GRANT INFORMATION REQUEST The Foundation for Blind

GRANT INFORMATION REQUEST The Foundation for Blind Children relies on the generosity of the community to fund a portion of the programs we offer. Our services are supported by state funding, donations and grants. Grantors are seeking information from us regarding the people we serve including race, ethnicity, age, city of residence, family size and family income. Most of this data is collected on patient registration forms. We are asking you to voluntarily provide the information below to assist us in our pursuit of funding from grantors. Please know that this information will only be used for general grant reporting purposes and nothing else. Annual Household income: Number in Household (Adults & Children): _____________________________________________________________ Annual Income of Household: _______________________________________________________________________ Name of Person Receiving Services from FBC: ____________________________________________________________ SOLICITUD DE INFORMACION Foundation for Blind Children se basa en la generosidad de la comunidad para financiar una parte de los programas que nosotros ofrecemos. Nuestros servicios están respaldados por los fondos estatales, donaciones y subvenciones. Otorgantes están buscando información de nuestra parte con respecto a las personas que servimos como raza, origen étnico, edad, ciudad en que reside, tamaño de familia e ingreso familiar. La mayor parte de estos datos se recogen a través de las formas de registro del paciente. Le estamos pidiendo que voluntariamente nos proporcione la siguiente información para ayudarnos en nuestra búsqueda de financiación para nuestros programas. Por favor sepa que esta información solo será utilizada para propósitos generales de información de subvenciones y nada más. Ingresos Anuales del Hogar: Numero en el Hogar (Adultos y Niños): _____________________________________________________________ Ingresos Anuales del Hogar: _______________________________________________________________________ Nombre de la Persona que Recibe Servicios de FBC: ____________________________________________________________