Tipos de endotropias

Artículo científico
Tipos de endotropias
Sonia Carratalá Ferre - O.C. 14.214
Las endotropias o estrabismos convergentes son los trastornos de la motilidad ocular que más frecuentemente nos encontramos en la práctica diaria.
Aunque se pueden clasificar en muchos tipos, la clasificación propuesta es según la edad de aparición.
Para ello, en este artículo se ha decidido describir los tipos más frecuentes, con el fin de poder hacer
una diferenciación correcta y establecer un diagnostico precoz, así como poder derivar al especialista
en el caso de que sea necesario.
Aunque las endotropias son un tema mucho más amplio, creo que con los tipos descritos a continuación
tenemos una base y una ayuda para, en el caso de que se nos presente un paciente, saber tratarlo y
orientarlo de manera correcta.
PALABRAS CLAVE
Estrabismos convergentes, ambliopía, tortícolis compensatoria, nistagmo, desviación vertical disociada
(DVD), ángulo de desviación, intervención quirúrgica, corrección óptica/
prismática, acomodación.
TIPOS DE ENDOTROPIAS
Endotropias del lactante
Dentro de ellas, se distinguen:
➡ Endotropias congénitas. Son difíciles de diagnosticar porque se confunden con la inestabilidad fisiológica del paralelismo de los ejes
visuales. Suelen ser de gran ángulo
y con limitación de la motilidad.
Responden a factores mecánicos
(anomalías musculares, ligamentos,
etc.). A veces suelen combinarse con malformaciones oculares
o generales y hay otras que no
responden a causas anatómicas.
Son inervacionales. No suelen ser
frecuentes.
➡ Endotropia con limitación de la
abducción. Es la forma más frecuente. Siempre aparece antes del
primer año de vida, normalmente
entre el segundo y tercer mes.
El error de refracción es normal
para la edad, aproximadamente
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+1.5 dp, y presenta un ángulo
amplio, alrededor de 50 DP. Alternan la fijación en posición primaria
de mirada, lo cual nos muestra
una baja incidencia de ambliopía,
y suelen utilizar su ojo derecho
para mirar a la izquierda y viceversa (fijación cruzada en mirada
lateral). Es muy frecuente que haya
tortícolis compensatoria y aparece incomitancia horizontal por la
limitación de la abducción. Por lo
tanto, el ángulo de desviación se
incrementa en las lateroversiones.
Puede confundirse con una parálisis del VI par debido a la limitación
de la abducción, pero si se rota la
cabeza en dirección opuesta a ese
ojo se observa que éste pasa de la
línea media.
Suele aparecer nistagmo en resorte, en los cuales hay una alta incidencia de desviación vertical disociada (DVD).
La hiperfunción de los oblicuos
también se asocia a este estrabismo. Se suelen iniciar con frecuencia
alrededor de los dos años de edad.
Se dividen en musculares e inervacionales. La alteración muscular
del oblicuo inferior sigue la ley de
Hering. En cambio, si la alteración
es inervacional nos encontramos
que al descender el ojo elevado
para fijar, el otro no desciende sino
que se mete hacia dentro, no sigue
la ley de Hering. Esto es de gran
importancia a la hora de planear
una cirugía.
En cuanto al tratamiento, el más
recomendado es la técnica quirúrgica, la cual consiste en la recesión
de los dos rectos medios, la cual
podrá ser simétrica o no, dependiendo de la existencia de tortícolis
discordante. Si existe hiperfunción
de los oblicuos inferiores o DVD se
deberá tratar antes de la cirugía.
Otro tipo de tratamiento puede ser
la administración de toxina botulínica. Hay estudios (Chipont) que
confirman que se logra reducir la
endotropia tras una o varias dosis
de toxina.
➡ Endotropia comitante del lactante. Esta endotropia suele aparecer
antes de los seis meses de edad,
con ángulo de desviación variable.
No suele sobrepasar las 45 DP. Al
principio son intermitentes, pero
con el tiempo se hacen permanentes. Suelen desarrollar fuertes
ambliopías, ya que son monoculares y no hay limitaciones en las
ducciones. Esto es lo que la hace
diferenciarse de la anterior.
➡ Endotropias en lactantes hipermétropes. Suelen darse en hipermetropías mayores de 4 D. Con
la corrección óptica suele disminuir el ángulo de desviación pero
no desa­parece totalmente. Suele
Gaceta Optica
haber ambliopía, que puede ser
bilateral si no se corrige el defecto
refractivo.
Endotropias tardías del niño
Aparecen cuando la visión binocular
ya está instaurada. Suele ser entre los
3-5 años. Su frecuencia es del 10%
en el estudio de Lang y un tratamiento
rápido y adecuado nos conduce a
la curación motora y sensorial total.
Su inicio suele ser súbito por lo que
recuerda a una parálisis del VI par,
pero en este caso la abduccion es
normal en ambos lados. El ángulo de
desviación suele ser estable y está
sobre los 15º. No suele existir defecto
refractivo y, si lo hay, es pequeño. La
corrección del mismo no hace que el
ángulo varíe.
En cuanto a los signos sensoriales, la
AV suele ser igual en ambos ojos y en
el examen del fondo ocular la fijación
es foveolar.
La evolución de este tipo de endotropia depende de la edad de aparición,
ya que cuanto más tarde aparezca,
más afianzada estará la visión binocular y será más segura la recuperación.
También depende del tiempo transcurrido entre la aparición del estrabismo
y la instauración del tratamiento del
mismo.
El tratamiento exige intervención quirúrgica, sin demorarla en exceso, pero
antes prescribiendo corrección óptica
y/o prismática en los casos en los que
sea necesario.
Endotropias infantiles
Es el tipo más frecuente que nos
podemos encontrar en nuestra práctica diaria. Su aparición se da desde
1 a 7 años y nos podemos encontrar
con varios tipos:
El ángulo de desviación no suele ser
muy grande. Está alrededor de 30 DP,
las ducciones son normales y suele
ser monocular, por lo que se acompaña de ambliopía. No suele aparecer
nistagmo ni DVD y el síndrome alfabético más frecuente es la V.
es aconsejable realizar ejercicios
ortópticos que mejoren la visión
binocular y la amplitud de fusión.
Para su tratamiento en menores de
tres años se recomienda la administración de toxina botulínica, y para niños
mayores de tres años es preferible la
cirugía. Antes de cualquier tratamiento han de corregirse las alteraciones
verticales si las hubiera.
Pero es muy importante la identificación de este estrabismo, ya que
si pasa inadvertido se desarrolla
ambliopía unilateral y en la visión
binocular aparecen anomalías sensoriales e incluso motoras.
➡ Acomodativos puros. Dentro de
estos podemos diferenciar dos
tipos:
- Estrabismos acomodativos puros
de los hipermétropes. El inicio de
estos suele darse entre los 12
meses y tres años de edad y se
presenta en niños que no llevan
corregida su hipermetropía. La
necesidad de acomodar continuamente produce una convergencia
constante que, si no es equilibrada
por una amplitud de fusión suficiente, puede desencadenar la endotropia.
Al principio el estrabismo suele
ser intermitente y el ángulo de
desviación es variable dependiendo de la distancia de fijación y
del cansancio del niño. En estos
casos en visión lejana suele existir
ortotropia, ya que la acomodación
está relajada.
Con la corrección óptica total
medida con atropina, la desviación
de­saparece. La corrección debe
llevarse de manera constante y,
si la edad del niño lo permite,
Si la corrección óptica corrige por
completo la desviación, no es necesario recurrir a la cirugía.
- Estrabismos acomodativos con
relación AC/A alta. En estos casos
la hipermetropía que presenta el
niño no tiene un valor importante y
aunque esta esté corregida sigue
existiendo desviación en cerca.
Este estrabismo es característico
por la incomitancia lejos-cerca de
la desviación.
Esta desviación se produce porque
la convergencia desencadenada
a una acomodación determinada
es superior a la que debe ser. El
exceso de convergencia es, pues,
lo que provoca la desviación.
Su inicio se suele producir alrededor de los 2-3 años y las alteraciones sensoriales son bastante
frecuentes si no se instaura un
tratamiento precoz.
Si no existe desviación de lejos,
el porte de bifocales o progresivos nos puede permitir recuperar
la visión binocular de lejos y
cerca. Si existe desviación de
lejos es más complicado, ya que
con facilidad se puede instaurar
ambliopía.
➡ Esencial. Tiene carácter hereditario,
por lo que ante un familiar afectado
de una forma clínica semejante
podremos evaluar su tratamiento y
evolución.
Suele comenzar de forma brusca, con
lo que puede coincidir con estrés o
épocas de cansancio y enfermedad.
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Endotropia acomodativa pura.
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los días "con estrabismo". Esta suele
acompañarse de un buen resultado
motor y sensorial.
Microestrabismos
En cuanto al tratamiento, puede
considerarse la cirugía; si la desviación es sólo en visión de cerca,
los expertos aconsejan la intervención de Faden de Cuppers, ya
que esta no modifica el equilibrio
de lejos. Si existe desviación en
visión lejana, la actuación sería la
debilitación de los rectos internos.
Se puede combinar la técnica de
Faden para el exceso de convergencia provocado en cerca.
strabismos acomodativos
E
parciales
Se observan en niños con hipermetropía, que habitualmente tienen
algún grado de anisometropia y relación AC/A alta. Puede tratarse de un
estrabismo acomodativo puro que ha
llegado a un estadio de descompensación motora y sensorial.
El ángulo suele ser moderado 20-25
DP y presentan mayor desviación en
visión cercana. La desviación de lejos
se corrige con gafas. Su tratamiento
es fundamentalmente óptico y quirúrgico, aunque se debe ser muy prudente a la hora de indicar una cirugía
en estos casos, ya que en pacientes
con pequeños ángulos de desviación
y hipermetropía alta se puede obtener
hipercorrección quirúrgica.
Se trata de endotropias menores de 8
DP, monoculares, pero con anomalías
sensoriales muy peculiares. Desde el
punto de vista estético son inapreciables y se suelen descubrir en un
examen visual por la ambliopía que
provocan.
Esta suele ser moderada, con agudezas en el ojo desviado entre 0.3 y
0.5. Se observa mayor dificultad en
visión cercana donde la dificultad de
separación es severa.
En el microestrabismo la correspondencia retiniana es anormal armónica,
pero como el ángulo es muy pequeño
necesitamos de un estudio minucioso
para poder demostrarlo. Los microestrabismos no suelen descompensarse
y suelen permanecer estables a lo
largo de la vida.
El único tratamiento a considerar es el
de la ambliopía, aunque tiene mucha
tendencia a la recidiva. Por tanto, después de la oclusión, debemos seguir
con las penalizaciones para mantener
la agudeza visual conseguida.
Algo a tener en cuenta es que
las oclusiones pueden aumentar el
ángulo y provocar diplopía, sobre
todo en niños mayores de 6 años.
exotropia. También se asocian alteraciones verticales y nistagmo.
Síndrome de Duane
Trastorno congénito y bilateral en
un 15%. Se asocia a una limitación
de la abducción y en ocasiones
también está limitada la aducción.
Síndrome de Mobius
Debido a la aplasia congénita de
los núcleos del VI, VII, IX, XII pares
craneales. Los rectos horizontales
pueden estar fibróticos y el test de
ducción forzada puede ser anormal.
Parálisis del VI par
Se puede deber a presión intracraneal elevada por problemas durante
el parto y suele recuperarse en dos
o tres meses. Hay que investigar la
posible enfermedad neurológica.
índrome del bloqueo
S
nistágmico
Es una endotropia intencional que
modera un nistagmo horizontal.
Estrabismo fijo
Se debe a la fibrosis de los rectos
medios.
Fuente de las imágenes: Atlas de Oftalmología, de Jack J.
Kanski y Ken K. Nischal.
Estrabismos cíclicos
Son poco frecuentes, pero muy característicos, ya que el niño “ bizquea” a
días alternos. Los más frecuentes son
los ciclos de 24 horas.
Los periodos de desviación manifiesta se presentan con ángulos de
30-40 DP, seguidos de otros periodos de ortotropias. Sin tratamiento, la
situación empeora progresivamente y
en una media de año y medio la desviación se hace permanente.
El tratamiento consiste en una intervención en el ángulo estable medido
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Endrotopia derecha en posición primaria (a) y limitación acentuada de la abducción derecha (b).
ndotropias en niños con daño
E
cerebral
Es probable que se afecte alguna
parte del tracto óptico. El ángulo
suele ser variable y suele ir disminuyendo, hasta convertirse en
Bibliografía
- Steven E. Rubin, MD: Ambliopía, diagnostico y
tratamiento. Clínicas pediátricas de Norteamérica, 1993; 4: 793-803.
- Medina Sánchez, MC, Márquez Báez FJ,
Puertas Bordillo D. Protocolo de exploración en
ambliopía.
- Godde-Jolly D. Oftalmología pediátrica.