se indican los datos bancarios para efectuar el abono.
IBAN:
Banco/Caja
Sucursal
D.C.
No Cuenta
E S
En Madrid, a
SERVICIO DE RETRIBUCIONES Y ACCIÓN SOCIAL
de
de 2015.
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