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COMPLICACIONES INTRACRANEANAS EN LA CIRUGIA
DEL HEMATOMA SUBDURAL CRONICO.
Dres. Prinzo H, Aboal C, Wilson E.
• RESUMEN:
Se analizan las complicaciones intracraneanas de 60 casos de Hematoma
subdural crónico (HSDC) intervenidos en un periodo de 2 años, mediante
la realización de orificios de trépano y el uso de anestesia general.
Se presta especial interés en la incidencia de cada complicación, su
resolución quirúrgica y evolución, para luego efectuar una comparación
con los datos hallados en la literatura.
El análisis global de la serie permite destacar un 14.8% de complicaciones,
en donde la recidiva del hematoma se encuentra con un valor del 6.6% al
igual que la infección de la cavidad. Un paciente (1.6%) presentó como
complicación un hematoma parenquimatoso y otro un neumoencéfalo a
tensión.
• PALABRAS CLAVES:
•
•
•
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO
COMPLICACIONES
INTRACRANEANAS
INCIDENCIA
1
Las complicaciones más habituales
encontradas en la literatura incluyen
recidiva del hematoma, infección de su
cavidad, hemorragia parenquimatosa,
neumoencéfalo
a
tensión
y
convulsiones.
Ello ha motivado la búsqueda de
factores
pronósticos
pre
y
postoperatorios, en lo clínico y en lo
imagenológico, que permitan predecir
la aparición de complicaciones.4-1712-HP.
La recidiva del hematoma se
observa entre un 2% y un 24% de las
publicaciones, señalándose como un
factor patogénico el ingreso de sangre
fresca en la cavidad del hematoma
durante el cierre de piel( 9-8-5,2117,10)
El
neumoencéfalo
a
tensión
representa entre un 2,5 % y un 16% de
las series, invocándose como un signo
imagenlógico que traduce compresión
cerebral al signo del monte Fuyi, lo que
permite separar los neumoencéfalos
quirúrgicos de los sin tensión.2-6-7-B
El hematoma intracerebral tiene una
incidencia entre el 4 y 5% de los
trabajos, el cual tendría como factor
etiológico la rápida descompresión del
HSDC, causando daño vascular en
áreas
de
contusión
cerebral
preexistentes, no visibles en los
estudios diagnósticos.1-5
Las crisis convulsivas como forma
de presentación se encuentran entre
un 3 y un 5%, produciendo una
agravación del cuadro clínico. En un
2% de los casos se observa como
epilepsia postoperatoria, todo lo cual
sugiere su tratamiento preventivo con
anticomiciales,
en
especial
en
pacientes alcoholistas. 10-11.
INTRODUCCION
Numerosas
revisiones
de
la
literatura de los últimos 150 años
muestran al HSDC como una entidad
aun hoy controversial, dada la
aplicación de diferentes
técnicas
quirúrgicas, así como alternativas en la
resolución de sus complicaciones
intracraneanas.
Es aceptada la existencia de
fenómenos osmóticos que llevan a su
aumento de volumen gradual y
consiguiente expresión clínica, así
como su ultraestructura y diagnóstico
imagenológico. 16-14-816,142)
De la misma manera sus aspectos
epidemiológicos y clínicos lo ubican
como una patología del adulto por
encima de los 50 años la cual esta
vinculada a un traumatismo de cráneo
leve a veces no recordado por el
paciente, ocurrido entre una semana a
varios meses antes de la consulta
Variadas modalidades quirúrgicas
se han aplicado en su tratamiento las
cuales van desde la práctica de
orificios de trépano a amplias
craniectomías con o sin utilización de
drenajes y soluciones de irrigación.(13-4-5-15,21-5,20-5,22)
El pronóstico es habitualmente
bueno con cortos períodos de
internación y seguimiento básicamente
clínico.
A pesar de la rápida recuperación y
elevado índice de curación, el
imprevisto deterioro neurológico puede
ocurrir en el curso de su postoperatorio, imponiendo la realización
de un estudio tomográfico de control.
El presente trabajo tienen como
objetivo obtener información sobre la
incidencia en nuestro medio de
complicaciones intracraneanas en la
2
cirugía del HSDC y su comparación
con la literatura .
•
MATERIAL Y METODO
Se ingresaron en un protocolo de seguimiento 60 pacientes intervenidos por HSDC
en el Servicio de Neurocirugía del Instituto de Neurología del Hospital de Clínicas en
un período de 2 años.
En el Servicio de Emergencia se consignaron los siguientes datos preoperatorios
Datos clínicos
- Edad y sexo
- Antecedentes patológicos
- Noción de traumatismo de cráneo, acompañado o no de pérdida de conocimiento,
días de evolución del mismo.
- Situación clínica neurológica: G.C.S(escala de coma de Glasgow)
Síndrome focal neurológico
Síndrome de H.I.C (hipertensión endocraneana)
Datos tomográficos
- Topografía
- Efecto de masa usando la escala confeccionada por Gordon –Firing (11):
GRADO 0: ausencia de efecto de masa.
GRADO I: compresión de los surcos de la convexidad.
GRADO II: compresión o colapso ventricular del lado del proceso
expansivo
GRADO III: A lo anterior se agrega desplazamiento de línea media
hacia el lado opuesto
GRADO IV: A lo anterior se agrega dilatación del ventrículo lateral
contralateral
- Densidad con respecto al parénquima cerebral.
- Espesor máximo (en milímetros, utilizando la escala adjunta de cada corte
tomográfico)
Todos los pacientes fueron intervenidos de urgencia mediante el uso de anestesia
general y realización de orificios de trépano.
En el postoperatorio inmediato se evaluaron los siguientes parámetros
Datos Clínicos
- G.C.S
- Síndrome focal neurológico
- Síndrome de H.I.C.
Datos Tomográficos: Se realizaron tomografía de cráneo de acuerdo a la evolución
clínica de los pacientes, en especial en aquellos casos donde no se comprobó una
mejoría inicial, o tuvieron agravación clínica luego de haber mejorado.
3
-
Días de la cirugía
Tipo de complicación
Efecto de masa persistente (de acuerdo a la escala utilizada en el preoperatorio)
RESULTADOS PREOPERATORIOS:
El presente estudio comprendió 52 hombres y 8 mujeres cuya edad oscilaba entre 20
y 88 años, agrupándose un 90 % por encima de los 50 años.
La noción de traumatismo de cráneo se encontró en un 62% (37 pacientes) de los
cuales la pérdida de conocimiento estuvo presente en el 23 % de los casos. En
promedio el TEC se produjo entre los 12 días y 4 meses antes del ingreso al Servicio
de Emergencia, con un promedio de 33 días, destacándose que el 46% de los
traumatismos fue dentro de los 30 días.
En los antecedentes personales encontramos un 53% de alcoholismo, 13 % uso de
ácido acetilsalicílico y un 18% de los pacientes otros (IRC, epilepsia, demencia,
trastornos psiquiátricos e HTA).
Datos clínicos preoperatorios:
En la tabla Nº 1 se detallan los resultados clínicos, destacándose la presencia de
elementos de hipertensión intracraneana dados por cefaleas, nauseas y vómitos.
En aquellos pacientes con síndrome motor deficitario (63 %) los mismos se
presentaban como una hemiparesia que vence gravedad y opone resistencia en un
46% de los casos.
CEFALEAS
HEMIPARESIA
AFASIA
SINDROME FRONTAL
INCONTINENCIA URINARIA
CRISIS CONVULSIVA
NAUSEAS
VOMITOS
58%
63%
20%
24%
5%
5%
5%
10%
N=60
Tabla Nº 1 – Datos clínicos al ingreso.
En un 78% de los casos encontramos un valor en la escala de coma de Glasgow
(GCS) mayor o igual a 12. Por debajo de un GCS de 8 se hallaban un 15%. de los
pacientes..
Datos tomográficos:
El 92% de los pacientes presentaban un hematoma unilateral (48% derechos y
44% izquierdos), siendo un 8% restante de presentación bilateral. (5 casos)
- La densidad del hematoma comparada con la del parénquima encefálico se
muestra en la tabla Nº 2, con predominio de la presentación hipodensa en un 77%
4
de los casos .
Densidad
N° de pacientes
Hipodensos
Hipodensos + nivel hiperdenso (sangre)
Isodensos
Isodenso + nivel hiperdenso
34 pacientes
12 pacientes
11 pacientes
3 pacientes
%
57%
20%
18%
5%
Tabla N° 2: densidad del hematoma
-
El efecto de masa se expresan en la tabla Nº 3, donde destacamos que el 91% de
los casos mostraban desviación de línea media (efecto de masa grados III y IV).
Grado
I
II
III
IV
N° pacientes
0
8
24
28
60
Porcentaje
0
9
43
48
100%
91%
Tabla Nº 3: efecto de masa preoperatorio
RESULTADOS POSTOPERATORIOS:
CLINICOS:
-
Hubo mejoría con recuperación total en un 67% de los casos.
En el postoperatorio alejado 9 pacientes (15%) presentaron complicación
intracraneana, 8 de ellos fueron reintervenidos.
Complicación
Infección de la cavidad
Recidiva
Neumoencéfalo
Recidiva y posterior infección
Hematoma parenquimatoso
Total
N° pacientes
3
3
1
1
1
9
Porcentaje
5%
5%
1.6%
1.6%
1.6%
14.8 %
Tabla 4: complicaciones quirúrgicas postoperatorias
5
TOMOGRÁFICOS:
De los estudios tomográficos de control, 17 correspondieron a los 9 pacientes que
tuvieron una complicados intracraneana.
Pacientes que presentaron complicación intracraneana:
Se tuvieron en cuenta criterios clínicos y tomográficos al momento de decidir
la necesidad de reintervencion.
Recidiva del hematoma: 3 casos
Caso Nº 1: Ante la agravación clínica luego de una mejoría inicial y alta a domicilio
se efectúa control tomográfico a los 45 días de la cirugía evidenciando persistencia de
la cavidad del hematoma con un efecto de masa valorado como grado 2 de la escala.
Es reintervenido evacuándose mediante reapertura de las heridas operatorias
abundante hematoma a presión.
•
DISCUSION:
En el análisis de los datos epidemiológicos y clínicos no se aprecian diferencias con
los hallados en la literatura(1-3-11-12-13-14-15) .
En el grupo de pacientes con recidiva del hematoma se observa que la cavidad del
hematoma no sigue los mismos patrones temporales de reexpansión cerebral que
para el grupo no complicado, culminando con la agravación clínica del paciente.
Luego de resuelta quirúrgicamente la complicación, la reexpansión cerebral retoma
los ritmos normales hasta la desaparición del hematoma.
Agradecimientos: En especial queremos destacar la colaboración de todo el
personal asignado al archivo del Servicio de Radiologia del Hospital de Clinicas.
6
•
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