Cuidados postoperatorios del niño tras cirugía cardíaca

CAPÍTULO
22
Cuidados postoperatorios
del niño tras cirugía cardíaca
Portela Torrón, Francisco
Zavanella Botta, Claudio
22.1. Acceso quirúrgico y actividad
Existen dos incisiones tipo en la mayoría de los pacientes cardiópatas: la esternotomía
media y la toracotomía
La esternotomía media es la más frecuente. Es, sin embargo, también la menos dolorosa y con menores complicaciones. Se trata de una fractura lineal limpia del esternón
que aunque bien inmovilizada con suturas o alambres, sigue siendo una fractura en su
comportamiento fisiológico. Esto es, se consolidará con un “callo” de fractura en el primer mes pero pasarán tres hasta su consolidación completa, y seis hasta su remodelado.
La toracotomía no es una fractura sino una apertura entre dos costillas para acceder
al tórax. Sin embargo desgarra con mayor facilidad el tejido muscular, distiende los
nervios y fuerza las articulaciones verterbrocostales y costoesternales, lo que origina
mayor dolor e incapacidad funcional.
Ambas incisiones comprometen fundamentalmente el hemicuerpo superior y en concreto la actividad de ambos brazos. Las recomendaciones en los cuidados irán dirigidas
pues a no forzar excesivamente estas zonas.
Los niños suelen limitar su propia actividad pero hay que marcar unos plazos para
efectuar ejercicio. De manera general podremos aceptar para la esternotomía:
• Primer mes: deambulación sin problema. Dormir preferentemente boca arriba o
lateralizar parcialmente apoyando con una almohada. No suspender al niño por
un brazo ni tirar de él. No cargar peso con brazos ni empujar. No permitir gateo.
Puede acudir al colegio cuando se sienta confortable. No es recomendable la
guardería en bebes.
• Segundo mes: puede empezar a trotar sin efectuar grandes excursiones con los
brazos. Dormir de lado si prefiere. Deportes sin esfuerzo predominante en los
brazos. Puede gatear e ir a la guardería.
• Tercer mes: puede correr, saltar y participar en deportes más suaves: natación a
braza, gimnasia ligera, fútbol “de patio”, etc.
• A partir de las 12 semanas: la consolidación ósea permite actividad normal:
natación a estilo libre,espalda, baloncesto, balonmano, etc. La única restricción
en los deportes de contacto (rugby, boxeo,etc) se da en los pacientes con prescripción de SINTROM.
En la toracotomía se deben contemplar ciertas diferencias ya que no es una fractura,
pero hay músculos potentes seccionados y suturados. Casi siempre son neonatos y su
movilización es relativamente fácil. Aún así no se debe forzar el brazo relacionado
con el tórax incidido durante al menos 1 mes. Sí es recomendable hacer estiramientos
progresivos en el niño mayor ya desde la primera semana, debido a que es una incisión
dolorosa y la tendencia será a no mover ese brazo. Un ejercicio entretenido es motivarlo
a tocar la punta de la oreja por encima de la cabeza. Otro es colocarse pegado a la pared
y trepar con los dedos y el brazo extendido hasta llegar a colocar el brazo vertical. Cada
día llegará más arriba...
En todo caso se debe supervisar y regular el ejercicio para una recuperación física y
psicológica adecuada.
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Complicaciones a medio-largo plazo
• Escoliosis. Se valorará de manera individual por Traumatología.
• Cicatrización hipertrófica del tejido cartilaginoso esternal. Se puede considerar
cirugía plástica reconstructora tras pasar el período de crecimiento.
• Protusión de material de osteosíntesis (alambres, suturas, etc). Se pueden retirar
tras valoración por cirujano.
• Escápula alada por alteración en la inervación, sección del serrato mayor y
dorsal ancho.
• Deformidades en tejido mamario.
 ¿Qué pasa si se el niño se cae al suelo tras la operación?
No tiene por que pasar nada. Tanto la esternotomía como la toracotomía son incisiones estables y normalmente bien fijadas. Incluso después de maniobras vigorosas de
resucitación el esternón permanece estable. Es más peligroso traccionar de un brazo
o levantar al niño por las manos. Podemos provocar un desgarro muscular ya que el
músculo resuturado es blando y la tensión excesiva lo puede romper.
 El profesor de gimnasia pone problemas para dispensar reposo
Hasta pasados tres meses no se puede realizar gimnasia completa sobre todo si se efectúan ejercicios sobre las articulaciones de los miembros superiores. De todas maneras se
puede hacer trote y ejercicio ligero desde el segundo mes.
22.2. Cuidados de la herida quirúrgica
Cicatrización
Presenta tres fases:
1. Inflamatoria: de 1 a 4 días. Se forma el coágulo, edema.
2. Proliferativa: de 5 a 20 días. Se forma tejido de granulación y colágeno.
3. Maduración: de 21 días a meses o años. Reorganización colágena y migración de
los fibroblastos alejándose de la herida.
Al tratarse de un proceso dinámico, alguna de las fases se puede prolongar en mayor
o menor medida como consecuencia de infección, malnutrición, hematomas, cuerpos
extraños, toma de esteroides, tensión, etc.
Como norma general las heridas producidas en cirugía cardiotorácica son limpias,
es decir, con un riesgo mínimo de infección entre el 1-3%. Muchos de los pacientes
operados se irán de alta en los primeros días mientras otros lo harán tras un período
más prolongado. El tratamiento de la herida será pues diferente ya que dependerá de
la evolución de esta y el tiempo transcurrido. Se describe a continuación un protocolo
sencillo de cuidados.
Cuidado básico de la herida
• 1º a 3er día: se mantendrá tapada con los apósitos estériles colocados en quirófano, normalmente se harán curas cuando estos apósitos estén sucios en la UCIP o en
planta. La cura consistirá en lavado con irrigación de suero salino y secar bien con
gasa estéril, aplicación de antiséptico y tapar nuevamente con apósito estéril.
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• 3er a 7º día: se puede levantar si no exuda y dejar al aire. Se puede lavar con agua
y jabón de tocador y secar cuidadosamente con gasa estéril. En caso de exudación
leve se aplicará antiséptico local y se dejará gasa esteril cubriendo pero sin cerrar
el paso del aire. Esto último también es recomendable para niños pequeños y en
caso de llevar grapas para que no se toquen con las manos.
• 7º a 12º día: normalmente habrán cicatrizado. Dicho proceso es más lento en patología cianótica y tratamiento con corticoides (trasplantes). Se deberán retirar
las grapas en este período. Las suturas reabsorbibles se dejarán salvo que hagan
alguna reacción y en ese caso se puede retirar cortándola con una lanceta.
• A partir de 15 días: considerando una cicatrización no complicada deben hacerse medidas profilácticas de carácter estético: no exponer a radiación UV ni sol
directamente. Evitar al máximo la tensión (sujetador precoz en chicas con pecho
desarrollado).
 ¿ Se pueden hacer curas de la herida en casa?
No hay problema siempre que se mantenga un mínimo de asepsia. De hecho la mayoría
de niños llegarán a casa con la herida casi cicatrizada y sin necesidad de curas. Lo
básico es el agua limpia y jabón de tocador. Depués secar bien con una toalla limpia
o gasa estéril.
Si la herida supura un poco también se puede curar en casa con antisépticos como se
describe en el capítulo. Pero es recomendable la supervisión de su pediatra de cabecera
para ver la evolución.
Complicaciones
• Supuración superficial: si es puntual se lavará con suero fisiológico y posteriormente
se aplicará antiséptico dejando una pequeña mecha. Esta se levantará tres veces al
día. De forma general se puede adaptar la regla de "si está húmeda, sécala y si está
seca, mójala". Los antisépticos tipo clorhexidina y betadine contribuyen a "secar" la
herida pero también destruyen las células nuevas. El ambiente ideal cuando la herida
ya granula bien es humedecerla en suero fisiológico o clorurado hipertónico.
• Retención de cuerpo extraño: a menudo algún material de sutura reacciona exageradamente produciendo edema, seroma o infección secundaria. El tratamiento
consiste en retirar dicho cuerpo extraño y hacer curas según la fórmula anterior.
• Seroma o hematoma retenido: si es de pequeña cuantía se reabsorberá espontáneamente. En caso de mayor acúmulo se deberá drenar soltando algún punto de sutura o
grapa y exprimiendo. Vigilar que no siga supurando o aplicar lo dicho anteriormente.
• Infección profunda o dehiscencia: debe ser valorada por un cirujano y establecer
el tratamiento adecuado. En primer lugar será desbridar ampliamente para pasar
a una fase de cicatrización controlada, probablemente asociado a tratamiento
antibiótico IV.
• Mediastinitis: infección que involucra el esternón y tejidos subesternales (mediastino). Situación grave que puede degenerar en sepsis si no se controla a
tiempo. Requiere abordaje quirúrgico y planificación de antibioterapia de larga
evolución (6 semanas).
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• Queloide: cicatrización exagerada o hipertrófica. Se produce por alargamiento
de la fase madurativa debido a alguna causa: constitucional, tensión, infección
previa, etc. El tratamiento es difícil y lo mejor es prevenirla con adecuadas
medidas. Cuando se ha producido se puede tratar con difusores de silicona,
cremas, corticoides, presoterapia, inyecciones intralesionales, etc pero con
dudosa eficacia.
• Decúbito de alambre: se produce en los casos de escaso panículo adiposo preesternal. Si es excesivamente molesto o se produce exteriorización se debe retirar
el alambre. Este procedimiento se realizará en quirófano bajo sedación.
 ¿Cuándo mandar una herida a valorar al centro de referencia?
En caso de evolución tórpida, presencia de material retenido profundo, fluctuación generalizada, mal olor, inestabilidad esternal, fiebre mantenida sin otro foco y en general,
cuando se sospeche que la herida puede ser causa de la mala evolución del niño.
22.3. Manejo del dolor
Existe diferencia entre el tipo de incisión quirúrgica y el dolor postoperatorio, aunque
con la salvedad del diferente umbral de dolor que tienen distintos pacientes.
La esternotomía es una fractura lineal inmovilizada por lo que no resulta dolorosa
pasado el período inflamatorio. Dolerá más si se produce dehiscencia o infección por lo
que el dolor mantenido puede ser un signo de alarma.
La toracotomía lateral es más dolorosa por aspectos antes citados. No obstante es
fundamental realizar buena analgesia para poder asociar fisioterapia precoz.
De manera general, en el hospital se mantienen protocolos de analgesia IV en UCI,
y VO en planta. Al alta y dependiendo del tiempo transcurrido se puede asociar tratamiento habitual del dolor con fármacos: paracetamol o ibuprofeno como primer escalón,
metamizol o asociaciónes con codeína en segundo escalón, y valorar complicaciones si
el dolor es intenso o prolongado.
22.4. Fiebre
La presencia de fiebre en el postoperatorio debe valorarse individualmente y teniendo en
cuenta el tiempo de evolución. Nos referiremos a la presencia de fiebre sin foco claro que
requiere nuestra atención. Causas posibles de fiebre en este contexto son:
•
•
•
•
•
•
Reabsorción de pirógenos (hematomas retenidos, serosas).
Hemólisis.
Efusiones pleurales y pericárdicas.
Sd postpericardiectomía.
Fenómenos autoinmunes.
Infección.
– Herida superificial.
– Mediastinitis.
– Endocarditis.
Cuidados postoperatorios del niño tras cirugía cardiaca 239
Signos de alarma:
• Fiebre mantenida sin foco aparente.
• Picos vespertinos.
• Tiritonas.
Como norma general deberá tomarse la temperatura cada tarde durante dos semanas. Si
tiene una temperatura mayor o igual a los 38º C en más de una ocasión o tiritona con
escalofríos debe ser visto por algún médico.
Por su especial trascendencia describiremos sucintamente tres procesos:
22.4.1. Sd postpericardiectomía (Sd Dressler)
Fenómeno de probable etiología autoinmune que se produce por algún estímulo desencadenado por la agresión al tejido pericárdico o miocárdico. Dependiendo de series entre
10-25% de pacientes. Clínicamente relevante probablemente en menos. Se caracteriza
por fiebre, dolor pleurítico y efusiones pleuropericárdicas. En su grado mayor puede
llegar a taponamiento cardíaco o derrames pleurales colapsantes que requieren drenaje
por pericardio o toracocentesis. Analíticamente encontraremos marcadores inflamatorios
inespecíficos (leucocitosis, neutrofilia, reactantes de fase aguda). En ECG no suele haber
cambios específicos salvo alteraciones en la repolarización. Lo que define el DX es el
Ecocardio, que además sirve para plantear posibles terapias (punciones evacuadoras) y
controlar evolución. El tratamiento se plantea en escalones: 1º AINES del tipo ibuprofeno
por su tolerancia, o indometacina, En niños pequeños también se ha empleado AAS a dosis
de 30-70 mg/kg. 2º Corticoides si es refractario o recidivante. 3º Toraco o pericardiocentesis si el volumen de líquido retenido compromete la fisiología normal pulmonar o cardíaca.
22.4.2. Mediastinitis
Infección profunda de tejido esternal y mediastínico. Se trata de una situación grave
con mortalidad alta si no se realiza tratamiento adecuado. Aunque es poco frecuente en
pediatría (< 1%) se debe tener en cuenta siempre que se sospeche.
Aunque hay múltiples clasificaciones en estadíos considerando tiempo y presencia de
factores de riesgo, podemos resumirlas en dos formas:
• Precoz: suele ser provocada por gérmenes gram + y reviste menor gravedad. Asociada a factores perioperatorios y con debut en el seno de inestabilidad esternal
y/o infección profunda de la herida.
• Tardía: para algunos autores posterior a la tercera semana. Los gram negativos
cobran mayor protagonismo y el debut puede ser insidioso como fiebre prolongada
o picos vespertinos sin franca inestabilidad esternal. Si no se detecta a tiempo
puede desembocar en sepsis y shock, precisamente porque no es tan “visible”. En
ocasiones solo es objetivable con TAC.
Ambas son situaciones graves que requieren tratamiento específico normalmente encaminado a lograr un desbridamiento amplio del tejido necrótico, lavado abundante y
curas. Se proponen tres tipos de curas en función de la gravedad y evolución del cuadro:
• Cura abierta con lavados diarios en la zona. Requiere mantener al paciente anestesiado por lo que prolonga la estancia. Sin embargo es la terapia más segura
desde el punto de vista de erradicación de la infección.
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• Cura semicerrada: con sistemas de irrigación intraesternal de soluciones rebajadas
de antiséptico. Permiten tener al paciente despierto con drenajes torácicos activos.
• Curas cerradas con vacío: consisten en colocar apósitos esponjosos sobre la zona
exudativa conectados a succión permanente entre 50-100 mmHg. Esto realiza una
limpieza del material necrótico y fluidos al tiempo que estimula el crecimiento de
tejido granular.
En cualquier caso se trata de terapia hospitalaria de larga estancia, puesto que deberá
llevar asociada antibioterapia dirigida al germen por un mínimo de 6 semanas, y necesidad de reconstrucciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura.
22.4.3. Endocarditis
También es una situación de gravedad motivada frecuentemente por el retraso del
diagnóstico. Este es debido fundamentalmente a la inespecificidad de los marcadores
de infección unido a la dificultad para las técnicas de imagen de obtener información
específica. Dada la gravedad potencial del cuadro y su abordaje terapéutico agresivo
debemos tener los criterios de inclusión muy claros (criterios de Durak, Universidad
DUKE) que de forma resumida son:
• Criterios mayores:
– Hemocultivo positivo.
– Evidencia de lesión endocárdica: tradicionalmente por ECO pero hoy se consideran otras técnicas de imagen.
• Criterios menores:
– Predisposición.
– Fiebre > 38ºC.
– Fenómenos vasculares.
– Fenómenos inmunológicos.
– Lesión endocárdica que no se adapte a criterio mayor.
– Evidencia microbiológica que no se adapte a criterio mayor: serología, cultivos
aislados,…
El diagnóstico se realiza con dos criterios mayores, uno mayor y tres menores, o cinco
menores. De cualquier manera, dada la gravedad, se debe mantener la posibilidad de
endocarditis aunque no cumpla estos criterios si tampoco pueden ser rechazados.
Tras cirugía, la endocarditis se producirá con más frecuencia en pacientes que lleven
material protésico. Hablamos de endocarditis protésica y tiene una especial consideración en el manejo y forma de debut. El resto de las endocarditis merecen un capítulo
aparte. Refiriéndonos pues a endocarditis protésica la dividiremos en dos:
Endocarditis protésica precoz
Situada en el primer año postcirugía (antiguamente se consideraban tres meses). Frecuentemente por gérmenes gram positivos y se asume que suelen ser contaminantes
del propio proceso perioperatorio. Se considera una situación grave y se debe plantear
cirugía tan pronto el grado funcional del paciente lo permita.
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Endocarditis protésica tardía
Provocada por los mismos agentes etiológicos que una endocarditis nativa. Su tratamiento es más discutible desde autores que defienden la cirugía en todas hasta el tratamiento
conservador con antibioterapia salvo en caso de endocarditis fúngica o por S. Aureus.

¿La presencia de fiebre significa invariablemente infección?
No siempre. Como hemos visto hay varias causa de fiebre sin infección. De hecho en los
primeros días es relativamente frecuente tener febrícula. En caso de fiebre mantenida
alta, lo primero es descartar otro foco concomitante. En caso de no encontrar foco y la
herida está bien se pueden iniciar estrategias diagnósticas dirigidas a las patologías
antes mencionadas. Se comenzará por analítica y RX tórax. En caso de resultar negativas
o inespecíficas se plantearán cultivos dirigidos: hemocultivos, orina, heces antes de
comenzar con antibióticos (MUY IMPORTANTE). Por último se planteará contacto con
centro de referencia con ecocardio, TAC y laboratorio avanzado microbiológico.
22.5. Otras complicaciones
22.5.1. Efusiones torácicas
Derrame pleural
En el postoperatorio de una cardiopatía congénita puede tener especial importancia
dado que la fisiología de determinadas cardiopatías depende en gran medida de las
resistencias del lecho pulmonar. Asimismo la propia cardiopatía o su paliación quirúrgica
pueden ser las causantes de la efusión.
Cuando el líquido es un trasudado suele deberse a situación de insuficiencia cardíaca
y retención hidrosalina. La terapia inicial será diurética y vigilancia evolutiva. Puede ser
recomendable terapia antialdosterónica. Si la evolución es tórpida o aumenta se debe
valorar en centro de referencia.
Hemotórax y quilotórax
Cuando se trata de un exudado debemos descartar estas patologías. El hemotórax se puede
producir por niveles de anticoagulación mal controlados en postoperatorio precoz. Normalmente se drena bien por drenaje incluso fino si es de instauración subaguda por el grado
de fibrinolisis intrapleural. Cuando el sangrado es agudo y se objetiva fibrina y coágulos
puede ser más problemático de drenar, requiriendo incluso una reexploración quirúrgica.
El quilotórax es un problema serio asociado a técnicas quirúrgicas cercanas a la
desembocadura de los conductos torácicos linfáticos (Coartación Ao, fístulas BT,…) o a
paliaciones en cardiopatía univentricular (cirugía de Glenn y Fontan). El diagnóstico se
confirma al obtener un nivel de triglicéridos en líquido pleural superior a 110 mg/dl. El
tratamiento se plantea en etapas de la siguiente manera:
• Drenaje adecuado a vacío suave.
• Dieta con bajo contenido lipídico y 90% de Tg de cadena media (Monogen).
• Dieta absoluta enteral y nutrición parenteral.
• Octreótido.
• Pleurodesis química.
• Ligadura quirúrgica de conducto torácico y/o pleurodesis con talco.
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
¿Drenamos una efusión en centro periférico?
¿Por qué no? En principio el drenaje de una gran efusión pleural puede ser altamente
beneficioso para un postoperado, por lo que no hay que esperar a mandarlo a otro centro
si se poseen las habilidades necesarias. Lo que si es importante es averiguar la etiología
de la efusión para determinar si es un proceso tratable y de que manera. Es distinto un
derrame pleural por desajuste hídrico que un quilotórax.
Los derrames pericárdicos no se deben drenar a no ser que produzcan taponamiento,
y en ese caso si es recomendable la derivación a un centro de referencia con Cirugía
cardíaca infantil.
22.5.2. Paresia diafragmática
Complicación relativamente frecuente en reoperaciones sobre todo cuantas más esternotomías previas tenga y cuando hay que disecar el arco aórtico en profundidad.
Su diagnóstico puede confundirnos con derrames pleurales o atelectasias. El diferencial lo puede aportar una ecogafría, objetivando el movimiento anómalo del diafragma.
En general es bien tolerado en pacientes de mayor tamaño, pero peor cuanto más pequeños o si se trata de cardiopatía univentricular.
El tratamiento es conservador si no produce sintomatología. En caso contrario se
planteará una plicatura del diafragma.