FORMULARIO DE SOLICITUD DE ABONO DE LAS CANTIDADES A QUE SE REFIERE LA DISPOSICIÓN ADICIONAL DÉCIMA SEGUNDA DE LA LEY DE PRESUPUESTOS GENERALES PARA 2015, EN CONCEPTO DE RECUPERACIÓN DE LA PAGA EXTRAORDINARIA Y ADICIONAL DEL MES DE DICIEMBRE DE 2012. D./Dª.: con Domicilio a efecto de notificaciones: Correo electrónico: Teléfono de contacto: En calidad de heredero/a de D./Dª: Fallecido/a en fecha: efecto (indíquese) con D.N.I.: mediante el documento que presenta al SOLICITA: El abono de las cantidades a que se refiere la disposición adicional décima segunda de la Ley de Presupuestos Generales para 2015. A tal efecto se indican los datos bancarios para efectuar el abono. IBAN: Banco/Caja Sucursal D.C. No Cuenta E S En Madrid, a SERVICIO DE RETRIBUCIONES Y ACCIÓN SOCIAL de de 2015.