consentimiento de uso de imagen/ voz/ entrevista

 CONSENTIMIENTO DE USO DE IMAGEN/ VOZ/ ENTREVISTA
Fecha: ____________________________
Yo, __________________________________, doy permiso para que la Fundacion Nacional de Salud Oral
para los Niños (America’s ToothFairy: National Children’s Oral Health Foundation®) pueda usar la
imagen, voz, y/o palabras mias / de mis hijos/as para su uso en material de información como reportes,
folletos, videos, entrevistas, y/ó etc. Yo renuncio a todos los derechos ó reclamos de compensación y le
permito a la National Children’s Oral Health Foundation estar libre de cargos por cualquier causa ó uso de lo
previamente mencionado.
Nombre de los Niños
Edad
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Nombre del Padre/ Madre ó Guardián /Tutor
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Nombre del Padre/ Madre ó Guardian/Tutor
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America’s ToothFairy: National Children’s Oral Health Foundation
4108 Park Road, Suite 300, Charlotte, NC 28209
(800) 559-9838
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