Diapositiva 1 - Equimagenes.com

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS DEL MENUDILLO DEL
EQUINO.
ALTERACIONES ECOGRÁFICAS Y RADIOGRÁFICAS DE DIVERSOS GRADOS QUE
DEMUESTRAN LESIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPO (TARSO)
FALÁNGICA.
Antonio Alfaro A., DVM, MSc., CVA
Centro Veterinario para el Diagnóstico por Imágenes y Terapia Complementaria.
500E y 25S del Edificio de Cruz Roja. Calle 6 y Avenida 2. Santa Ana 1650. San José, Costa Rica.
www.equimagenes.com
XI CONGRESO PANAMEÑO DE MEDICINA VETERINARIA
DECAMERON. 18 A 20 DE AGOSTO DEL 2010.
SUSTITUYE LA RESONANCIA MAGNÉTICA, LA RADIOGRAFÍA DIGITAL, Y LA
TOMOGRAFÍA A LA TECNOLOGÍA DIAGNÓSTICA CON LA QUE CONTAMOS EN LA
ACTUALIDAD EN CENTROAMÉRICA?
El avance tecnológico es inminente y nos alegramos cuando llega. Lo importante es
tener claro que cuando tratamos de obtener imágenes específicas y de correcta
interpretación diagnóstica, debemos tener en consideración que además del
conocimiento médico y anatomoclínico del área a examinar, es necesario un
conocimiento profundo de las propiedades magnéticas, acústicas, de temperatura, y
radiográficas de los diferentes tejidos.
PUEDE SUSTITUIR UNA SOLA DE ESTAS TECNOLOGÍAS A LAS DEMÁS?
Por supuesto que no. Cuando empleamos la Radiografía, que es el método de
diagnóstico más utilizado en nuestro medio, llámese Radiografía Simple o más
recientemente la Radiografía Digital, estamos en la obligación de informar a nuestros
clientes que la radiografía solo es buena para la evaluación de los huesos y
articulaciones y contornos pero que no podemos ver los ligamentos, tendones,
músculos, bursa y vainas sinoviales, cartílago ni siquiera los daños sutiles articulares ni
óseos, cosa que sí se puede hacer con la Ecografía o Ultrasonido.
Más aún, la técnica Infrarroja de Termografía puede ir más allá y detectar cambios
circulatorios hasta 22 días antes de que una lesión en un tendón por ejemplo, sea
clínicamente evidente. Cosa que la radiografía no puede.
OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN: COMPARAR LOS HALLAZGOS MÁS
NOVEDOSOS DE IMÁGENES SOFISTICADAS NO A NUESTRO ALCANCE
CON AQUELLAS QUE TENEMOS. REVISIÓN ANATÓMICA.
1.
METACARPO III
2.
PRIMERA FALANGE
3.
TENDÓN EXTENSOR DIGITAL LARGO
4.
CÁPSULA ARTICULAR
5.
LIGAMENTOS COLATERALES
Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
5a
1. METACARPO III. 2. PRIMERA FALANGE. 3. CÁPSULA ARTICULAR. 4. Lig. INTERSESAMOIDEANO. 5. Lig.
INTERSESAMOIDEO DISTAL SUPERFICIAL. 5a. Lig. INTERSASAMOIDE DISTAL OBLICUO (FLECHA). 6 TENDÓN
FLEXOR DIGITAL PROFUNDO. 7. TENDÓN FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL.
Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
CORTE TRANSVERSAL A LA ALTURA DEL
MENUDILLO.
1. METACARPO III
2. SESAMOIDES PROXIMALES
3. CÁPSULA ARTICULAR DE LA
ARTICULACIÓN METACARPO
FALANGEAL.
4. LIGAMENTO INTERSESAMOIDEANO,
SCUTUM INTERMEDIUM, LIGAMENTO
PALMAR.
5. LIGAMENTOS COLATERALES DEL
MENUDILLO.
6. TENDÓN FLEXOR DIGITAL PROFUNDO.
7. TENDÓN FLEXOR DIGITAL
SUPERFICIAL.
8. LIGAMENTO ANULAR PALMAR.
Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
1. METACARPO III.
2. PRIMERA FALANGE
3. LIGAMENTO COLATERAL DEL
MENUDILLO.
4. PUNTO DE INSERCIÓN DEL LIGAMENTO
DEL MÚSCULO INTERÓSEO O
SUSPENSORIO.
5. LIGAMENTOS INTERSESAMOIDES
DISTALES.
Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
Anatomía macroscópica
Características del cartílago:
• No hay vasos sanguíneos
(Excepción: ¡hasta los 7 meses!)
• No hay nervios
• Función: amortiguador y transmisor de fuerzas
POSICIÓN LATERO-MEDIAL
1- TERCIO DISTAL DEL HUESO
METACARPO
2- SUPERFÍCIE DORSAL DE LA
CRESTA SAGITAL DEL III
METACARPO
3- SUPERFÍCIE PALMAR DE LA
CRESTA SAGITAL DEL III
METACARPO
4- ARTICULACIÓN
METACARPOFALANGICA
5- SESAMOIDES PROXIMALES
6- ERGOT
7- MARGEN DEL LIGAMENTO
SESAMOIDE
8- ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA
PROXIMAL
POSICIÓN OBLICUA 30° DORSOPROXIMAL PALMARO-DISTAL
(ART. METACARPO FALANGEANA/
METATARSO FALANGEANA):
1- SESAMOIDE PROXIMAL LATERAL
2- DEPRESIÓN DEL SESAMOIDE - SUP.
ABAXIAL
3- BORDE DE LA FALANGE PROXIMAL
4- DEPRESIÓN DEL III METACARPO
5- CRESTA SAGITAL DEL III METACARPO
6- CRESTA OBLICUA DE LA FALANGE
PROXIMAL
7- CANAL NUTRIDOR
8- TUBÉRCULO LATERAL –INSERCIÓN DEL
LIGAMENTO. COLATERAL
vista flexionada lateral
•Miembro flexionado
llevando el dedo hasta el
nivel del carpo contrario.
•Menudillo flexionado.
•Cassette medialmente
• Menudillo
Flexionado y
reposando sobre
bloque de madera.
POSICIÓN LÁTEROMEDIAL FLEXIONADA
1- CRESTA SAGITAL DEL III
METACARPO
2-SUP. DORSOPROXIMAL
DE LA FALANGE
PROXIMAL
3- TERCIO DISTAL DE LOS
METACARPOS
4- SESAMÓIDES
PROXIMALES
5- ERGOT
6- MARGEN DEL TFDP
PERO Y QUÉ ES LO QUE NOS PREOCUPA? LOS RECIENTES HALLAZGOS
PUBLICADOS EN LA REVISTA VETERINARY RADIOLOGY AND ULTRASOUND
SOBRE RESONANCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA
COMPUTARIZADA O DIGITAL, NOS PERMITEN MEJORAR NUESTRA VISIÓN
CON LOS EQUIPOS CON LOS QUE CONTAMOS ACTUALMENTE. NOS LLAMAN
LA ATENCIÓN A LA LECTURA Y LA INTERPRETACIÓN MÁS CUIDADOSA, ESO
SÍ!!! Y CONSECUENTEMENTE DE ESO TRATA ESTA PRESENTACIÓN.
MEMBRANA SINOVIAL HIPERTRÓFICA VISTA POR ARTROSCOPIA.
ALTERACIONES Y SUS GRADOS DE SEVERIDAD EN ENFERMEDAD
DEGENERATIVA ARTICULAR VISTOS EN MRI Y CORROBORADOS EN
NECROPSIA.
ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS EVIDENCIADAS POR PRIMERA VEZ DE LESIONES DE LA
CRESTA INTERCONDILAR MEDIAL DEL METACARPO III.
ESTOS HALLAZGOS NO APARECEN EN LIBROS NI PUBLICACIONES RECIENTES DEBIDO A
QUE DIFÍCILMENTE SE OBSERVAN CON RADIOGRAFÍA SIMPLE PERO QUE ADEMÁS
REQUIEREN DE LA INTERPRETACIÓN CORRECTA DE LOS HALLAZGOS Y SU RELACIÓN
POSITIVA CON LA CLÍNICA.
LOS CASOS CLÍNICOS Y LA VISUALIZACIÓN INICIAL DE LAS LESIONES SON DEL DR
ANTONIO ALFARO, COSTA RICA.
LA CORROBORACIÓN DE LOS HALLAZGOS SE HIZO POR TELEMEDICINA CON EL DR
MANUEL NOVALES, RADIÓLOGO DE LA ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA DE LA
UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA EN ESPAÑA.
LA CALIDAD DE LAS IMÁGENES Y EL EQUIPO DE RADIOGRAFÍA SIMPLE SON DEL
CENTRO VETERINARIO NUESTRO Y LAS DE RD SON DEL DR ALFARO Y BATALLA, COSTA
RICA.
HALLAZGOS DEL METACARPO EN NOVIEMBRRE DEL 2009.
La característica de la cresta
intercondilar del metacarpo III, que se
enmarca acá del menudillo de la pata
derecha es muy rugosa, erosiva, con
claras áreas de desmineralización que
requieren de calidad radiográfica y
posicionamiento correcto. Colimador
paralelo a talones.
2
La línea identifica la zona anatómica en la
ecografía; a la derecha es proximal. El 1
identifica la cresta intermedia del
metacarpo 3, normal en la ecografía
superior y anormal en la inferior,
correspondiente a la radiografía digital de
la diapositiva anterior. El 2 identifica el
proceso extensor de la primera falange .
Note la nitidez del cartílago en la ecografía
superior comparado con la inferior dañado.
1
2
1
2
1
QUÉ TAN DIAGNÓSTICA PUEDE SER UNA RADIOGRAFÍA SIMPLE VERSUS UNA DIGITAL?
Sin lugar a dudas la Radiografía Digital presenta una imagen de un insuperable grado de
nitidez, sin embargo como veremos en los ejemplos a continuación, la radiografía
simple a la izquierda puede ser igualmente nítida y diagnóstica cuando comparada con
una digital a la derecha. Nótese el adecuado posicionamiento y perfecta visión de la
cresta intermedia del metacarpo III (flecha)
Lesión en radiografía simple
confirmada por ecografía.
Radiografía digital abajo a la
izquierda.
En la radiografía digital es posible
observar claramente la lesión no flotante
de la primera falange. No flotante porque
no se mueve como se aprecia a la
derecha en las radiografías simples en
flexión (círculo). Se observa además
convexidad típica de capsulitis sinovitis
sobre la corona (flecha).
A la izquierda abajo, arreglo de ecografía
longitudinal y transversal de lesión tipo OCD
(círculos). Note la nitidez del cartílago por
ecografía (flecha) pero la erosión del hueso
dentro del círculo.
PUEDE OBSERVARSE UN MENUDILLO
IZQUIERDO MÁS GRUESO Y CON UNA
CONVEXIDAD MAYOR SOBRE LA RAMA
LATERAL DEL LIGAMENTO SUSPENSORIO.
SIN EMBARGO, AMBOS MENUDILLOS
ESTÁN “VENCIDOS”, CON UNA
DESVIACIÓN POSTERIOR DEL EJE DE LA
CUARTILLA.
IMAGEN DE RADIOGRAFÍA SIMPLE QUE MUESTRA UNA LESIÓN
OSTIOARTRÓSICA APARENTEMENTE SOBRE LA CRESTA SAGITAL INTERMEDIA,
OSTIOFITO Y EROSIÓN DE HUESO SOBRE LA PRIMERA FALANGE. FLECHAS.
EN ESTE ARREGLO FOTOGRÁFICO PODEMOS VER LA LESIÓN EN LA IMAGEN DEL
ULTRASONIDO, CON PRESENCIA DE LÍQUIDO SINOVIAL QUE DESTACA UNA LEVE LÍNEA
HIPERECOICA SOBRE EL METACARPO III, QUIEN ES EL CARTÍLAGO EROSIONADO.
EN AMBAS TOMAS, LONGITUDINAL A LA IZQUIERDA Y TRANSVERSAL A LA
DERECHA DEL MENUDILLO IZQUIERDO, APARECE LA MISMA LESIÓN QUE DEJA
UNA SOMBRA OPACA LO QUE SIGNIFICA QUE ESTE ES UN SEGMENTO DE
CARTÍLAGO CON FRAGMENTO DE HUESO INCORPORADO. FLECHAS. NÓTESE EN LA
FOTO DE LA IZQUIERDA LA NITIDEZ DE LA IMAGEN QUE RESALTA UNA LÍNEA FINA
HIPERECOICA DEL CARTÍLAGO (LÍNEA SIN FLECHA) QUE, LA ECOGRAFÍA
DEMUESTRA A LA DERECHA ESTAR SOBRE EL CÓNDILO MEDIAL DEL METACARPO
III.
ESTAS TOMAS ECOGRÁFICAS DEMUESTRAN EROSIÓN DE LA ARTICULACIÓN
METACARPOFALÁNGICA POR LO QUE NOS ENFRENTAMOS A ENFERMEDAD
DEGENERATIVA ARTICULAR.
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE ARTICULACIONES. MENUDILLO IZQUIERDO,
RELACIÓN ANATÓMICA A LA IZQUIERDA. VISTA DE ECOGRAFÍA CON PRESENCIA DE
OSTEOFITO Y ACHATAMIENTO DEL BORDE ARTICULAR DE FALANGE I. (FLECHA). Los
osteofitos son característicos de Enfermedad Degenerativa Articular.
Falange 1
Falange 1
Área de erosión en borde proximal de cresta intercondilar del menudillo (1), osteofito
(2),
1
1
2
2
1
Las flechas marcan las áreas de desmineralización y alteración de la superficie
cartilaginosa de la cresta intercondilar del metacarpo 3. Se observa un achatamiento
sobre la superficie condilar medial del mismo hueso (flecha negra)
EXAMEN POR ECOGRAFÍA DE LAS
ARTICULACIONES INTERDIGITALES Y DEL
MENUDILLO O METACARPO-METATARSO
FALÁNGICA.
OBJETIVOS:
APRENDER LA RUTINA DE EXAMEN DE ESAS ESTRUCTURAS.
VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EN
SECCIONES SAGITAL Y TRANSVERSAL.
Aspecto dorsal:
•
•
•
•
•
•
Sección sagital al nivel del proceso extensor de I, II y
III falange
Sección transversal
Sección parasagital al nivel de los cóndilos.
Evaluación dinámica de la articulación del menudillo.
Medición del cartílago articular del menudillo e
interdigital distal
Identificación de ligamentos colaterales y estructuras
tendinosas y ligamentosas palmares y plantares del
menudillo.
Principales lesiones potenciales:
• Efusión sinovial, capsulitis-sinovitis
• Proliferación ósea periarticular y
entesiopatías
• Lesiones cartilaginosas
• Quistes subcondrales
• Fragmentos del proceso extensor.
• Lesiones óseas subcondrales.
• Tendinopatías
• Contractura del ligamento anular o
engrosamiento del tejido subcutáneo
palmar o plantar.
• Tendosinovitis
•LOS LIGAMENTOS SESAMOIDES DISTALES
CUANDO SE AFECTAN DISTIENDEN LA
SINOVIA DEL RECESO POSTERIOR DE ESTA
ARTICULACIÓN POR LO QUE DEBEN
RECIBIR ULTRASONOGRAFÍA.
ÁREA ANORMALMENTE CALIENTE EN TERCIO DISTAL QUE PUEDEN
SER LOS FLEXORES O RAMAS DEL SUS.
TENDINOSINOVITIS BILATERAL.
LESIONES DE INSERCIÓN DISTAL DEL LIG. INTERÓSEO
EN SESAMOIDES
EN SESAMOIDITIS POR LESIONES DE
INSERCIÓN DE LAS RAMAS DEL
LIGAMENTO SUSPENSORIO, ES
COMÚN ENCONTRAR ÁREAS DE
MAYOR DENSIDAD O QUE ESTOS
ANIMALES CON FRECUENCIA
REINCIDAN.
LESIÓN AGUDA
LESIÓN CRÓNICA
Diseño de prescripción
facultativa de la
herradura correctiva para
esta condición. La rama
ancha iría sobre el sitio
donde se encuentra la
lesión ligamentosa y la
angosta en el lado
contrario.
Herradura de protección a rama del interóseo tercero, rama medial
más distendida y de rama ancha medial y angosta lateral, con
mayor grosor del dedo para evitar hundimiento anterior en
superficie suave, lo que protege al suspensorio y flexor digital
superficial.
1
2
3
1.
TFDS
2.
TFDP
3.
SES.
1
2
CONCLUSIÓN:
EL ULTRASONIDO ES IGUAL O MEJOR QUE LA RADIOGRAFÍA EN LA
LOCALIZACIÓN CORRECTA DE SEGMENTOS INTRAARTICULARES SOBRETODO
EN EL MENUDILLO Y EL TARSO, PERO PRINCIPALMENTE EN LA LOCALIZACIÓN
DE LESIONES DE OCD, PARA LO QUE ES PARTICULARMENTE ESPECIAL CUANDO
ÉSTAS SE ENCUENTRAN EN EL MALEOLO MEDIAL Y EN LA CRESTA INTERMEDIA
DISTAL DE LA TIBIA CON UNA SENSIBILIDAD DE HASTA EL 99% CUANDO
COMPARADO CON RADIOGRAFÍA.
TENGO ENTONCES QUE DESHACERME DE MIS EQUIPOS ANTE NUEVA
TECNOLOGÍA?
Claro que no. Lo que debo tener siempre en consideración es una revisión
anatómica exhaustiva, una preparación de la zona correcta, un
posicionamiento e incidencia de la toma adecuada. Comparar ambos
miembros o zona afectada por completo, ver las radiografías primero si se
sospecha de lesiones óseas, escanear el área tranversalmente y
longitudinalmente con el ultrasonido, usar los transductores correctos,
solicitar la ayuda de un experto cuando necesario.