Aspectos éticos de los limites de la viabilidad

Aspectos éticos de los
limites de la viabilidad
15 de setiembre 2011
Congreso del Centenario de la
Sociedad Argentina de Pediatría
Dr. Mario Sebastiani
Médico Obstetra
La viabilidad fetal 1896
•Si no tiene vicio de conformación orgánica
•Vitalidad no ha estado comprometida en el parto,
no es necesario que nazca a término.
•Durante el 8vo y 9no mes del embarazo muchos
fetos pueden nacer, vivir y desarrollarse
•Límite mínimo x Ley es 180 días (6 meses) después
del último contacto sexual
•Viabilidad médica: (7 meses), el recién nacido es, en
realidad, viable.
Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y
Lepage, Año 1896
La viabilidad fetal 1896
• Ribemont-Dessaignes: ha prestado sus cuidados
a un niño que al nacer solo pesaba 945 grs.; hoy
tiene seis años y goza de buena salud
• Villemin: niño de dos años, que al nacer no
contaba seis meses de vida intrauterina y no
pesaba más que 950 gramos. Estos hechos son
excepcionales.
• Es preciso no ilusionarse (incubadoras) , y, aún
desconfiando, no provocar muy pronto el parto.
Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y
Lepage, Año 1896
1920
• La viabilidad no la alcanza el feto hasta
las 26 o 28 semanas
• Antes de esta fecha, aún vivo, su muerte
es indefectible en un plazo corto
• La longitud de un feto, para ser
considerado viable, no puede ser inferior a
34 cm. y su peso no menor a 1200 grs.
Tratado de Obstetricia - Dr. Recasens Girol, Año 1920.
Un poco más de historia.....
• Antes del siglo XIX un prematuro sobrevivía
sólo si se empecinaba en vivir
• Primeras tecnologías en manos de las
parteras y de los obstetras franceses
• 1857 Jean Paul Denucé publica su primera
incubadora
• Tarnier 1878 otra incubadora para < 2000 grs
Un poco más de historia.....
• 1896 Berlín: Exposición de niños en
incubadoras
• 1907 Pierre Budín “cuidar la temperatura
de los recién nacidos de pretérmino”
• 1963 Patrick Bouvier Kennedy falleció
luego de nacer a las 32 semanas
• 1977 Hospital Italiano menos de 1000
grs….
www. neonatology.org
La prematurez o..... la historia de un fracaso
obstétrico
Hace 36 años que hago obstetricia.....
Dos luchas casi fallidas:
• Disminuir la prematurez
• Disminuir la desnutrición fetal
Prematurez
USA: 12 %
Europa central: 5 – 6 %
Origen de los conflictos
Desarrollo científicos y médicos:
• Sobrevida y secuelas
• Dilemas éticos, sociales, económicas y
legales
• Decisiones complejas médicas como
emocionales
• Consecuencias a largo plazo
Origen de los conflictos
•Naturaleza y valor de la vida humana en las
distintas etapas del desarrollo
•Aplicación del sostén vital y el retiro del
mismo
•Armonizar los intereses del niño afectado
•Obligaciones de sus padres y del equipo de
salud
•Aceptación de las distintas opiniones
•Todos tenemos distintos valores, creencias,
moralidad
•Políticas públicas
Principios éticos
•Fáciles de argumentar pero difíciles
de aplicar
•¿El neonatólogo sabe si es
beneficiente y no maleficiente?
•Discapacidades aceptables o
inaceptables
•Justicia: tratamiento costoso,
pronóstico incierto
Decisiones “éticas”
•¿Qué está bien y qué está mal?
•Qué debiera hacerse en cada caso
•Cual es la decisión correcta
Decisiones “éticas”
•Cómo se llega a una toma de decisión
•Quién o quienes tomas la decisión
•El feto y el recién nacido no hablan por sí
mismos
•Equipo de salud y padres
Condiciones para la toma de decisiones
•Información adecuada y accesible
•Información es insuficiente o contradictoria
•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)
•Información estadística en general y no en
particular
Condiciones para la toma de decisiones
•Información adecuada y accesible
•Información es insuficiente o contradictoria
•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)
•Información estadística en general y no en particular
•“¿Qué le pasará a mi hijo?”
Emociones
•Prolongar la vida
•Suspender el sostén vital
•Respetar las emociones en todos los actores
•Derecho a la vida – ¿Discapacidad?
Emociones
•Experiencia personal y profesional
•Posición social – religión – perspectivas
culturales
•Economía (recursos finitos) (inicio de la vida
en UCIN)
Economía
• USA: año 2000, la atención de los
prematuros en la terapia neonatal tuvo un
costo de 11.900 millones de dólares, sin
incluir honorarios médicos
• Este enorme gasto se debió en una
proporción muy importante al rescate de
prematuros extremos
• Dr. William Silverman, considerado el
padre de la Neonatología moderna, sobre
la “industria” del cuidado neonatal
intensivo
Compassion and opportunism: Pediatrics 2004, q113; 402-403
Situaciones conflictivas
• ¿Se obliga a una inducción al parto?
¿se obliga a una cesárea electiva?
• Las mujeres tienen la obligación ética
de proteger la salud de su futuro hijo
• ¿Debe una mujer someterse a las
intervenciones médicas o quirúrgicas
que podrían beneficiar a su hijo en
contra de su voluntad?
Nacer al límite de la viabilidad
¿Qué significa viabilidad?
• Es una disyuntiva y no un peso
determinado
• Mínima capacidad de sobre vida
• Probabilidad de sobrevivir a uso y
costumbre
• Arbitrariedad en los conceptos
• «Es viable un feto desde que su
probabilidad de vida sin un daño
mayor alcanza determinada
magnitud»
Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Plata
http://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf
¿Qué significa viabilidad?
Aceptar o no incluir la probabilidad
de secuela en el concepto de
viabilidad requiere una toma de
posición de naturaleza bioética
Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Plata
http://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf
Sobrevida y secuelas: el dilema
Sobrevida: aumento 27 a 46% entre el 19911993 al 2001-2003
Secuelas severas: aumento 35 a 39%
1 de cada 3 sobrevivientes tendrá una
secuela grave
Rattihalli et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F329–F334.
doi:10.1136/adc.2010.192559
Sobrevida y secuelas: el dilema /
Interpretación de los datos
1.- la ética con respecto a las decisiones clínicas
varían en los distintos hospitales y regiones.
Ej: Cesárea variaciones de 0 a 78%
2.- La regionalización del cuidado perinatal
Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5
Sobrevida y secuelas: el dilema /
Interpretación de los datos
3.- Ha mejorado la sobrevida de los recién
nacidos de alto riesgo.
RN 24 semanas < p25 sin corticoides 88%
de mortalidad
RN 24 semanas p75 con corticoides 34%
de mortalidad
Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5
Actitud del equipo médico
•Las expectativas del equipo en cuanto
a la sobrevida del feto influencia la
posibilidad de sobrevida
•La posibilidad de sobrevida en general
subestimada por el equipo medico
•Un feto considerado viable por el
equipo medico tiene 18 veces mas
chances de sobrevida1
1-Am J Public Health. 1995 Mar;85(3):362-6
Actitud del equipo médico
• La consideración de viabilidad por el
obstetra se asocia significativamente
con1
Sobrevida global (OR=3.5, 95%
CI:2.1-5.9)
Sobrevida sin morbilidad (OR=2.7,
95% CI:1.2-5.9)
1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6
Actitud del equipo médico
Voluntad de hacer cesárea aumenta la
sobrevida tanto libre de morbilidad
como con morbilidad1
Voluntad de hacer cesárea se asocia a
mayor sobrevida global (OR=3.7, 95%
CI:2.3-6.0
1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6
Análisis del manejo - Ethos
•¿Se deben iniciar medidas de
resucitación y cuidados intensivos, que
incluyan la intubación, la compresión
torácica, epinefrina y ventilación
mecánica en la sala de parto?
•¿Estas medidas son éticamente
permisibles, opcionales u obligatorias?
•¿Cuál es la participación que se le ha
dado a los padres?
Análisis del manejo
¿Cuáles son los soportes para decidir
este tipo de medidas?
¿Es equivalente la administración de un
soporte vital a la suspensión del
mismo?
Nacer al límite de la viabilidad
•¿Cuales son las condiciones
requeridas para la definición de recién
vivo?
•Con asistencia o sin asistencia
Manejo inicial
•No dar asistencia: profética sobrevida
cercana a cero
•¿Es sobrevivir sin ayuda?
•¿Es sobrevivir con ayuda?
Manejo con ayuda
•26% de sobrevida para los RN 23
semanas
•37% de sobrevida con ARM1
•40% de sobrevida con ARM2
(1) Tyson JE et al.: Intensive care for extreme prematurity moving
beyond gestational age. N.Engl:J.Med 2008 358:1672
(2) Stoll BJ et al: NICHD Neonatal Reasearch Network.
Pediatrics 2010; 126:443
Manejo con ayuda
•¿y a las 22 semanas?
•Japón: 34 % de sobre vida al
alta
Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005.
Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T, Fujimura
M, Matsuo M Pediatrics. 2009;123(2):445.
¿Resucitar o no?
• Holanda: no resucitar en < 25
semanas
• Ante la duda, resucitar hasta
que haya un panorama más claro
Condiciones para aplicar cuidados
intensivos
•Neonatólogo experimentado:
Condiciones y edad gestacional
•25 semanas: alta sobrevida – baja
morbilidad
•24semanas: padres
•23 semanas: padres – equipo de
salud – dolor – futilidad
•22 semanas: no ofrecerlo
Manejo y decisiones éticas
•¿Intervención o abstención?
•Decisión en minutos, personal e
institución inadecuada, escasa o nula
participación de los padres
•Directivas perimidas: no reanimación
•Los adultos fueron ganando el
“derecho a morir”, no así los niños muy
prematuros
Modelo de consulta prenatal
•Relación médico paciente confiable
•Es un proceso
•Educa
•Preferencias
•Valores
•Mejora la participación de los padres
Griswold K. Fanaroff J. Peditrics 2010 – 125; e 931
Conclusión
•El principio de beneficencia y de nomaleficencia implica que los médicos
deben hacer el bien y evitar el mal
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242
Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
Conclusión
•La realidad de los resultados
neonatales muestra que, por lo menos
en los primeros días, la neonatología
es incapaz de establecer con
precisión el pronóstico de estos
niños, lo que constituye sin duda un
desafío extremo
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242
Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
Conclusión
Estimular la búsqueda de una
adecuada armonía entre padres y
médicos en las decisiones que deben
tomarse ante momentos ciertamente
muy difíciles
Como en toda situación conflictiva, la
bioética puede ser un puente
adecuado entre las partes
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242
Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
Presente ..... Futuro
•Recién nacido (550 gramos)
•Aborto tardío (480 gramos)
Muchas Gracias.
mario.sebastiani@hospitalitaliano.org.ar
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina
Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar