Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico. Comparación de dos técnicas: minitrépano y drenaje cerrado continuo versus dos trépanos y drenaj e externo abierto A. Gabarrós; J.J. Acebes; R. Rodríguez; J. Cabiol; L. López Obarrio; A. Mamov; y F. Isamat. Servicio de Neurocirugía. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (CSUB). Barcelona. Resumen Estos resultados permiten concluir que la craneostomía mediante minitrépano y drenaje continuo cerrado Para el tratamiento del hematoma subdural crónico ofrece una mayor tasa de curación, con menor número han sido evocadas múltiples técnicas quirúrgicas, desde de complicaciones, mortalidad y secuelas, permitiendo la antigua craniectomía con membranectomía hasta la también disminuir el tiempo de ingreso hospitalario, por vanguardista evacuación guiada por endoscopia. En el lo que debería convertirse en la técnica de elección para Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m servicio de neurocirugía de la Ciudad Sanitaria y Uniel tratamiento inicial de los hematomas subdurales cróversitaria de Bellvitge (CSUB), la intervención clásica nicos. También hemos podido observar que el uso del para el tratamiento del hematoma subdural crónico fue minitrépano puede extenderse a los hematomas subdudurante mucho tiempo la práctica de dos agujeros de trérales crónicos que se presentan inicialmente como hiperpano irrigación y drenaje externo abierto. Sin embargo, densos o tabicados, en los reacúmulos y en el empiema, en los últimos años existe una clara tendencia al uso de reduciendo de esta forma las indicaciones de craneotomía en este tipo de patologia del espacio subduraI. técnicas menos invasivas, como la craneostomía mediante minitrépano y conexión a un sistema de drenaje continuo cerrado. PALABRAS CLAVE: Hematoma subdural crónico. Tratamiento. Twist-dril. El objetivo de este trabajo es comparar retrospectivamente los resultados obtenidos con la aplicación de ambas técnicas. Para ello revisamos un total de 247 hisResults of surgical treatment in chronic subdural hematorias clínicas pertenecientes a pacientes con hematoma toma. Comparison between two techniques: twist-driII subdural crónico intervenidos entre 1985 y 1996. De estos and continuous cIosed drainage versus two burr holes pacientes 83 fueron intervenidos mediante dos trépanos and open external drainage. y drenaje abierto y 105 mediante minitrépano y drenaje cerrado. Summary En la serie de pacientes con hematoma subdural crónico tratados mediante dos trépanos observamos un 82 Multiple surgical techniques have been applied for the treatment of chronic subdural hematoma, from cra% de excelentes resultados (Glasgow Outcome Scale 5 al año del tratamiento), un 12 % de reacúmulos, un 16.8 niectomy and membranectomy to the most ranging % de pacientes complicados, un 7,2 % de mortalidad recent endoscopic guided evacuation. At our Neurosurpostquirúrgica total, un 8,4 % de secuelas y una estancia gical Department, the practice of two burr holes, irripromedio de 14,1 días. En la serie de pacientes tratados gation and open external drainage was for a long time mediante minitrépano el número de excelentes resultados the surgical treatment of chronic subdural hematoma. se eleva al 95,2 %, con un 6,6 % de pacientes complicaNevertheless, in the last few years there is a tendency dos, un 2,8 % de mortalidad postquirúrgica total, un 1,9 to using less invasive techniques, like the twist-driII cra% de secuelas y una estancia promedio de 8,7 días. La niostomy connected to a continuous cIosed system drainage. tasa de recidivas fue del 14,2 %, sensiblemente superior a pesar del uso del drenaje cerrado en esta serie. Se enconThe aim ofthis study was to compare retrospectively traron diferencias estadísticamente significativas en las the results obtained by using both techniques. Thereproporciones de excelentes resultados (p= 0,01), pacientes fore we reviewed 247 medical fHes of patients surgically complicados (p=0,03), secuelas (p=0,03) y días de estancia treated for chronic subdural hematoma between 1985 hospitalaria en los pacientes no complicados (p<0,0005). amI 1996. In 83 patients we used the two burr holes an open drainage method; in another 105 patients we used Neurocirugía 2000; 11: 377-390 the twist-driII and closed drainage method. 377 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico. Neurocirugía In the group of patients with chronic subdural nueva fonnación, como capilares proliferativos y macrocahematoma treated by two burr holes we observed pílares de pared frágil en la membrana externa del hema82 % of excellent results (Glasgow Outcome Scale 5, one toma99 ,100. También se ha podido constatar que a nivel del year after treatment), 12 % recurrences, 16,8 % comhematoma y en su membrana externa existe un aumento plications, 7,2 % of total postsurgical mortality, 8,4 % de la fibrinolisis local, con bajos niveles de fibrinógeno, sequels and a mean hospital stay of 14,1 days. In the bajos niveles de plasminógel10 y niveles elevados de progroup of patients treated by twist-drill the number of ductos de degradación de la fibrina, que actúan comoantiexcellent results raised up to 95,2 % the rate of comcoagulantes34 . La mayor concentración de estas sustancias plications was 6,6%, total postsurgical mortality 2,8%, se correlaciona con los hematomas de mayor tamaño y densequels 1,9% and the mean hospital stay was 8,7% sidad64 ,98. También se ha encontrado elevado el activador days. The recurrence rate was 14,2 % notably higher tisular del plasminógeno, encargado de facilitar el paso de in spite of the use of closed drainage in this group. We plasminógeno a plasmina, el cual migra desde la membrana found statistically significant differences in the rates of externa, donde se encuentra en elevada concentración, hacia excellent results (p=O,Ol), complicated cases (p=O,03), la cavidad del hematoma 35 . sequels (p=O.03) and the period of hospitalisation in Por tanto, una vez fonnada la neomembrana, la reabsornon-complicated patients (p=O,0005). ción del hematoma se ve obstaculizada en primer lugar por With these results we conclude that the craniotomy el consumo de los factores de la coagulación y aparición by using twist-drill and continous closed drainage offers de anticoagulantes la membrana externa yporen Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016.productos Copia para uso personal, se prohíbe en la transmisión de este documento cualquier m the best curation rate, with less number of complicael interior del hematoma, en segundo lugar por los resantions, mortality and sequels also diminishing the period grados capilares frecuentes procedentes de la membrana of hospitalisation. Therefore, we beheve that this proceexterna del hematoma, los cuales se rompen por su fragilidure represents the first choice for the initial treatment dad y por el aumento de tensión en la pared del hematoma of chronic subdural hematomas. We have also observed durante el crecimiento del mismo, y en tercer lugar, por that twist drill can be used in chronic subdural hematoun aumento de la penneabilidad en las uniones gap de las mas initially presenting as hyperdense or with multilocelular endoteliales de los macrocapilares, reforzado por un culated collections, in recurrencies and empyemas hus espacio intersticial edematoso, que pennite el paso directo reducing the indications for craniotomy. de substancias y células sanguíneas a la cavidad del hematoma99 ,36. KEY WüRDS: Chronic subdural hematoma. Treatment. Se ha podido constatar que la simple evacuación de una Twist dril. parte del hematoma disminuye hasta cero la presión intracraneal, disminuyendo al mismo tiempo la tensión en la Introducción membrana externa del hematoma y, por tanto, el componente de sangrado por rotura de capilares a tensión 84 . Si a El hematoma subdural crónico puede describirse como esto le añadimos la evacuación del líquido de la cavidad una colección hemática situada entre la duramadre cerebral rico en substancias anticoagulantes, posiblemente con esta y la aracnoides, englobada por una membrana de nueva maniobra conseguiremos la reabsorción definitiva del hemafonnación. Pequeños traumatismos que a menudo pasan toma y la curación del paciente. desapercibidos, movimientos cefálicos rápidos no traumáExiste en la literatura neuroquirúrgica una amplia varieticos, maniobras de Valsalva u otras causas, pueden origidad de propuestas para el tratamiento del hematoma subdunar sangrados subdurales5,12,39,42,65,67. La degradación de los ral crónico. Muchos de los pacientes tratados inicialmente restos hemáticos parece activar la degranulación plaquetade fonna conservadora mediante reposo, corticoides y/o ria y desencadenar una respuesta inflamatoria secundaria manitol, a menudo requieren tratamiento quirúrgico o bien en las meninges adyacentes, donde se inicia la fonnación largas estancias hospitalarias para su curación, por lo que de una neomembrana por proliferación de las células duraparece existir un acuerdo general a favor del tratamiento les más mediales 2o ,23,99. La función de esta membrana es quirúrgico de estos hematomas 4,22,26,82. La mayor preocupala de intentar la reabsorción del material extraño subdural, ción actual recae en la aplicación de la técnica quirúrgica puesto que en condiciones fisiológicas, las capas meníngeas óptima. limítrofes con este espacio no tienen capacidad reabsortiva La antigua craneotomía o craniectomía con membrareaP4 nectomía 13 •24 ,71,83 ha dejado de considerarse una técnica de En algunos casos el hematoma desaparecerá al ser reabprimera elección después de la aparición de múltiples trasorbido, creándose en su lugar una extensa cicatriz de bajos que demuestran una elevada tasa de curación sin necesidad de extirpar la membrana del hematoma9,1O,15,17,26, colágen0 52,96,100. En otros casos, la membrana englobará la 30,55,57,83,84. Este hecho explica la popularización de otras téctotalidad del hematoma, con el crecimiento de vasos de 378 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía años de evolución preoperatoriamente. Este trabajo tampoco incluye los pacientes a los que se les evacuó una colección de líquido cefalorraquídeo xantocrómico, considerado como higroma subdural. La técnica del minitrépano se introdujo en nuestro servicio a partir de 1989, solapándose durante dos años con el empleo de las otras técnicas mencionadas. El uso de una u otra técnica dependió únicamente de la elección personal del neurocirujano encargado de la intervención y en ningún momento se indicó en función del tamaño, ubicación o densidad del hematoma observado en la TAC. La técnica de dos trépanos consiste en practicar, bajo anestesia general, un trépano frontal y otro parietal, dispuestos en el cráneo en función de la distribución del hematoma en la TAC, pero permitiendo la unión de las pequeñas incisiones cutáneas en el caso de precisar una craneotomía Pacientes yDocumento durante la intervención o en un métodosdescargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. segundodetiempo. PosteriorCopia para uso personal, se prohíbe la transmisión este documento por cualquier m mente se irriga la cavidad con suero salino abundante hasta dejarla libre de sangre y se deja un drenaje tipo Penrose en Se ha realizado una revisión retrospectiva de 247 hisel trépano posterior antes de cerrar la herida, retirándose a torias clínicas pertenecientes a pacientes con hematoma las 48 horas. En los hematomas muy extensos puede pracsubdural crónico (HSDC) que han requerido tratamiento ticarse un tercer trépano temporal para facilitar la evacuaquirúrgico en algún momento de su evolución en el interción3•7•37 • valo comprendido entre elide enero de 1985 y el 31 de diciembre de 1996, ambos incluidos. La técnica de la pequeña craneostomía, modificada de Tabaddor y Shulman84, consiste en practicar, bajo anestesia El diagnóstico se realizó mediante tomografia axial computerizada (TAC). La RNM se utilizó en un único caso local, una pequeña incisión de 5 mm. en la región correspondiente a la parte más anterior y de máximo grueso del en que la TAC no fue resolutiva: un paciente varón de 70 hematoma, habitualmente ubicada a nivel frontal, unos 3,5 años, cuya TAC craneal mostraba una desaparición de los centímetros sobre la ceja y en línea con el canto externo surcos y cisuras, disminución importante del tamaño ventriocular, realizando a este nivel una craneostomía mediante cular y colapso del tercer ventrículo, sin ninguna imagen de un mina-trépano o twíst drill con broca de 3 mm, dirigida colección extracerebral observable. La resonancia nuclear posterionnente, por donde se introduce una sonda tipo magnética (RNM) sirvió para evidenciar una colección subNelaton de pequeño calibre en la misma dirección y hasta dural bilateral hiperintensa en TI YT2 diagnóstica de hemala parte más posterior (caudal en decúbito) del hematoma. toma subdural subagudo bilateral. Seguidamente se aspira la mayor parte del hematoma a El tratamiento quirúrgico fue indicado en todo paciente velocidad lenta, deteniéndonos unos segundos si el paciente sintomático con hematoma de tamaño superior a 1 centíse queja de cefalea antes de continuar la intervención, y metro de grosor máximo, visualizable en más de 4 cortes finalmente se conecta la sonda a un sistema cerrado sin tomográficos de 1 centímetro y desviación de estructuras vacío durante 36 horas. Los hematomas bilaterales son evamediales superior a 5 milímetros. La cefalea intensa y las cuados simultáneamente. crisis comiciales se incluyen también dentro de la definiEn el postoperatorio, el paciente es nornlOhidratado ción de hematomas sintomáticos. mediante sueroterapia y se coloca la cabeza a menos 15 De los 246 pacientes revisados, 83 pacientes fueron grados. No se utilizaron en ningún momento instalaciones tratados con la técnica de dos trépanos, evacuación y drede sueros intradurales mediante punción lumbar ni intravennaje externo abierto, sumando un total de 87 intervenciotricular. nes puesto que en 5 casos se encontró hematoma bilateral. Se realizó profilaxis anticomicial en 30 pacientes del Otros 105 pacientes fueron tratados mediante pequeña cragrupo 2 trépanos (36,1 %) y en 29 pacientes del grupo minineostomía (3 mm) con drenaje externo cerrado continuo trépano (27,6 %). El fármaco utilizado ha sido la fenitoina (10 bilaterales, total 115 intervenciones), y en el resto de a dosis de impregnación de 15 mglkg intravenosa durante casos se utilizaron otras técnicas como un solo trépano y 1 hora y mantenimiento a 5 mg/kg/dia repartido en 3 tomas evacuación con o sin drenaje externo (38 pacientes), cradurante una semana 76,87. La profilaxis antibiótica no se reaneotomía y evacuación con o sin exéresis de membranas y/o drenaje externo (12 pacientes). Un total de 9 pacientes lizó en los pacientes tratados mediante 2 trépanos y tan fueron excluidos del trabajo por presentar demencia de solo 37 pacientes del grupo minitrépano (35,2 %) recibie- nicas menos agresivas. En el servicio de neurocirugía de la CSUB la intervención clásica para el tratamiento del hematoma subdural crónico fue durante mucho tiempo la práctica de dos agujeros de trépano, irrigación y drenaje externo abiert0 37 • Sin embargo, en los últimos años, existe una mayor tendencia al uso de técnicas de invasividad aun menor, como la craneostomía mediante minitrépano y conexión a un sistema de drenaje cerrad0 84 • No existen en la literatura trabajos directamente comparativos y con un número de casos suficiente para ser concluyentes, entre la aplicación de los dos trépanos y el minitrépano para la evacuación de los hematomas subdurales crónicos. El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados obtenidos con la aplicación de cada una de estas dos técnicas. 379 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía - ron una dosis única peroperatoria de 1,5 gramos de cefuTabla 1 roxima intravenosa. Datos epide'miológicos Se ha realizado un registro de datos epidemiológicos, antecedentes patológicos, antecedentes traumáticos, sintoDrill Trépanos matología, características radiológicas del hematoma (localización, literalidad, densidad, presencia de tabicaciones Edad Media Max Mi Media Max Min o niveles, tamaño, y cuantificación del desplazamiento de 67,5 años 88 17 66,5 años 86 17 estructuras mediales), tipo de anestesia, tipo de profilaxis Sexo Varón Mujer Varón Mujer antibiótica y anticomicial, técnica quirúrgica, tipo de drenaje, tiempo de drenaje y cantidad de hematoma drenado. n n n n % % % Igualmente se ha registrado el tiempo de recuperación, la estancia hospitalaria y las complicaciones, su manifesta26 24,7 79 75,2 59 71 24 28,9 ción clínica, radiológica y tratamiento. El seguimiento clínico postoperatorio realizado fue mínimo de l año en todos Tabla 2 los casos. El seguimiento radiológico se realizó mediante Factores etiológicos TAC craneal, practicándose exploraciones en el postoperatorio inmediato, al mes, a los tres meses y a los seis meses Dril! Trépanos Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com de la intervención, valorándose el tamaño del hematoma el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m n % n % residual, pneumoencéfalo y sangrado postquirúrgico. El término sangrado postquirúrgico se manifiesta con empeoTCEPrevio 82 78 64 77,1 ramiento clínico a las pocas horas de la intervención, es Válvula V-P 1 0,9 1 1,2 característicamente muy hiperdenso en la TAC y requiere Desconocido 22 20,9 18 21,6 un drenaje quirúrgico inmediato, diferenciándose del reacúI mulo o colección de similares características tomodensitoTabla 3 métricas a la inicial, muy a menudo hipodenso o isodenso, y que aparece clínicamente de forma tardía (semanas o meses Principales factores de riesgo más tarde). El estado general y neurológico de los pacientes al finalizar el tratamiento se expresan utilizando la GlasDril! Trépanos gow Outcome Scale38 • Los pacientes asintomáticos, libres n n % % de crisis comiciales en todo momento y sin colección resiHTA 17 16,2 13 dual radiológica, fueron alta de la consulta externa al fina15,6 lizar el período de seguimiento. 11'4 Etilismo 12 7 8,4 Para el análisis estadístico se ha utilizado un test de conAnticoagulantes 7 6,6 1 1,2 formidad para valorar la homogeneidad entre series cuanto Cardiopatía 6 5,7 2 2,4 a factores de riesgo, presentación clínica y radiológica. Para la comparación de proporciones entre los resultados Diabetes 6 5,7 6 7,2 de ambos grupos se ha aplicado un test de homogeneidad y para la comparación de los resultados de variables categóriEPOC 6 5,7 2 2,4 cas se ha utilizado el test de chi-cuadrado. Para la comparaNeoplasia 6 5,7 ción de dos medias se ha utilizado el testJ-StudentFisher. % Antiagregantes 5 4,7 ° 5 6 Resultados Hepatopatía 3 2,8 2 2,4 Los datos epidemiológicos y los factores etiológicos se detallan en las tablas l y 2 respectivamente. Un 68,5 % de pacientes del grupo drill y un 38,5 % de los pacientes del grupo trépanos presentan una serie de enfermedades de base que, ya sea directamente o bien por la necesidad de tomar fármacos anticoagulantes o antiagregantes para su control, pueden facilitar el sangrado del hematoma, dificultar su reabsorción, y aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria (Tabla 3). En la presentación clínica destacan las fonnas polisin- Hemodiálisis [ 0,9 1 1,2 Epilepsia 1 0,9 1 ¡2 380 ° I , 1I tomáticas (68 % en la serie minitrépano y 57 % en la serie dos trépanos). El hallazgo más frecuente es la hemiparesia, sola o asociada a otro déficit como trastorno mental o cefalea. Otras formas de presentación clínica son la cefalea sola, afasia, alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas. La aparición conjunta de 3 o más síntomas es también una forma frecuente de presentación. En la tabla 4 aparecen Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía detallados otros tipos de clínica iniciaL Tabla 4 Radiológicamente se ha realizado una clasificación de Presentación clínica los hematomas según su densidad observable en la TAC en comparación con el parénquima cerebraP7,1,68,78 en 94 Drill Trepanos pacientes del grupo minitrépano y en 77 pacientes del grupo dos trépanos. Así hablamos de hematoma hipodenso, n % n % isodenso, hiperdenso, el cual definimos como densidad 17 16,1 16,5 Hemíparesia sola 8 superior a la substancia blanca cerebral en al menos un 80% 18 17,1 Hemiparesia + t. mental 11 13,2 del hematoma, con línea de nivel que separa dos densidades, tabicados y mixtos (Tabla 5). Hemiparesia + cefalea 14 13,3 10 12 No se han encontrado diferencias con significación estaCefales sola 12 11,4 3 3,6 dística entre las series minitrépano y dos trépanos cuanto 5,7 Afasia 6 2 2,4 a epidemiología, factores de riesgo, presentación clínica y radiológica. 5,7 Alteración sensorio 6 13,2 11 En el grupo minitrépano, un 79 % de pacientes curaron Crísis epilépticas 5 4,7 O O con un solo procedimiento quirúrgico sin presentar reacúTrastorno mental 4 la transmisión 3,8 de este3documento 3,6por cualquier m mulos ni complicaciones. Diezdepacientes (9,5 %) requirie-el 21/11/2016. Documento descargado http://www.revistaneurocirugia.com Copia para uso personal, se prohíbe ron 2 intervenciones para su curación y dos pacientes Hemíparesia + crisis 4 3,8 1,2 1 (1,9 %) requirieron 3 intervenciones. Por lo tanto, el 90.4 2,8 Hemiparesía + afasia 3 1,2 1 % de pacientes curaron sin presentar complicaciones preCefalea + t. vísual 1 0,9 1 1,2 cisando hasta un máximo de 3 intervenciones. Se registraron un 11,4 % de pacientes con reacúmulos no complicados 0,9 Ataxia 1 1,2 1 y un 14,2 si contabilizamos tres pacientes más con reacú3,6 Cefalea + t. mental O O 3 mulo y complicación infecciosa sobreañadida. Un 6,6 % de 2,4 Hemíparesia + esfinter O O 2 pacientes se complicaron ascendiendo el número total de complicaciones a un 10,4 % en este grupo (empiema 4,7%, Afasia + alt. sensorio O O 1,2 1 resangrado 2,8 %, pneumoencéfalo a tensión 0,9 %, estatus 1,2 Afasia + t. mental O 1 O epiléptico 0,9 %, infección herida 0,9 %). Tres pacientes Cefalea + crisis O O 1,2 1 murieron situando la tasa de mortalidad en un 2,8 % (insuficiencia respiratoria, infarto agudo de miocardio, sepsis), 3 o más síntomas 14 13,3 27,7 23 en ningún caso en relación directa con la intervención. La estancia media hospitalaria se reduce a 8,7 días en los Tabla 5 pacientes no complicados y a 28,7 días en los pacientes Características radiológicas complicados. Un 100 % de los pacientes no complicados Dril Trepanos presentaron un GaS 5 después de un año de seguimiento. De los pacientes complicados, un 71 % también llegaron a n n % % la puntuación de 5 en la evaluación mediante GaS al año de Hipodenso 41 43,6 50,6 42 seguimiento. Un 1,9 % de pacientes presentaron algún tipo Isodenso 16 17 21,6 18 de secuela (dos pacientes: Gas 4 por hemiparesia, GaS 4 por crisis comiciaies). Un 95,2 % de pacientes no mostraHiperdenso 3 3,1 3,6 3 ron ningún tipo de secuela, pudiendo realizar con normali6,8 Nive 17 18 14 dad su hábito diario. 7 7,4 7,2 Tabicados 6 En el grupo 2 trépanos, un 65 % de pacientes curan con un solo procedimiento quirúrgico, sin reacúmulos ni comO Mixtos 9 9,5 O plicaciones. Un 75,9 % de pacientes curan precisando un quídeo 1,2 % Ypneumoencéfalo a tensión 1,2 %). La mormáximo de 2 intervenciones, sin presentar complicaciones. talidad total de esta serie asciende a un 7,2 % (dos casos Se registran un 10,8 % de reacúmulos no complicados y un de tromboembolismo puhnonar, sepsis, aumento de la sin12 % si contabilizamos un paciente con recidiva y compli tomatología tras resangrado y reacúmulo post evacuación, cación infecciosa sobreañadida. Un 16,8 de pacientes preestatus epiléptico por pneumoencéfalo a tensión). La estansentan complicaciones, ascendiendo a un 22,9 % el total de las mismas (resangrado 9,8 %, crisis epilépticas 4,9 %, cia media hospitalaria fue de 14,1 días para los pacientes no infección herida 2,4 %, empiema 1,2 %, meningitis complicados y de 29,5 días para los pacientes complicados. El GaS fue de 5 en el 98,4 % de pacientes no complicados 1,2 %, osteomielitis 1,2 %, fistula de líquido cefalorra381 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Tabla 6 Resultados Drill n Trépanos % n % 79 54 65 Curación con un procedimiento 83 Curación con dos procedimientos 10 9,5 9 10,8 Curación con tres procedimientos 2 1,9 - - Neurocirugía de los numerosos estudios clínicos que proporcionan una larga experiencia acumulada hasta el moment0 2,4 ,6,9,10, 11, 15, 18,24, 26, 27, 29, 46, 47, 55, 56, 59, 61, 66, 71. 74, 83, 84, 89, 93, 102, a las puertas del siglo XXI no existe una explicación completa a la fisiopatología y etiopatogenia de este tipo de hematomas, y sigue cuestionándose cual es la mejor técnica quirúrgica para su evacuación. Timing quirúrgico en el hematoma subdural crónico Si bien hemos podido documentar que el tratamiento quirúrgico otrece mayores ventajas sobre el conservador 22 , 11,4 12 9 10,8 Reacúmulos sin complicaciones al igual que en hematomas de otras ubicaciones el momento exacto en que se requiere una actuación quirúrgica no está 14,2 15 1O 12 Reacúmulos totales claramente establecido, más cuando se trata de un tipo de 2,8 1,2 3 1 Reacúmulos + complicación hematoma en que el tratamiento conservador ha sido utili6,6 14 16,8 7 Pacientes complicados zado tradicionalmente y con éxito relativoS 1,82,4. El riesgo de Copia para uso personal,lasedesaparición prohíbe la transmisión este documento un resangrado agudo, de lade amenaza de por la cualquier m 10,4 22,9 el 21/11/2016. 11 19 ComplicacionesDocumento totales descargado de http://www.revistaneurocirugia.com enfermedad y la disminución del tiempo de evolución de la 2,8 7,2 6 3 Mortalidad total misma han sido evocados como los principales motivos a 8,4 1,9 7 2 Secuelas favor del tratamiento quirúrgic0 54,84,32. La combinación de aparición de sintomatología atribuible al hematoma junto 95,2 100 70 82 Curación final sin secuelas a datos radiológicos, como el tamaño del hematoma, dado por su extensión y grosor, y su grado de compresión sobre Tabla 7 estructuras vecinas visibles en la TAC, confieren la base de Estancia media (en dias) la indicación quirúrgica. El criterio utilizado en nuestro hospital, dado el creciente numero de diagnósticos incidentales Drill Trépanos en nuestro medio, es prioritariamente clínico/radiológico 8,7 14,1 Estancia media en no complicados como se cita en el apartado de pacientes y métodos. El descubrimiento incidental de grandes hematomas con severo 28,7 29,6 Estancia media en complicados efecto de masa en pacientes asintomáticos es excepcional, por lo que el criterio de indicación de tratamiento quirúry en el 58,5 % de pacientes complicados, apareciendo un gico utilizado raras veces ofrece dudas. índice de secuelas del 8,4 % (seis casos de GOS 4 por desorientación, hemiparesia leve y crisis comiciales, hemipaElección de la técnica quirúrgica. resia leve, crisis de dificil control, alteración de la marcha, desorientación; un caso de GOS 2 por alteración de funcioLa búsqueda de la técnica quirúrgica óptima para este nes superiores). El 82 % de pacientes de esta serie no mostipo de hematomas aún no ha llegado a su fin. Algunos artítraron ningún tipo de secuela y su reinserción social fue culos demuestran la innecesariedad de extirpar las memnormal (Tablas 6 y 7). Se encontraron diferencias estadísticamente significatibranas del hematoma para su curación83 . Esto ha reducido enormemente el uso de las craneotomías como técnica de vas entre ambas series en la comparación de las proporciones elección para el tratamiento de estos hematomas, reservánde resultados excelentes (p=O,Ol), pacientes complicados dolas para los reacúmulos, imposibilidad de reexpansión (p=O,03), numero de secuelas (p=O,03) y días de estancia cerebral o presencia de un coágulo sólido I8,53,84. De la crahospitalaria en los pacientes no complicados (p<O,0005 ). neotomía, se ha pasado a abordajes quirúrgicos menos invasivos como los agujeros de trépano o el I!linitrépan0 37 • En Discusión nuestra serie hemos reducido las indicaciones de craneotomía puesto que hemos observado que los reacúmulos o El HSDC es una entidad conocida desde mediados del recidivas pueden evacuarse fácilmente reutilizando el oripasado sigl094, altamente frecuente, de relativo fácil manejo ficio de la minicraneostomía. Ocho de un total de quince neuroquirúrgico y de pronóstico más que aceptable, sobre pacientes con reacúmulo de la serie dril! fueron reintertodo teniendo en cuenta que la media de edad es elevada entre los pacientes afectados 89,21. A pesar de los estudios venidos mediante minitrépano, otros dos mediante trefina realizados en ellaboratori02o, 23. 34, 35, 43, 48,50,52, 64,77,96,99, 100 Y y cinco más mediante trépano; uno de los pacientes traCuración sin complicaciones 382 95 90,4 63 75,9 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía tados mediante minitrépano requirió una tercera interventes no complicados y 29,6 días en los complicados. En la ción, para la que se utilizó la misma técnica, y uno de los literatura aparecen estancias medias globales de 16 días 26 pacientes reintervenidos mediante trépano también requimientras que la estancia media global en nuestra serie se rió una tercera intervención; otros dos de los pacientes del sitúa en 18 días. No hay citas precisas en la literatura sobre grupo reintervenido mediante minitrépano requirieron una la estancia hospitalaria en pacientes tratados mediante dos trépanos 15,55,84. segunda intervención que se complicó en empiema, al igual que uno de los pacientes del grupo reintervenido mediante Nuestra serie de pacientes tratados mediante minitrétrépano; creemos que minitrépano y trépano son igualmente pano y drenaje continuo cerrado consigue una tasa de curaeficaces para el tratamiento de las recidivas. También los ción de un 95,3 %, tasa algo superior a la mayoría de hematomas aparentemente hiperdensos en la TAC remeseries publicadas de hematomas subdurales crónicos tratados mediante minitrépano 1o,49,79,8\ a excepción de la excedando un coágulo sólido, pero con historia clínica sugestiva de cronicidad, pueden ser evacuados por esta técnica en lente serie de Markwalder de 1981 56 que obtiene un 100 % nuestra experiencia; cinco pacientes con hematoma hiperde buenos resultados, con tan solo un 3 % de recidivas, sin denso fueron intervenidos sin recidivas ni complicaciones. mortalidad ni secuelas. El número de pacientes complicaIgualmente hematomas tabicados con varios compartimendos en la serie drill se sitúa en un 6,6 %, con un índice total tos interiores pueden ser evacuados con un solo minitréde reacúmulos del 14,2 %, situándose entre el 3 y el 24 % en otras publicaciones lO,27,56,79. La mortalidad se situó en el pano; nueve pacientes con hematomas tabicados fueron Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m 2,8 %, comparable al 0-8 % de otras series '0,49,56,79, y la tasa intervenidos con tan solo una recidiva y sin complicaciones. Incluso algunas complicaciones infecciosas como los de secuelas fue del 1,9 % en comparación 0-12 % de la literatura IO ,56,49. La estancia media hospitalaria en los pacientes empiemas han podido resolverse mediante evacuación por el orificio dejado por el minitrépano sin necesidad de crano complicados fue de 8,7 días frente a 16 días en la liteneotomía ni excéresis de membranas; de los cinco pacientes ratura lO • La estancia media en los pacientes con complicacon empiema, tres fueron evacuados mediante minitrépano, ciones fue de 28,7 días en comparación a los 12 - 21 días uno mediante trépano y otro mediante trefina, obteniendo de la literatura 1o,93, La estancia promedio global fue de 11,4 buenos resultados en todos ellos. A pesar de esto algunos días. Resulta dificil la comparación de la estancia media en estudios actuales encuentran la craneotomía una técnica la literatura, en primer lugar porque el tiempo de ingreso igualmente válida y sin diferencias en cuanto a resultados no aparece en varias de las series de minitrépano publicadas27 ,49,79, en segundo lugar porque otros no diferencian al uso de otras técnicas supuestamente menos invasivas 24,25,26,92,101. entre pacientes no complicados o complicados 55 ,8\ y en tercer lugar porque algunos artículos incluyen los pacientes con recidivas en el grupo de los pacientes complicados26 , Comparación con la literatura. mientras que en nuestras series no hemos considerado los Los pacientes de nuestra serie intervenidos mediante reacúmulos como complicación7,1O, por lo que las reinterla técnica de dos trépanos, irrigación y drenaje externo venciones por reacúmulo, las cuales prolongan la estancia abierto, presentan una recuperación completa en un 82 % o requieren un nuevo ingreso, están contabilizadas también como tiempo de ingreso en los pacientes no complicados. de los casos. En la corta serie de 22 pacientes de Tabaddor en 1977 utilizando la misma técnica sólo consigue un 40 % de buenos resultados 84, mientras que la serie de DesComparación entre ambas series. Diferencias y comentatandau en 1987 eleva esta tasa hasta un 79 %15. La introducrios ción del drenaje externo cerrado parece aumentar la tasa de curación hasta un 83-96 % según las series 45 ,46.55,81. La tasa Si, por una parte, existe un parecido entre cada una de las series y sus homónimas en la literatura, observamos de mortalidad es de un 7,2 % en nuestra serie, mientras que diferencias obvias entre las dos series, minitrépano y dos en otras series publicadas oscila entre un 7,2 % Y un 22,7 %15,66,83,84. En los estudios clínicos donde se utiliza dretrépanos, que merecen ser resaltadas. El grupo de pacientes tratados mediante minicraneostomía y drenaje continuo naje cerrado se observa una disminución de la mortalidad hasta un 1,5-6 %46,55,74,79. Tuvimos una tasa total de reacúcerrado consigue aumentar significativamente la tasa de curación hasta un 95,3 %, respecto al 82 % del grupo de mulos del 12 %, situándose sobre el 8-33 % en otras series publicadas I5 ,84,95, cifra que parece disminuir mediante el uso pacientes tratados mediante dos trépanos, irrigación y dredel drenaje cerrado hasta un 4,5-20 %46,47,55,79,95, El número naje abierto (p=O,O 1). Otras ventajas de la serie minitrépano de pacientes complicados se eleva hasta un 16,8 %, con una son la disminución significativa del número de pacientes con complicaciones hasta un 6,6 % en comparación al tasa de secuelas final de un 8,4 %, pudiendo ubicar estas cifras en el rango bajo del 6-36,3 % de la literatura I5 ,84. La 16,8 % de la serie dos trépanos (p=0,03), la disminución de estancia media hospitalaria fueron 14,1 días en los pacienla tasa de mortalidad hasta un 2,8 % (7,2 % en la serie dos 383 Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía trépanos) y la reducción también significativa del número pronóstico a largo plazo, mientras que en la serie de Desde secuelas a un 1,9 %, mientras que en la serie dos trépatandau de 1987 15 se describen 4 casos de empiema, pero nos esta proporción se eleva al 8,4 % (p=0,03) Y la severininguno de los afectados sobrevivió. Es posible, por tanto, dad de las secuelas es mayor. Una consecuencia directa de que el factor "antigüedad" haya influido parcialmente en la la mejoría en estos resultados es la disminución del tiempo diferencia entre ambas series. Doce distintos neurocirujapromedio de ingreso que en la serie minitrépano se sitúa en nos han participado en las intervenciones de estos pacien8,7 días en los pacientes no complicados y 28,7 días en los tes, seis de ellos del período 1985 - 1990, cinco de ellos complicados, frente a 14,1 y 29,6 días en la serie dos trépade 1991 a 1996 y tan solo dos de ellos participaron de las nos. La reducción de la estancia media hospitalaria en esta intervenciones en todo el período de 1985 a 1996. Resulta serie es obvia y se ve repetida en otras series de la literatura muy difícil valorar si la diversidad de neurocirujanos tiene que utilizan este tipo de técnica 1o,56,93. La mayor reducción alguna repercusión en la diferencia entre series. Es cierto, del numero de días de ingreso se observa, en los pacientes sin embargo, que el número de hematomas intervenidos no complicados. Sin embargo, y dado que el número de por año aumentó progresivamente durante todo el período, pacientes complicados en la serie drill se ha visto reducido pasando de un promedio de 18 hematomas por año los cinco a un tercio, la reducción de la estancia media global de esta primeros años a 31 hematomas por año a partir de entonces. serie ha sido también considerable. Hemos podido obserSin duda el incremento de esta patología ha favorecido la adquisición de una rápida y adecuada experiencia en el uso var también que un 54 % de pacientes de la serie drill se del minitrépano durante este período. encuentran asintomáticos a las 24 horas y un 81 % lo están Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m a las 48 horas, frente a un 5 % y 34 % respectivamente en la El tipo de técnica quirúrgica resulta un factor diferencial serie dos trépanos. El 100 % de sangrados postquirúrgicos clave entre ambos grupos. La técnica dos trépanos aumenta aparecen dentro de las primeras 48 horas los reacúmulos el riesgo quirúrgico de los pacientes añosos y con patología de base al practicarse bajo anestesia general y al requerir un y otras complicaciones no aparecen hasta pasada la primera semana de tratamiento a excepción de las crisis comimayor tiempo quirúrgico. La técnica del minitrépano modiciales que pueden aparecer en cualquier momento. De estos ficada de Tabbador84 introduce la idea de "menor invasivihechos se deduce que alrededor del 80 % de los pacientes dad" y de mayor rapidez en el acto quirúrgico. Disminuye tratados con minitrépano podrían ver reducida su estancia el riesgo quirúrgico de la anestesia general en pacientes de media a 3 días, y, de hecho, la estancia media en los pacienedad avanzada y con enfermedades de base que comportan tes de esta serie intervenidos en los últimos meses, sin un riesgo anestésico elevado. La técnica es muy simple, complicaciones ni reacúmulos, se estima en 4 días. Hemos y las pequeñas modificaciones introducidas por nosotros podido observar que ambas series consiguen resultados glorespecto a su descripción inicial, hacen que no precise de bales comparables a sus homónimas en la literatura pero, rasurado ni de preparaciones especiales. De hecho esta técparadójicamente, estancias algo más largas. nica fue descrita inicialmente como herramienta diagnósLas diferencias encontradas entre ambas series pueden tica72 y se acepta su uso terapéutico en la cabecera de la cama4,9,63,72,84, a pesar de ello los pacientes de nuestra serie atribuirse a diversos factores. Si bien las series son homogéneas en cuanto a edad, sexo, antecedentes de traumase intervinieron en el quirófano. A la mayor parte de los tismo, tipo de hematoma y estado neurológico del paciente pacientes les fueron evacuados los hematomas mediante al ingreso, existe una discordancia en cuanto a la cantidad aspiración72 en lugar de utilizar la gravedad como sistema de enfermedades de base encontradas. La serie drill contade drenaje. Esto pennite, en primer lugar, confirmar la posición cierta del catéter en el espacio subdural durante la biliza un numero mucho mayor de pacientes hipertensos, etílicos, cardiópatas, hepatópatas y pacientes en tratamiento aspiración o modificar peroperatoriamente su posición si la con anticoagulantes. A pesar de este hecho, la serie drill precantidad aspirada es menor a lo estimado por el tamaño del senta mejores resultados que la serie trépanos. Esto podría hematoma en la TAC. En segundo lugar esta evacuación explicarse por un aumento del diagnóstico y tratamiento de controlada, algo más rápida, se correlaciona con una desenfermedades crónicas en los últimos años (recordemos que aparición también más rápida de los síntomas 56 • El riesgo la serie trépanos es más antigua) o bien por una mayor dedide hematomas intraparenquimatosos relacionados con una cación a la elaboración de la historia clínica de los paciendescompresión rápida se sitúa entre el 1 y el 5 % en la literatura I4 ,62. No hemos observado esta complicación en tes ingresados en los últimos años. La serie dos trépanos data de mediados de los 80 donde las posibilidades en nuesningún paciente de esta serie. tro centro eran algo distintas a la actualidad en cuanto a La utilización de drenajes subdurales después de la evacuación de hematomas subdurales crónicos, así como el experiencia de neurocirujanos, anestesistas e infectólogos, sobretodo en el momento de evitar y tratar complicaciotipo de drenaje utilizado, abierto o cerrado, también ha nes. Por ejemplo, en nuestra serie twist drill aparecen cinco sido discutido en la literatura. Existen artículos que parecen empiemas de los cuales los cinco sobrevivieron con buen demostrar claramente la efectividad del drenaje continuo Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico Neurocirugía cerrado frente a otros tipos de drenaje o al no drenaje 95 para presión cerebral como causa de la aparición del hematoma. disminuir la tasa de recidivas. Otros trabajos más actuales Por este motivo, consideramos el reacúmulo como parte del no encuentran beneficio en el uso de drenajes 26 • La compaproceso y no como complicación de la enfermedad, acepración entre series de pacientes tratados con minitrépano tando la posibilidad que algunos pacientes requieran una segunda o una tercera intervención para su curación. y pacientes tratados con dos trépanos muestran resultados Con el uso del minitrépano hemos conseguido aumenmás parecidos cuando ambos métodos asocian un sistema tar el número de curaciones, disminuir sensiblemente el de drenaje cerrad0 46 • Así, por ejemplo, las dos series de número de complicaciones, mortalidad, secuelas y tiempo Markwalder55,56, una con dos trépanos y la otra con minide ingreso hospitalario. trépano, presentan un porcentaje de mejores resultados del Consideramos que puede ampliarse el uso del dril! para 96 % Y del 100 % respectivamente. La utilización de dreel tratamiento de los hematomas que se presentan inicialnaje cerrado podría haber sido, por tanto, uno de los factomente como hiperdensos o tabicados. También es posible res diferenciales más notorio entre nuestras dos series. Sin reducir las indicaciones de craneotomía puesto que hemos embargo, nuestra serie dril! con drenaje cerrado continuo observado que los reacúmulos o recidivas, e incluso comdurante 36 horas presenta una tasa de recidivas algo supeplicaciones como el empiema, pueden evacuarse fácilmente rior (14,3 %) a los dos trépanos y drenaje externo abierto reutilizando el orificio de la minicraneostomía. (12 %). Esto nos obliga a suponer que el tipo de drenaje El uso del drenaje cerrado continuo no consigue dismiutilizado quizá no haya afectado, tanto como hubiera pareDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m nuir la tasa de recidivas después de una primera intervencido a priori, los resultados obtenidos entre nuestra serie ción. minitrépano y la serie dos trépanos. Nuestros resultados se unen, por tanto, a otros de la liteEl uso de soluciones intratecales para el tratamiento ratura lO,79,93 en apoyo a la hipotesis de Markwalder de conde la hipotensión intracraneal y la prevención de las recidivas de los hematomas se ha mostrado útil en algunos siderar el minitrépano como método de elección para el estudios9 ,24,74. Nosotros no hemos utilizado esta técnica en tratamiento inicial del HSDC. ninguno de los pacientes de esta serie. En su lugar optamos por una buena hidratación y utilizamos medidas posturaBibliografía les 54,53,83, como el mantenimiento de la cabeza del paciente 1. 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