evaluación del efecto de la suplementación con vitamina a

EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A (PALMITATO
DE RETINOL) SOBRE LA CONCENTRACION DE COLESTEROL TOTAL, COL LDL , COL
HDL, TRIGLICÉRIDOS Y GLICEMIA EN SUJETOS SANOS.
Autor
LINA MARÍA VALENCIA AGUDELO
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial
Para optar al titulo de
NUTRICIONISTA DIETISTA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
BOGOTA, D.C.
Febrero de 2009.
1 NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución No. 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus
trabajos de tesis. Sólo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral
católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes
bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
2 EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A (PALMITATO
DE RETINOL) SOBRE LA CONCENTRACION DE COLESTEROL TOTAL, COL LDL , COL
HDL, TRIGLICÉRIDOS Y GLICEMIA EN SUJETOS SANOS.
Autor
LINA MARÍA VALENCIA AGUDELO
APROBADO
VALENTINA GUZMÁN PÉREZ, M.Sc.
PEDRO MONTERREY, Ph.D.
Director
Asesor
ELPIDIA POVEDA, ND
ALEXANDRA MONDRAGON, M.Sc.
Jurado
Jurado
3 EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A (PALMITATO
DE RETINOL) SOBRE LA CONCENTRACION DE COLESTEROL TOTAL, COL LDL , COL
HDL, TRIGLICÉRIDOS Y GLICEMIA EN SUJETOS SANOS
Autor
LINA MARIA VALENCIA AGUDELO
INGRID SCHULER, Ph.D.
YADIRA CORTÉS, M.Sc.
Decana Académica
Directora de Carrera
Facultad de Ciencias
Nutrición y Dietética
4 DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres Carlos Fidel y Maria Cristina, y a mi hermano Juan Felipe.
Doy gracias a Dios por haberme dado una familia tan hermosa. Para ustedes.
5 AGRADECIMIENTOS
Doy gracias a Dios por haber puesto en mi camino la oportunidad de trabajar en éste gran
proyecto investigativo, prometedor y enriquecedor para mi carrera. Doy especial
agradecimiento a mis padres Carlos Fidel Valencia y Maria Cristina Agudelo, y a mi hermano
Juan Felipe por estar siempre en los momentos difíciles a pesar de la distancia, por ser el
motor de mi vida y porque sin ellos todo el trabajo y esfuerzo no hubiese sido posible. A ellos
les dedico este trabajo de grado. Agradezco a la directora del proyecto, Valentina Gúzman,
por creer en mí, por su tiempo, dedicación y gran apoyo durante todo el proceso. A Pedro
Monterrey, asesor estadístico del proyecto, por su gran aporte en el proceso metodológico y
análisis de los resultados. A la directora de carrera Yadira Cortés por su apoyo y darme la
oportunidad de trabajar en este proyecto. A mis compañeras y amigas Jyna Cantor, Gina
Velandia y Alejandra Hoyos, por estar siempre a mi lado, ayudarme y escucharme cuando
más lo necesité.
6 TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
ABSTRACT
1. Introducción
11
2. Marco Teórico
13
2.1 Generalidades de Vitamina A
13
2.2 Funciones de la vitamina A
13
2.3 Fuentes dietarias
15
2.4 Recomendaciones Nutricionales
16
2.5 Deficiencia de vitamina A
17
2.6 Digestión, Absorción, Transporte y Metabolismo de Vitamina A.
18
2.6.1 Digestión
19
2.6.2 Absorción y transporte
19
2.6.3 Metabolismo
21
2.7 Toxicidad por vitamina A
22
2.8 Relación entre vitamina A y perfil lipídico
25
2.9 Métodos para evaluar el consumo de alimentos
27
2.9.1 Métodos directos mediante cuestionarios
28
3. Formulación del problema y justificación
33
3.1 Formulación del problema
33
3.2 Justificación
34
4. Objetivos
36
4.1 Objetivo general
36
4.2 Objetivos específicos
36
5. Materiales y Métodos
37
5.1 Materiales
37
5.1.1 Diseño de la investigación
37
5.1.2 Población estudio 37
5.2 Métodos
40
5.2.1 Recolección de la información
41
5.2.2 Análisis de la información
41
7 6. Resultados y Análisis de resultados
42
7. Discusión
53
8. Conclusiones
58
9. Recomendaciones
59
10. Referencias
60
ANEXOS
8 RESUMEN
La vitamina A (VA) es el término que se emplea para describir los compuestos con la
actividad biológica del retinol. Existe evidencia sustancial que confirma que el consumo de
retinoides en altas dosis, puede modificar el perfil lipídico, aumentando los niveles de
triglicéridos y colesterol. El objetivo de este estudio prospectivo de tipo pre-experimental es
evaluar el efecto de la suplementación con 50,000 UI de palmitato de retinol sobre la
concentración sérica de colesterol total, col LDL, col HDL, triglicéridos y glicemia en sujetos
adultos sanos. Se incluyeron 59 sujetos mayores de 18 años y menores de 60. A los sujetos
se les instruyó para que diariamente y durante cuatro semanas consecutivas llevaran un
diario de consumo. Se administraron cuatro cápsulas (una por semana) de Arovit
(Laboratorios Roche), que contiene 50.000 UI (15.152 equivalentes de retinol [ER]) de
palmitato de retinol/cápsula. Al día 28, se observó un incremento para los niveles séricos de
colesterol total, Col LDL y triglicéridos: 3,39%; 6,78% y 6,78 % respectivamente. El 10,17%
presentó valores de colesterol HDL por debajo de los niveles normales. El valor de la
diferencia entre los días 0 y 28 fue estadísticamente significativo (p<0,005) para los
parámetros Col Total, Col LDL, triglicéridos y glicemia, mientras que para Col HDL, el valor
no fue estadísticamente significativo (p= 0,627). La dieta no tuvo efecto sobre la química
sanguínea evaluada (p>0,005). En este estudio se halló un efecto positivo del suplemento
sobre Col total, Col LDL, triglicéridos y glicemia. Dicho aumento, en la mayoría de los casos,
no sobrepasa los niveles normales establecidos previamente para este estudio.
.
9 ABSTRACT
Vitamin A, is the generic term used to describe compounds with the biological activity of
retinol. There is substancial evidence that confirms that high doses of retinoids may modify
the lipid profile, by increasing cholesterol and triglycerides levels. The objective of this
prospective, pre experimental study is to evaluate the effect of 50,000 UI of retinyl palmitate
over the serum concentrations of total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides and glycemia in
healthy adult population. 59 subjects aged 18 to 60 were included. These subjects were able
to register over 28 days their diary intake of food. 4 capsules (1 per week) of Arovit (Roche
laboratories) containing 50,000 UI of retinyl palmitate each one (15.152 retinol equivalents
(ER)) were administered. At the end of the supplementation (day 28), an increase on serum
levels of total cholesterol, LDL and triglyceride was observed: 3,39%; 6,78 % and 6,78%
respectively. 10,17% of the subjects showed decreased levels of HDL. The difference over
days 0 and 28 was statistically significant (p<0,005) for total cholesterol, LDL col, triglycerides
and glycemia, while for HDL col it wasn’t (p<0.005). Dietary intakes of nutrients did not show
any effect over the changes observed on the lipid profile (p > 0,005). In this study, we found a
positive direct effect of the supplement over the changes seen on total cholesterol, LDL col,
triglycerides and glycemia. These parameters increase, in most of the cases, did not exceed
the normal values previously established for this study.
10 1. INTRODUCCIÓN
La vitamina A (VA) incluye todos los compuestos con la actividad biológica del retinol.
Esta vitamina se encuentra en los alimentos de origen animal en forma de retinol
mientras que en los vegetales aparece como provitamina A, o carotenoides, entre los
que se destaca el beta caroteno. El beta-caroteno tiene la posibilidad, dentro del
organismo humano, de convertirse en VA.
A la VA se le atribuyen funciones como el desarrollo y adecuado funcionamiento de
sistemas fisiológicos como la visión, sistema nervioso, crecimiento y desarrollo y efecto
antioxidante. Participa en el crecimiento y desarrollo de los huesos, crecimiento,
mantenimiento y reparación de las células de las mucosas, epitelios, piel, visión, uñas,
cabello y el esmalte de los dientes. Participa en la respuesta de anticuerpos y actividad
de células en la defensa del organismo. Contribuye a la función reproductiva
participando en procesos específicos como por ejemplo la producción de esperma.
A pesar de todas las bondades que se le atribuyen a éste micronutriente, su consumo
excesivo genera efectos adversos en el organismo. La suplementación de VA sin
prescripción médica o deficiencia previa trae como consecuencia, entre otras, el
aumento en el riesgo de contraer osteoporosis y alteraciones hepáticas.
Según la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000) el 52
% de la población en Estados Unidos consume cualquier tipo de suplemento nutricional,
y el 35 % consume suplementos multivitamínicos. Así mismo, una encuesta realizada en
el 2002 en el Reino Unido (National Diet & Nutrition Survey), demostró que el 40 % y el
29% de las mujeres y los hombres, respectivamente, entre los 19 y 64 años de edad,
suelen consumir suplementos multivitamínicos. Esta situación no es diferente en nuestro
país, según el INVIMA en Colombia la mitad de la población adquirió suplementos
vitamínicos en el 2006.
Existe evidencia sustancial que confirma que el consumo de retinoides en altas dosis,
puede modificar el perfil lipídico, aumentando los niveles de triglicéridos y colesterol. Así
lo demostraron Cartmel, B y colaboradores en un estudio en el cual a sujetos adultos
sanos se les administró una dosis de 25000 UI/día de equivalentes de retinol. Después
de 49 meses de seguimiento, se observó una elevación del 11% y 3% de triglicéridos y
colesterol, respectivamente. Así como también se observó una disminución del 1% en
los niveles de colesterol HDL.
11 Dada la posible relación entre la vitamina, A administrada en suplemento, y los cambios
en varios parámetros de química sanguínea ya descritos, en éste trabajo se pretende
evaluar el efecto de la administración de 50.000UI de palmitato de retinol cada semana
durante 28 días sobre los parámetros de química sanguínea: colesterol total, Col LDL,
triglicéridos y glicemia en 60 sujetos sanos.
12 2. MARCO TEÓRICO
2.1 Generalidades Vitamina A
Vitamina A es el término genérico reservado para cualquier componente que posea la
actividad biológica del retinol, mientras que el término retinoide incluye tanto las formas
naturales de vitamina A como todas las formas sintéticas de análogos de retinol con o sin
actividad biológica (1).
La vitamina A es un nutriente esencial para los seres humanos ya que no puede ser
sintetizado por el cuerpo. Se obtiene a partir de la dieta en dos formas: vitamina A
preformada, encontrada de forma natural en productos de origen animal y los carotenoides
precursores de vitamina A (provitamina A), que se encuentran principalmente en alimentos
de origen vegetal (2).
El todo-trans retinol, principal componente retinoide, es un alcohol primario con un peso
molecular de 286. En la mayoría de los tejidos animales, el retinoide predominante es el
retinil palmitato, aunque también se pueden encontrar el retinol unido a otros ácidos grasos,
como el retinil oleato y el retinil estearato. Gran parte de éstos metabolitos se dan en la
configuración de todo-trans. La forma 11-cis aldehído, el 11-cis retinal, es el metabolito que
cumple la función de cromoforo en la retina del ojo; las formas ácidas como el ácido retinoico
todo-trans y el ácido retinoico 9-cis, son metabolitos activos del retinol encontrados en la
mayoría de los tejidos (3).
Los carotenoides son pigmentos que se pueden encontrar en plantas y microorganismos
pero que no pueden ser sintetizados en animales. Aproximadamente más de 600 de éstos
componentes se han identificado y menos del 10 % de éstos puede ser metabolizado a
retinol y funcionar como precursores de vitamina A en mamíferos (4). Los carotenoides que
predominan en el plasma sanguíneo son la luteína, la beta criptoxantina, licopeno, alfa
caroteno y beta caroteno, que representan el 90 % o más de los carotenoides circulantes en
el ser humano (5).
2.2 Funciones de la vitamina A
A la vitamina A se le han atribuido varias funciones, algunas se presentan a continuación:
Es esencial para la estimulación del crecimiento y un adecuado desarrollo del tejido
esquelético, para la reproducción normal, función y mantenimiento de la visión, y lo más
13 importante, para la preservación de las funciones diferenciadas de los tejidos secretores de
la mucosa epitelial (6).
En el proceso visual, la vitamina A, en su forma de aldehído, retinal, se une como cromoforo
a los pigmentos fotosensibles rodopsina e iodopsina (6). La deficiencia de vitamina A causa
una reducción en la síntesis de rodopsina, creando así problemas para la adaptación a la
oscuridad. Varias reacciones, incluyendo oxidación o reducción y cambios en la
configuración de la molécula, se llevan a cabo durante el ciclo visual. La vitamina A se
almacena como ésteres de ácidos grasos de cadena larga en el epitelio del pigmento de la
retina, que en los humanos contiene la mayor concentración de vitamina A después del
hígado (7). Esta reserva puede proteger la retina de la deficiencia de vitamina A (6).
A parte de su función en la visión, está involucrada en la biosíntesis de glicoproteínas que
son constituyentes comunes a los sistemas de membrana y juegan un papel clave en
muchos procesos biológicos tales como la recepción de hormonas específicas,
comunicación intercelular y adhesión, crecimiento celular, y metabolismo de lipoproteínas
(6).
El ácido retinoico (RA), el metabolito de la vitamina A con mayor actividad, es críticamente
importante para la embriogénesis y está involucrado en muchas actividades celulares tales
como proliferación, diferenciación y apoptosis (8).
Además de las funciones biológicas anteriormente mencionadas, se han atribuido otras
funciones como la de poder antioxidante y función protectora ante ciertos tipos de cáncer.
Evidencias de laboratorio han demostrado que los retinoides poseen propiedades
antineoplásicas, inhibiendo tanto la etapa de transformación como de promoción de
procesos neoplásicos (9).
El consumo de alimentos ricos en carotenoides se ha asociado a la reducción en el riesgo de
adquirir enfermedades crónicas relacionadas con la visión. El efecto potencialmente
protector del beta caroteno está asociado principalmente a funciones del carotenoide intacto,
tal como la antioxidante o su papel en la comunicación celular o a la inmunomodulación,
más que a su función como provitamina A (10).
De acuerdo a lo citado anteriormente, la vitamina A se cataloga como un nutriente esencial,
sin el cual no se podrían llevar a cabo muchos procesos biológicos, haciéndolo
indispensable para la vida y el funcionamiento adecuado de los diferentes procesos vitales.
14 2.3. Fuentes dietarias
La vitamina A como componente dietario activo, se deriva de dos fuentes: vitamina A
preformada como esteres de retinol (EsR) en alimentos de origen animal, y caroteniodes de
provitamina A como el beta caroteno, alfa caroteno y beta criptoxantina que se encuentran
en alimentos de origen vegetal. De acuerdo a la estequiometria, la conversión de un mol de
beta caroteno (con dos anillos de anión beta) produce dos moles de retinol. Mientras que la
conversión de un mol ya sea de beta criptoxantina o de alfa caroteno (cada uno con un anillo
de anión beta) producen tan solo un mol de retinol (11).
Los alimentos en la dieta estadounidense con las mayores concentraciones de vitamina A
son hígados de mamíferos y aves (4-20 mg retinol/100g), bebidas en polvo instantáneas
para desayuno (3-6 mg retinol/100 g), cereales listos para consumir (0,7-2,5 mg/100 g), y
margarinas (cerca de 0,8 mg/100 g) (12). Es importante anotar que a excepción del hígado,
las otras fuentes derivan su alto contenido de ésteres de retinol (EsR) a partir de la
fortificación (11).
Las mayores concentraciones de Vitamina A como provitamina A o carotenoides se
encuentran en zanahorias, papas, coles, espinaca y naranja (aproximadamente 5-10 mg
equivalentes de retinol en 100 g) (5).
Análisis de los datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NAHNES) 2000
sobre el consumo de alimentos en los Estados Unidos, muestra que la mayor fuente de
consumo de vitamina A preformada son la leche, el huevo, el hígado de res y los cereales
elaborados, mientras que la mayor fuente de provitamina A son la zanahoria, el melón, la
papa y la espinaca (13).
A continuación se presentan los alimentos que han sido clasificados por la OMS/FAO como
mayor fuente de vitamina A (Tomado de: FAO/OMS 2002):
•
Hígado y riñones
•
Yema de huevo
•
Leche materna, particularmente calostro
•
Grasa de la leche, mantequilla y queso
•
Pescado entero desecado (incluyendo el hígado)
•
Aceite de palma roja fresco sin refinar
15 •
Hortalizas de color naranja, p.ej. Zanahorias y zapallo
•
Mangos y papayas maduros
•
Hortalizas de color verde oscuro, p.ej. Acelga, espinaca, amaranto, col (mientras
más oscuro sea el color verde, mayor es el contenido de Vitamina A)
•
Maíz amarillo y bananas amarillas, si se consumen en grandes cantidades
2.4 Recomendaciones nutricionales de vitamina A
En 1998 se reunió en Bangkok un comité mixto FAO/OMS de expertos para una consulta
sobre requerimientos humanos de vitaminas y minerales con el fin de complementar la
información de las consultas anteriores, como un primer paso hacia la actualización del
manual sobre requerimientos nutricionales humanos de 1994 (6). Las recomendaciones
publicadas en este informe preliminar se consideraron provisionales y el informe final se
liberó en el año 2001 (12).
El requerimiento de un individuo es definido como la ingesta mínima diaria de vitamina A
presentada en μg de equivalentes de retinol (ER) para prevenir la deficiencia, permitir un
crecimiento normal, y reducir el riesgo de
morbilidad y mortalidad por enfermedades
asociadas a la deficiencia de vitamina A en una población (14). Esta ingesta debe tener en
cuenta la biodisponibilidad de la vitamina A preformada (cerca del 90 por ciento) y de
carotenoides de una dieta que contenga suficiente grasa (por lo menos 5-10 g). La
biodisponibilidad de los carotenoides varía ampliamente de acuerdo a la fuente (vegetales
fibrosos de hoja verde o frutas de tejidos suaves) (14).
16 Tabla 1: Recomendación de vitamina A por edad y género
Tipo Población
Recomendación (ER µg)
Género Femenino
10-18 años
600
19-65 años
500
Embarazadas
800
Lactantes
850
65 ó + años
600
Género Masculino
10-18 años
600
19-65 años
600
65 ó + años
600
ER= Equivalentes de retinol.
Tomado de: FAO/OMS 2002.
2.5 Deficiencia de vitamina A
La OMS la define como concentraciones de vitamina A lo suficientemente bajas como para
producir efectos adversos en la salud aún cuando no se evidencie xeroftalmia clínica (15).
Además de los signos y síntomas específicos de xeroftalmia y el riesgo de ceguera
irreversible, otros síntomas no específicos incluyen morbilidad y mortalidad aumentada,
pobre salud reproductiva, riesgo elevado de anemia, y contribución a un bajo crecimiento y
desarrollo. Ya que estos otros síntomas no específicos pueden darse debido al déficit en
otros nutrientes, resulta difícil atribuir síntomas no oculares específicamente a la deficiencia
por vitamina A en ausencia de parámetros bioquímicos que reflejen el estatus de vitamina A
(14).
17 La deficiencia de vitamina A es usualmente resultado de malnutrición pero también puede
ser atribuida a anormalidades en la absorción del retinol en el intestino o de carotenoides
(16). La deficiencia de vitamina A afecta especialmente a niños (100 a 140 millones) en más
de100 países (17).
Los signos más prominentes de deficiencia son ceguera nocturna y xeroftalmia, que consiste
en cambios severos progresivos que afectan la conjuntiva y córnea del ojo. Otros signos de
deficiencia, reportados primero en modelos animales, incluyen pérdida del apetito,
hiperqueratosis, susceptibilidad aumentada a infecciones, metaplasia y queratinización de
las células epiteliales del tracto respiratorio y otros órganos, y la percepción anormal del
color. En la deficiencia aguda de vitamina A, la córnea puede ser perforada y resultar en
ceguera (18).
2.6 Digestión, Absorción, Transporte y Metabolismo de Vitamina A.
2.6.1 Digestión
La capacidad de síntesis de novo de compuestos con actividad de vitamina A está limitada a
plantas y microorganismos (19). Así, animales más complejos deben obtener la vitamina A a
partir de la dieta, ya sea como vitamina A preformada o como carotenoide provitamina como
el beta caroteno (11).
La ruptura oxidativa de carotenoides en las células intestinales para formar retinal es
catalizada por la beta caroteno 15, 15´oxigenasa, seguido por la reducción de retinal a retinol
intestinal catalizada por la retinal reductasa (16).
18 Figura 1: Esquema propuesto de la ruptura central (línea seguida) y excéntrica (línea
punteada) del beta caroteno.
Tomado de: During, A y col. 2007.
La mayor cantidad dietaria de vitamina A preformada se encuentra en el organismo como
ácidos grasos de cadena larga unidos mediante enlace éster al retinol (EsR) (20). Estas
cadenas de ésteres de retinol deben ser hidrolizadas antes de ser absorbidas en el lumen
intestinal, dicha hidrolización es catalizada por enzimas pancreáticas y por aquellas enzimas
asociadas directamente a las células intestinales (16).
La hidrólisis de los EsR en el lumen intestinal es catalizada por enzimas tales como la
enzima pancreática triglicérido lipasa y la fosfolipasa B, del borde de cepillo, para producir
retinol intestinal no esterificado, que es la forma en la cual se absorbe en la célula de la
mucosa intestinal (16).
La presencia de grasa en el intestino puede estimular la digestión de EsR mediante: a) la
estimulación de la secreción de enzimas pancreáticas, b) estimulación de la secreción de
sales biliares que sirven para la formación de micelas de lípidos y c) proporcionando
productos de la digestión lipídica (lisofosfolípidos, monoglicéridos y ácidos grasos libres)
que en sí mismos pueden servir como componentes de micelas (11).
2.6.2 Absorción y transporte
La eficiencia en la absorción de carotenoides es relativamente baja en términos generales
(10% a 30%), y disminuye significativamente con el aumento en la ingesta de los mismos. La
grasa dietaria es un factor crítico para la
absorción, ya que los carotenoides sólo se
absorben en presencia de sales biliares y con la adecuada suspensión en micelas (4).
19 Una vez se han hidrolizado los EsR, la célula de la mucosa absorbe el retinol libre para
posteriormente ser re esterificado con cadenas largas, principalmente de ácidos grasos
saturados, mediante la enzima Lecitin Retinol Acil-Transferasa (LRAT). Los EsR restantes se
incorporan, junto con otros ésteres de lípidos neutros (triacilglicerol y ésteres de colesterol) a
los quilomicrones y se absorben vía linfática. En el compartimiento vascular, gran cantidad
del triacilglicerol proveniente del quilomicrón es hidrolizado por la lipoproteín lipasa en los
tejidos extra hepáticos, como resultado de ésta se producen los remanentes de quilomicrón
que contienen la mayor cantidad de EsR absorbidos (21).
A continuación, se presenta la figura 2 que describe el proceso de digestión y absorción de
la vitamina A.
Figura 2: Visión general de la digestión y absorción de vitamina A
Descripción abreviaturas: Dietary RE= Esteres de retinil dietarios,
lipasa triglicérido
pancreática, PLB= Enzima fosfolipasa de borde de cepillo, CEL= Carboxilester lipasa,
PLRP= Lipasapancreática relacionada a proteína, ROH= Retinol no esterificado, CRBP2=
proteína fijadora de retinol 2, LRAT= Lecitin retinol acil transferasa, TG= triglicéridos, PL=
Fosfolípidos, Ch= Colesterol, CE= esteres de colesterol, ApoB = Apolipoproteína B,
MPT=Proteína microsomal que transfiere triglicérido, CMRE= Quilomicrón que contiene
ésteres de retinil recién absorbidos, RT= Transportador de retinol. Tomado de: Harrison, E.
2005.
Antes de que la vitamina A pueda cumplir con todas sus funciones en el cuerpo, tanto visión
como diferenciación, es necesario que ésta sea transportada a través de diferentes células
en su recorrido desde el lumen del intestino delgado a sus destinos finales de acción. Este
20 proceso incluye una actividad metabólica considerable. La vitamina A produce retinoides
activos, como el 11-cis retinal o ácido retinoico, que lleva a cabo las funciones intracelulares
de la vitamina A. Otra actividad metabólica es la conversión de los carotenos o provitamina
en retinol. El retinol debe ser esterificado para su transporte desde la célula absortiva o para
ser almacenado; los ésteres son luego hidrolizados para recuperar el retinol. Entre todas las
células que llevan a cabo éstos procesos metabólicos, hay proteínas fijadoras específicas
que cumplen una importante función (22).
2.6.3 Metabolismo
Aunque los remanentes de quilomicrón son eliminados por el hígado, el consumo extra
hepático de remanentes puede ser importante en el paso de retinol y carotenoides a tejidos
extra hepáticos como la médula ósea, tejido adiposo, músculo esquelético, células
sanguíneas periféricas y riñón. A la luz de la importancia que tiene la regulación genética y la
diferenciación celular por parte de los retinoides, los quilomicrones pueden ser un complejo
de transporte importante de retinol (y carotenoides) a los diferentes tejidos con proliferación y
diferenciación celular intensiva como la médula ósea y el bazo (23, 24).
El parénquima y las células estrelladas del hígado cumplen un papel muy importante en el
metabolismo de la Vitamina A. Gran parte de la Vitamina A absorbida es llevada a las células
hepáticas del parénquima cuando los remanentes de quilomicrón se metabolizan en el
hígado. Los componentes de los remanentes de quilomicrón, incluidos los ésteres de retinil,
son tomados por los hepatocitos en un proceso en el cual el quilomicrón es secuestrado en
el espacio de Disse, luego de varios procesos lipolíticos, y después de la entrada a la célula
mediante un receptor mediador. Los dos receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL),
el receptor de LDL asociado a proteína (LRP) y la lipoproteín lipasa (LPL), pueden estar
involucrados en la captación de los remanentes de quilomicrón (3).
La carboxilester lipasa (CEL), la lipasa hepática (HL), y la carboxilester esterasa ES-2 (ES-2)
son secretadas por el hígado ó pueden unirse junto con la LPL en el espacio de Disse a la
célula epitelial sinusoidal. Cualquiera de estas enzimas puede hidrolizar los EsR a retinol
libre (ROH). El retinol libre producido es transferido al Retículo Endoplasmático (RE)
asociado a una la CRBP. En el RE, el ROH puede formar un complejo con la proteína
fijadora de retinol (RBP) para su secreción desde el hígado o bien ser re esterificado por la
LRAT o la ARAT. Los EsR que se encuentran en el RE o almacenados en gotas lipídicas
citoplasmáticas también pueden ser hidrolizados enzimáticamente. Las carboxil esterasas
ES-10 y ES-4 pueden tener cierta función en éste proceso. (3)
21 En los mamíferos, entre el 50 al 80% del total del retinol corporal (retinol y EsR)
normalmente está presente en el hígado. La mayoría de las veces, la célula estrellada
contiene cerca del 90 al 95% del retinol hepático. El 98% de la vitamina A presente en la
célula estrellada está en forma de EsR, empaquetada en gotas lipídicas citoplasmáticas. La
reserva normal de vitamina A en la célula estrellada puede durar varios meses (25, 26).
Tanto el almacenamiento masivo de EsR y la habilidad de célula estrellada para controlar la
movilización del retinol, permite asegurar que en el plasma sanguíneo la concentración de
retinol sea aproximadamente de 2 mcmol/L, a pesar de la fluctuación normal de la ingesta
diaria de vitamina A (2).
Es preciso, conocer además de las generalidades y los aspectos más importantes de la
vitamina A, la relación que tiene ésta con el metabolismo lipídico, es pertinente pues, para
las bases teóricas del presente estudio.
2.7 Toxicidad de la vitamina A
La expresión de la toxicidad de cualquier sustancia depende de la concentración de la forma
tóxica en el sitio de acción de la misma. Para moléculas como la vitamina A que tienden a
bio acumularse (Incremento en la concentración en cada paso de la cadena alimenticia), la
cronicidad de la exposición es crucial debido a la excreción lenta y a la alta capacidad de
almacenamiento de ciertos tejidos (27).
El rango de las concentraciones de retinol sérico en condiciones normales es de 1-3 mol/L
(28), y debido a la regulación homeostática, éste rango varía muy poco con ingestas
ampliamente aumentadas de vitamina A. Reportes de casos de toxicidad de vitamina A han
demostrado concentraciones séricas de retinol entre los límites normales (29), lo cual
sugiere que el retinol sérico no es un buen indicador para medir el estado de vitamina A en
caso de toxicidad (28). La concentración sérica del retinol es regulada por varios
mecanismos, incluyendo la formación de retinoides derivados del retinol y del ácido
retionoico y el incremento postprandial o pos suplemento en las concentraciones de los
ésteres de retinil circundantes. Estudios recientes proponen que la concentracion de ésteres
de retinil en ayunas puede ser un biomarcador de toxicidad (29).
La toxicidad aguda, que ocurre cuando adultos y niños ingieren más de 100 y 20 veces de
las RDA (Recommended dietary Allowances), para vitamina A por un período de horas o
días, no se considera un problema como el que ocasiona una toxicidad crónica a partir de
vitamina A preformada. La toxicidad crónica resulta de la ingesta de altas cantidades de
22 vitamina A durante meses o años. Ingestas diarias de más de 25000 UI por más de 6 meses
es considerada tóxica, pero, entre individuos, existe una amplia variabilidad de la ingesta
mínima requerida para la toxicidad (2, 30, 31).
Recientemente, varios estudios en humanos han sugerido una asociación entre ingestas
crónicas altas de vitamina A preformada y pérdida ósea que conllevan potencialmente a
osteoporosis (32, 33).
A continuación se presentan algunos de los signos y síntomas de toxicidad aguda y crónica
por vitamina A en humanos, respectivamente.
Signos y síntomas de toxicidad aguda por vitamina A
•
Dolor abdominal
•
Anorexia
•
Visión borrosa
•
Resequedad
•
Cefalea
•
Descamación de la piel
•
Hipercalcemia
•
Irritabilidad
•
Debilidad muscular
•
Nauseas, vómito
•
Neuritis periférica
Tomado de: (Hat hcock, y col, 1990) (34)
23 Signos y síntomas de toxicidad crónica por vitamina A
•
Alopecia
•
Anemia
•
Anorexia
•
Ataxia
•
Dolor en huesos
•
Anormalidades óseas
•
Uñas quebradizas
•
Queilosis
•
Conjuntivitis
•
Diarrea
•
Sequedad de mucosas
•
Fatiga
•
Fiebre
•
Hepatomegalia
•
Pérdida de peso
•
Dermatitis facial
•
Hepatotoxicidad
•
Espasmo muscular
Tomado de: (Hat hcock, y col, 1990) (34).
Como se expuso anteriormente, la vitamina A es un micronutriente que puede llegar a
causar graves síntomas debido a su toxicidad en el organismo. No sólo se pueden presentar
dichos signos y síntomas por toxicidad, sino que también algunos estudios muestran que la
vitamina A administrada en suplemento y de forma crónica puede alterar el perfil lipidico de
sujetos sanos o con enfermedad cardiovascular.
24 2.8 Relación vitamina A y perfil lipídico.
Tangrea
y colaboradores en 1993, demostraron que existen retinoides sintéticos que
afectan el perfil lipídico, y esto se evidencia en elevaciones tanto en los niveles de
triglicéridos como de colesterol (66). La suplementación con altas dosis de vitamina A (300
000 UI por día) mostró en los estudios de Infante, Pastorino y colaboradores, un efecto
similar tanto en triglicéridos como en colesterol (88). Un estudio reportó que sujetos que
recibieron 25 000 UI de retinol diarias durante 3 años y 8 meses,
tuvieron valores
significativamente altos de colesterol y triglicéridos en comparación con el grupo que recibió
placebo (35).
A excepción de un estudio en donde se observó que el tratamiento combinado con
betacarotenos, vitaminas C y E generó un aumento del 3,2 % y 10,9% en colesterol y
triglicéridos, respectivamente, al compararlos con los sujetos no tratados (Heart Protection
Study Collaborative Group, 2002), no se ha encontrado un efecto del beta caroteno en las
concentraciones de colesterol. Debido a que el beta caroteno es ante todo reconocido como
un antioxidante, se catalogó como un agente preventivo de enfermedad cardiovascular (35).
Se infiere también, que además de afectar las concentraciones de colesterol y triglicéridos,
es posible que la intervención con dosis masivas de vitamina A, también afecte la relación
LDL/HDL, causando un aumento del riesgo cardiovascular (35). Cartmel y colaboradores en
1999, sugirieron a partir de sus resultados, que moderadas concentraciones de vitamina A
pueden tener un efecto adverso en la relación LDL/HDL, disminuyendo los niveles de
colesterol HDL y aumentando los de LDL. La reducción de HDL y el incremento del LDL
también ha sido reportada con el uso de algunos retinoides sintéticos; tal cambio en la
relación LDL/HDL incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular (35).
Algunos estudios recientes, proponen que la apolipoproteína mamífera (apo) A-I es
sintetizada principalmente no sólo en el hígado sino también por el intestino delgado (36,
37). Apo A-I representa el mayor componente de la lipoproteína de alta densidad (HDL) y a
ésta se le han atribuido propiedades antiaterogénicas en vista de su potencial para iniciar la
remoción del exceso de colesterol de los tejidos periféricos, mediante el aumento de su
salida hacia el hígado a través de la vía inversa del colesterol (38, 39). Datos reveladores
confirman un efecto sobre la expresión de apo A-I en hígado vs intestino en respuesta al
estimulo dietario, hormonal, tóxico y farmacológico. Parece ser que el estado de los
retinoides regula la expresión génica de apo A-I a nivel hepático. Con relación a lo anterior,
25 dos estudios en los cuales se administró vitamina A en ratas
o hepatocitos de estas,
mostraron una disminución en el mRNA de apo A-I hepático (28,40). Estas observaciones
indican que el ácido retinoico al parecer suprime la expresión de apo A-I en ratas (41). Los
hallazgos expuestos anteriormente pueden explicar los resultados que se observaron en los
estudios de Cartmel y otros autores, en cuanto a la disminución del colesterol HDL después
de la administración de dosis de vitamina A.
Varios autores relacionan el efecto de la vitamina A sobre el perfil lipidico con la función que
cumplen lo retinoides en la regulación del metabolismo lipidico por medio de la activación de
receptores nucleares específicos tal como el receptor de ácido retinoico (RAR) y el receptor
de retinoide X (RXR) y su heterodimerizacion con otros receptores nucleares incluyendo los
receptores proliferadores de peroxisoma activados (PPARs), los cuales se ha comprobado
participan en la transcripción de proteínas relacionadas con el metabolismo de lípidos (42).
La figura 3 describe la interacción entre el metabolismo de la vitamina A y beta caroteno y la
respuesta de los PPARs en el metabolismo lipídico.
Figura 3: Esquema descriptivo de la relación entre el metabolismo de retinol y beta caroteno
y la respuesta de PPARs en el metabolismo lipídico
Tomado de: O. Ziouzenkova, J. Plutzky. 2008 (42).
26 La relación entre vitamina A, y metabolismo lipídico se puede explicar por la forma en que
éstos últimos son transportados en el torrente sanguíneo. Las subfracciones de lipoproteínas
están involucradas en el transporte de carotenos. Más del 50% de los carotenoides se
encuentran en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el resto en las de alta densidad
(HDL) (43).
En 1995, Van Vliet y colaboradores, evaluaron la respuesta postprandial al beta caroteno y
ésteres de retinil en las fracciones de lipoproteína rica en triglicéridos (TRL), esta respuesta
se empleó como un indicador potencial de la absorción de beta caroteno y la ruptura del
mismo a retinol. Los hallazgos del estudio de Van Vliet, permiten reconocer la relación
directa entre el metabolismo de la vitamina A, ya sea como provitamina A o vitamina A
preformada y el metabolismo lipídico, dado que sus concentraciones posterior a la ingesta
están sujetas al metabolismo de la lipoproteína rica en triglicéridos (44).
2.9 Métodos para evaluar el consumo de alimentos
Para el presente estudio, el análisis de consumo de los sujetos es de gran importancia ya
que fue preciso conocer, a partir de la cuantificación del consumo de nutrientes, la influencia
que pudo tener la dieta sobre los parámetros de química sanguínea, como variable de
confusión a la hora de evaluar el efecto directo del suplemento.
Los métodos de valoración de la ingesta dietética incluyen distintos procedimientos con
diferentes modos de estimar la ingesta tanto de alimentos como de energía y nutrientes (45).
La medición de la ingesta de alimentos en individuos y en poblaciones se realiza mediante
diversos métodos o encuestas, que difieren en la forma de recoger la información y el
período de tiempo que abarcan (46, 47).
Los métodos para llevar a cabo la evaluación del consumo alimentario de una comunidad o
población se clasifican en “directos” e “indirectos”, según la información se obtenga del
individuo o bien de un grupo de personas bajo estudio respectivamente. De forma paralela,
dicha evaluación puede llevarse a cabo a diferentes niveles según sea la fuente de
información de la que se extraigan los datos. Así se puede hablar de un nivel nacional
(información representada por las “hojas de balance alimentario”), nivel familiar (representado
por las encuestas de presupuestos familiares y las de consumo familiar) (48), ó nivel
27 individual (en este caso mediante biomarcadores, o bien a través de las encuestas o
cuestionarios alimentarios (49, 50).
2.9.1 Métodos directos mediante cuestionarios:
Esta alternativa instrumental se basa en la recogida de datos sobre consumo de alimentos
mediante encuesta individual, que es la más frecuentemente utilizada en la investigación de
las relaciones entre dieta y enfermedad (o entre dieta y estado nutricional) (51).
Los datos pueden recogerse en un momento concreto del tiempo en un grupo poblacional
compuesto por un gran número de individuos (estudios observacionales transversales), o a lo
largo de un período amplio de tiempo (estudios longitudinales, bien observacionales o bien
experimentales). Suele ser común que el interés radique en valorar la dieta habitual, es decir,
la que sigue un grupo de individuos en condiciones normales. El objetivo puede simplemente
consistir en la estimación del consumo medio de alimentos de un grupo de individuos, aunque
lo usual es tener la necesidad de caracterizar además la distribución de la ingesta dentro del
grupo (51).
Se han venido desarrollando y proponiendo diferentes métodos de valoración de ingesta que
van desde detallar el consumo alimentario individual hasta métodos que sólo utilizan una lista
de alimentos (52). En ocasiones se emplean métodos que sólo permiten estimar el nivel de
consumo de un producto específico o determinar la ingesta de un nutriente concreto. Por todo
ello, es evidente que no existe un instrumento único, y cada método tiene sus ventajas y sus
inconvenientes o dificultades prácticas que deben tenerse en cuenta en el momento de la
elección. (50)
A continuación se presentan los cuatro modelos de recolección de datos en cuanto a
consumo de alimentos.
•
Historia
Básicamente, la historia dietética es una entrevista con la persona objeto de estudio llevada a
cabo por un encuestador altamente cualificado en nutrición o dietética, donde se le pide a los
participantes que intenten recordar la ingesta alimentaria propia de un periodo de tiempo
determinado. La persona experimentada que lleva a cabo la historia dietética y tratará de
recoger el consumo habitual de alimentos y bebidas, así como todo aquello que se considere
importante en relación con los hábitos alimentarios del sujeto entrevistado (alergias
28 alimentarias, preferencias dietéticas, variaciones estacionales, etc.). Se puede decir que la
historia dietética tiene en sí un gran componente de "arte", dado que en el momento actual no
existe ningún método estándar aceptado unánimemente para la recolección de la información
a recabar, y en las distintas publicaciones especializadas aparecen diferentes formas de
abordaje de este método (50, 53). La finalidad del instrumento es obtener información tan
detallada como sea factible sobre el consumo global de alimentos del individuo,
caracterizando el patrón alimentario y los hábitos dietéticos de la persona, así como la
estimación de los tamaños de raciones habitualmente consumidas (51).
Las principales ventajas de la historia dietética radican en que pueden dar una descripción
más completa y detallada de la ingesta alimentaria habitual que los otros métodos directos
que se describen posteriormente (sobre todo en lo que se refiere a preparación de los
alimentos y hábitos de consumo alimentario), y el poder utilizarse en personas analfabetas o
de culturas diferentes a la propia del lugar donde se realiza el estudio. De hecho la historia
dietética ha sido un instrumento utilizado en múltiples estudios bien reconocidos, desde su
aplicación en las fases iniciales del estudio Framingham en EE.UU (54), hasta el trabajo de
campo en España dentro del estudio europeo prospectivo sobre dieta y cáncer (EPIC) (55).
Sin embargo, las limitaciones del método son también importantes para su utilización
generalizada en investigaciones epidemiológicas. Algunos autores, sugieren que el método
de la historia dietética tiende en general a sobreestimar la ingesta (56). Esta aproximación
requiere un entrevistador cualificado y con experiencia, exige tiempo y cooperación por parte
de la persona entrevistada, el coste de la entrevista resulta elevado y no existe una manera
estándar de realizar la historia dietética (53, 57).
• Registro o diario dietético
La aplicación práctica de este método directo de valoración de ingesta individual consiste en
que la persona encuestada o un representante de esta (por ej., una madre por su hijo) anota
en formularios adecuados, durante un periodo de tiempo determinado, todos y cada uno de
los alimentos y bebidas consumidos a lo largo de ese período (50). En la mayoría de las
ocasiones se busca una precisa cuantificación, utilizándose la pesada o doble pesada. Esto
consiste en anotar el peso real de cada uno de los alimentos antes de consumirlos y los
desperdicios tras el consumo, de manera que puedan estimarse las cantidades reales
consumidas (50). Los registros pueden realizarse durante varios días consecutivos y en
periodos estacionales diferentes (periodo vacacional, invierno / verano) de manera que nos
29 permitan tener una idea más cercana a la realidad del consumo habitual del sujeto en
cuestión. (50, 53)
Este método ha sido considerado tradicionalmente como el patrón de referencia ("gold
standard") para validar otros métodos (58).
Las ventajas de este método se basan fundamentalmente en la precisión de la medida de la
ingesta, sobre todo cuando se está realizando un registro de doble pesada, dado que el
procedimiento no depende de la memoria del individuo y de que es posible valorar la ingesta
actual y el consumo habitual si el registro se realiza de forma repetida a lo largo de un periodo
representativo. (50, 53)
Entre las limitaciones se incluye la necesidad de que la persona (o representante de ésta) que
participa en el estudio sepa leer, escribir y contar/pesar con razonable rigor. Deserción de los
sujetos por requerir mucho tiempo y dedicación, especialmente en el caso de llevar a cabo el
registro por pesada (51), y el coste de codificación y análisis de los datos recogidos con este
método son elevados (59).
• Recordatorio de 24 horas
Un método ampliamente utilizado en epidemiología nutricional para conocer la ingesta
habitual o de un periodo determinado, según sean los objetivos del estudio planteado. El
método consiste en definir y cuantificar todas las comidas y bebidas ingeridas durante un
periodo anterior a la entrevista, habitualmente las 24 horas antes de la misma. Básicamente
se pide a la persona que recuerde y describa el tipo y cantidad de todos los alimentos
(incluyendo bebidas) que tomó durante las 24 horas previas (49, 52). Las ventajas del método
radican en aspectos relacionados con su factibilidad y pragmatismo. Así, pueden usarse en
personas analfabetas, llegando a mostrarse (si se lleva a cabo de la forma apropiada) como
el método de elección para la valoración de ingesta en familias de grupos sociales
marginados o de menores recursos materiales (60). Hay que tener en consideración que el
coste de este método es moderado, el tiempo de administración es corto (como término
medio suele variar entre 15 y 40 minutos), es necesario un sólo contacto (en cada ocasión),
los recordatorios seriados pueden estimar la ingesta habitual de un individuo, y el
procedimiento no altera la ingesta habitual de la persona (55). Se debe tener en cuenta que si
este recordatorio se realiza repartiendo la muestra entre todos los días de la semana, se evita
o reduce el problema de los sesgos asociados a la variabilidad de la ingesta de cada individuo
(61).
30 Se aconseja que al menos se realice durante un plazo de tres días, siendo uno de ellos
domingo o festivo (51). En caso de requerir información sobre las variaciones estacionales de
la ingesta, se realizan encuestas en las diferentes épocas del año (51).
En cuanto a las limitaciones este es un método que depende mucho de la memoria reciente
del encuestado y que un sólo recordatorio de 24 horas no estima la ingesta habitual de un
individuo, mientras los recordatorios repetidos antes aludidos conllevan más complejidad en
el trabajo de campo (51).
• Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA)
Este es el método directo de estimación de la ingesta alimentaria individual que tiene el
formato más estructurado, siendo ampliamente utilizado en el terreno epidemiológico. (51,52)
En términos prácticos, la persona encuestada responde el número de veces que, como
promedio, ha ingerido un alimento determinado durante un período de tiempo en el pasado,
contestando así a un cuestionario diseñado para tal efecto. Dicho cuestionario se articula en
tres ejes fundamentales: una lista de alimentos, unas frecuencias de consumo en unidades de
tiempo, y una porción estándar (única o con alternativas) establecida como punto de
referencia para cada alimento. (51)
En términos generales, y aunque en ocasiones el periodo sobre el que se pregunta puede ser
mayor o menor, lo más común es preguntar por "frecuencia de consumo de alimentos en el
año precedente" a la aplicación del cuestionario. Sin embargo, el formato concreto de la
pregunta de frecuencia puede variar de unos a otros cuestionarios, desde respuestas
múltiples (número óptimo de opciones de 5 a 10, cerradas, mutuamente excluyentes y
colectivamente exhaustivas) (62), a respuestas semiabiertas (consumo por día, semana, mes
o año) (63).
En resumen, se puede concluir que el tipo de encuestas alimentarias que más se utilizan son
el “recordatorio de 24 horas” y el “Cuestionario de frecuencia de consumo”, de acuerdo a
esto, se presenta a continuación un cuadro comparativo, en el cual se sintetizan los aspectos
generales más importantes relevantes a éstos dos cuestionarios utilizados en el análisis de
consumo de individuos.
31 Tabla 2: Cuadro comparativo de las características generales de las encuestas alimentarias:
“Recordatorio de 24 horas” y “Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos”.
ENCUESTA DE
CARACTERISTICAS ENCUESTA DE RECORDATORIO DE
24 HORAS
GENERALES
FRECUENCIA DE CONSUMO
Se basa en un interrogatorio muy Se basa en el interrogatorio
detallado del consumo de alimentos sobre la frecuencia y cantidad
del día anterior
consumida de una lista de
alimentos durante un tiempo
definido. (Último mes, año u
otro).
VENTAJAS
-Se
basa
mínimamente
en
la -Proporciona
información
memoria.
sobre la ingesta habitual.
-Tiempo de administración breve.
-Permite
-No
se
modifican
los
estudiar
relaciones entre
patrones enfermedad
en
alimentarios.
dieta
las
y
estudios
epidemiológicos.
-Varios días proporcionan información -El encuestado no necesita
de los patrones alimentarios.
saber leer y escribir.
-El encuestado no necesita saber leer
y escribir.
DESVENTAJAS
-Tiende a subvalorar las ingestas.
-Tiende
a
sobrestimar
la
ingesta.
-Se necesitan varios días para obtener
datos
confiables,
en
especial
de -Se basa en la memoria.
alimentos de consumo poco frecuente.
-Un
-Requiere entrevista de expertos.
número
alimentos
excesivo
rutiniza
de
las
respuestas.
-Es difícil calcular el tamaño de las
porciones.
-Requiere
expertos.
Tomado de: Urteaga R, Carmen y col, 3003. (64)
32 entrevistadores
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN.
3.1 Formulación del problema
La vitamina A es un micronutriente indispensable y necesario en muchos de los procesos
biológicos vitales del ser humano, y cumple funciones muy importantes en el desarrollo y
adecuado funcionamiento del mismo. Sin embargo, se ha demostrado en diversos estudios,
que el exceso en su consumo puede llegar a ser tóxico e incluso teratogénico. La toxicidad y
terotegenicidad a causa de vitamina A ha sido bien estudiada y se reporta que la
hipervitaminosis A está dada por una ingesta de aproximadamente 10 veces o más de lo
recomendado (RDA), ≥10 y ≥ 3.75 mgs para adultos y niños respectivamente. Sin embargo,
ocasionalmente, algunos reportes han sugerido que la ingesta mínima por encima de lo
normal también se asocia con hipervitaminosis A crónica y teratogenecidad (65).
Tangrea JA y asociados, reportaron que el isotrenion, uno de los retinoides sintéticos más
utilizados, causa incremento en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y cambios a
nivel óseo, incluso en dosis relativamente bajas (66). Nieremberg y asociados, aseguran
que la suplementación oral diaria con 50 mg/día de beta caroteno (un carotenoide
parcialmente hidrolizado a retinol) no afecta la concentración plasmática de lípidos en los
sujetos (67).
Redlich CA y asociados, realizaron un estudio en 1999 con un subgrupo de sujetos del
estudio CARET (The Carotene and Retinol Efficacy Lung Cancer Chemoprevention Trial), en
el cual (en cual en el CARET o en el de Redlich, no es claro esto)se observó que la
suplementación con 30 mg de beta caroteno y 25000 UI de esteres de retinil durante 10
meses causó un incremento leve en los niveles de triglicéridos, mientras que los niveles de
colesterol total, Col LDL y Col HDL no tuvieron ningún cambio.
El consumo de suplementos dietarios se ha incrementado sustancialmente en las últimas
dos décadas en varios países; así, ésta situación se ha convertido en un tema de gran
importancia desde la perspectiva de la nutrición en salud pública (68). En Estados Unidos
por ejemplo, el 52% de la población demostró consumir algún tipo de suplemento nutricional,
los más comúnmente reportados fueron los suplementos multivitamínicos con un 35% (69).
Con respecto a lo anterior, es de gran interés el conocimiento del comportamiento de la
vitamina A en el organismo, si es necesaria la suplementación de adultos sanos con esta,
sus beneficios, efectos adversos y a qué dosis se presentan estos últimos. Dados los
antecedentes ya descritos, en este trabajo se pretende responder la siguiente pregunta
33 ¿pueden los parámetros colesterol total, col LDL, col HDL, triglicéridos, y glicemia de sujetos
adultos sanos, verse afectados después de una suplementación con
VA cada semana
durante 28 días?
3.2 Justificación
Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan uno de los primeros
lugares en causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Así pues, es importante conocer,
estudiar e indagar acerca de todos los factores que permitan de cierto modo contribuir al
tratamiento o prevención de condiciones que pongan en peligro la vida del ser humano.
La importancia del estudio del comportamiento de un micronutriente, como la vitamina A
(retinol) en el organismo, cobra importancia cuando varios trabajos demuestran sus efectos
adversos tanto en deficiencia como en exceso. Actualmente las personas se auto medican o
prescriben suplementos nutricionales o vitamínicos sin una previa y adecuada asesoría
médica o nutricional. Estudios aseguran que sobre todo las personas mayores continúan
consumiendo suplementos en dosis que llegan a sobrepasar de 4 a 5 veces o más lo
recomendado para su edad, sin tener ningún tipo de referencia en cuanto a si su dieta es
deficiente en éste micronutriente o no (70).
La suplementación con vitamina A, que es muy común entre las personas mayores, puede
en un futuro desafiar la capacidad que tiene el hígado de almacenar la vitamina A y
eventualmente puede desencadenar signos de toxicidad (71).
En 1989, Krasinski y asociados demostraron en su estudio que la suplementación a largo
plazo (5 años) con vitamina A
de más de
5000 IU/diaria resultaba en mayores
concentraciones plasmáticas de ésteres de retinil para algunos adultos mayores. Ellos
sugirieron que antes de que aparecieran los síntomas clínicos de daño hepático, esta
acumulación de ésteres de retinil se podría asociar con elevación de enzimas hepáticas
como la aspartato aminotransferasa (AST), y puede ser además, un indicador de toxicidad
potencial por vitamina A (72).
Es importante conocer la relación entre las concentraciones de ésteres de retinil y los años
de suplementación con VA ya que los efectos tóxicos se dan cuando el exceso de VA circula
en el organismo como ésteres de retinil no asociados específicamente a lipoproteínas
plasmáticas (70).
34 Debido a que se han atribuido potenciales efectos quimiopreventivos a la vitamina A, la
suplementación de la misma ha sido evaluada en estudios con pacientes oncológicos y sus
efectos de consumo a largo plazo. En un estudio que se realizó con los participantes del
estudio CARET (Carotene and Retinol Efficacy Trial) se observó que no hubo un efecto
significativo en la suplementación con beta caroteno y retinol en los niveles de colesterol
total, LDL, o HDL. Sin embargo, dado que la muestra para este estudio fue muy pequeña, es
necesario que se siga investigando en cuanto a los efectos que causaron en esta población
un incremento en la mortalidad por enfermedad cardiovascular (aumento en niveles
plasmáticos de colesterol) (73),
La alta frecuencia en la suplementación indiscriminada sin previa deficiencia y sin
prescripción médica hace necesario conocer las dosis, el tiempo de suplementación y las
condiciones de salud que pueden predisponer a un sujeto a un riesgo patológico. De
acuerdo a lo que se expone en todos los estudios y diversas revisiones y meta análisis, es
importante que el estudio en cuanto a los efectos de la vitamina A (retinol) continúe desde
todas las perspectivas posibles, tipo de población, condición fisiológica de la misma y tipo y
cantidad de suplementación que se evaluará. Es por esta razón que el presente estudio tiene
pertinencia y relevancia en cuanto al vacío que existe del efecto del retinol sobre la química
sanguínea de sujetos sanos.
La importancia de este estudio radica en conocer el efecto de la administración de un
suplemento de vitamina A cada semana durante 28 días sobre las concentraciones en suero
de colesterol total, Col LDL, Col HDL, triglicéridos y glicemia basal en sujetos sanos.
35 4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General:
•
Evaluar el efecto de la suplementación con 50,000 UI de palmitato de retinol
administrado semanalmente durante un mes, sobre la concentración sérica de
colesterol total, col LDL, col HDL, triglicéridos y glicemia en sujetos adultos sanos.
4.2 Objetivos específicos:
•
Analizar la dieta como variable de confusión en la posible relación suplementación
con vitamina A y química sanguínea.
36 5. MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio fue aprobado por la vicerrectoría académica y COLCIENCIAS. En este proyecto
se evaluaron 60 sujetos sanos a quienes se les administro un suplemento de vitamina A
durante 1 mes; antes y después y se les evaluó en suero la concentración de Triglicéridos,
Colesterol total Col LDL y Col HDl, y glicemia.
5.1 Materiales
5.1.1 Diseño de la investigación
Estudio prospectivo de tipo pre-experimental en el que cada individuo fue su propio control.
No se empleó un grupo control puesto que la intervención con el suplemento de retinol fue
inferior a 30 días y en ese tiempo no se esperó que se produjeran efectos hormonales,
medio ambientales o de otro tipo que influyeran sobre las relaciones a investigar. Se realizó
un seguimiento de la ingestión de la vitamina A antes y durante la suplementación y aquellos
casos en los que el consumo difirió de forma relevante de lo evaluado como patrón de
consumo habitual, fueron excluidos del estudio.
5.1.1 Población de estudio.
Sujetos sanos mayores de 18 años y menores de 60 en quienes el metabolismo hepático del
micronutriente sea normal. Como población marco para el estudio y la selección de la
muestra se utilizó la constituida por los empleados y estudiantes de la Pontificia Universidad
Javeriana de Bogotá.
Selección de la muestra
Se construyeron tres grupos de sujetos por edad: 19 a 35, 36 a 50, 51 a 60 años. Esta
distribución garantizó la aplicación de la suplementación a individuos relativamente
homogéneos en cuanto a factores hormonales y metabólicos. Se realizó una convocatoria a
voluntarios sanos dispuestos a ingresar en el estudio, se verificaron los criterios de
participación y se continuó el proceso hasta ajustar la muestra de cada grupo.
La aplicación de los criterios de inclusión y exclusión y la evaluación del estado de salud y
nutrición (Anexo 1) estuvo a cargo de profesoras del departamento de Nutrición y
Bioquímica, responsables del ingreso de los voluntarios.
37 Tamaño de la muestra
60 personas, 20 por grupo; para detectar en cada grupo la significación de un cambio mayor
a 0,7 desviaciones estándar con un error de tipo II del 10% utilizando una prueba t con
pareamiento, con un error de tipo I del 5%. No es posible mayor precisión en el análisis del
tamaño de muestra por la limitante que establece la necesidad de mantener los costos en un
rango razonable y por la ausencia de información estadística sobre el comportamiento de la
población bajo la intervención en estudio.
Criterios de inclusión:
1. Tener entre 19 y 60 años de edad
2. Glicemia en ayunas < 110 mg/dL
3. Presión arterial <140 mmHg la sistólica/< 90 mmHg la diastólica
4. Triglicéridos plasmáticos (TG) <150 mg/dL
5. Colesterol HDL >35 mg/dL en hombres o >39 mg/dL en mujeres
6. IMC <24.9 Kg/m2 o un radio cintura-cadera <0.9 en hombres y de <0.85 en mujeres
7. PCR negativa
8. No ingesta de compuestos que interfieran con la absorción del retinol (Olestra, Orlistat,
aceite mineral)
9. No ser fumador
10. No consumir suplementos de vitaminas o minerales durante las dos semanas previas a
la evaluación
11. Valores sanguíneos de retinol < 20 µg/dL
12. Firmar el consentimiento informado (ver anexo 3)
38 Criterios de exclusión
1. Presentar positivamente cualquiera de los criterios de inclusión
2. Retirar el consentimiento voluntario
2. Intolerancia al suplemento
3. Aparición de efectos adversos por la suplementación
4. Contraer alguna enfermedad infecciosa en el transcurso del estudio
Procedimiento para la suplementación
A los sujetos aptos para el estudio, en el momento del ingreso (día 0) se les instruyó para
que diariamente y durante cuatro semanas consecutivas llevaran un diario de consumo (ver
anexo 2). Posterior a la toma de muestra de sangre del día 0, se administraron cuatro
cápsulas de Arovit (Laboratorios Roche), que contiene 50.000 UI (15.152 equivalentes de
retinol [ER]) de palmitato de retinol/cápsula. Se les instruirá para que ingieran una pastilla
ese día y sólo el primer día de las siguientes tres semanas con la última comida del día.
50.000 UI equivalen a un consumo de 7.142 UI (2.164 ER/día). La recomendación de
consumo de retinol/día estimado por la FDA (Food and Drug Administration) en mujeres es
2.300 UI (700 ER) y en hombres es 3000 UI (900 ER). Lo que se administró supera las
recomendaciones diarias, sin embargo, está por debajo del límite superior de consumo diario
permitido: 10.000 UI/día (3.000 ER/día) y es inferior a las dosis empleadas en estudios de
suplementación con retinol por períodos de tiempo mayores a los establecidos en este
trabajo.
Toma de muestras y procesamiento. Se tomaron 41 mL de sangre periférica en el día 0 (pre
suplementación) y en el día 29 (post suplementación), después de un ayuno de 12 horas. Se
extrajo suero (tubos Vacutainer secos) y se almacenó a -70°C. En suero se midió el perfil
lipídico (LDL, HDL, TG), glicemia y PCR. Una estudiante de pregrado en bacteriología y una
estudiante de maestría en Ciencias fueron las responsables, tanto de la toma como del
procesamiento de las muestras.
39 5.2 METODOS
5.2.1 Recolección de la información
El consumo de retinol y beta carotenos a partir de fuentes alimentarias, se controló a partir
de diarios de consumo de alimentos. A cada sujeto apto para participar en el estudio, el día
del ingreso (día 0), se le instruyó para que registrara, cada día y durante 28 (responsabilidad
de las profesoras de nutrición), los alimentos ingeridos durante el día en un diario de
consumo, para esto se emplearon módulos de alimentos de diferentes porciones que
facilitaron a los participantes el entendimiento del proceso. Las fotos de los módulos de
alimentos se enviaron por correo electrónico a cada participante.
Cada 7 días se realizó una reunión con el participante para recoger los 7 diarios de consumo
correspondientes al registro de alimentos de la última semana de seguimiento y se les
entregaron los 7 formularios para continuar con el registro de la semana siguiente.
Cuantificación del consumo
Como parte del desarrollo de este trabajo de grado, se registró semanalmente la información
de los alimentos consumidos diariamente en gramos distribuidos por grupos así: lácteos,
carnes, leguminosas, harinas, verduras, frutas, grasas, azucares, comidas rápidas, bebidas,
lo que permitió obtener el aporte de la dieta por día y por semana.
Se construyó una base de datos en Excel, con el propósito de registrar los alimentos
consumidos por cada uno de los sujetos y cuantificar el aporte de macronutrientes (proteína,
grasas y carbohidratos), colesterol y vitamina A.
Los datos de grasa, retinol y carotenoides contenidos en los alimentos fueron extraídos de
las tablas de composición de alimentos del centro de atención nutricional Medellín y la tabla
de composición de alimentos para la población colombiana. La información nutricional se
tomó a partir de 100 gramos del alimento crudo, con el fin de unificar la información de las
tablas. Se tuvo en cuenta el etiquetado nutricional de algunos productos para la
cuantificación de los alimentos industrializados.
40 5.2.2 Análisis de la información
En cada uno de los grupos los datos se describieron mediante la media y desviación
estándar
de
los
cambios
en
las
variables
dependientes;
se
construyeron
los
correspondientes diagramas de tipo box-plot. Las inferencias se realizaron construyendo
intervalos de confianza para estimar los cambios en cada una de las variables dependientes;
como complemento se aplicó la prueba t con pareamiento para analizar, en cada grupo, la
significación de los cambios. En los casos en los que se observó asimetría los datos, éstos
fueron transformados para la realización de las pruebas de hipótesis y los resultados de las
inferencias, fueron contrastados con los de las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney y
la de Wilcoxon. Se aplicó la corrección de Bonferroni a los valores P, para asegurar que el
error de tipo I en las inferencias múltiples haya tomado un valor máximo de 0.05. El análisis y
control del efecto de la edad y del consumo de alimentos se realizó aplicando el análisis de
covarianza y calculando las medias de las variables dependientes ajustadas por edad y
consumo de alimentos.
41 6. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Este estudio fue aprobado por la vicerrectoría académica y COLCIENCIAS. En este proyecto
se evaluaron 59 sujetos sanos, a quienes se les administro un suplemento de vitamina A una
vez cada 7 días durante 1 mes; antes y después de la suplementación se evaluó en suero la
concentración de Triglicéridos (TG), Colesterol total (CT), colesterol LDL (Col LDL),
colesterol HDL (Col HDl) y glicemia (GLU). Adicionalmente, se evaluó el consumo dietario de
los sujetos mediante un diario de consumo durante 28 días.
Características demográficas de la población
Se evaluaron en total 109 sujetos que fueron valorados tanto física como nutricionalmente,
se excluyeron 50 por presentar alguno o más de los criterios de exclusión que se tuvieron
en cuenta para el estudio: retirar el consentimiento voluntario, intolerancia al suplemento,
aparición de efectos adversos por la suplementación, contraer alguna enfermedad infecciosa
en el transcurso del estudio. Todos los voluntarios fueron adultos sanos de la Pontificia
Universidad Javeriana de Bogotá, de 18 a 52 años de edad, la media de la edad fue 29. Del
total de los voluntarios, el 76% fue de género femenino.
Química Sanguínea
Los resultados obtenidos a partir de la química sanguínea de los 59 sujetos tomada en el día
0 y posteriormente en el día 28 se presentan en la tabla 3. Todos los sujetos incluidos
cumplieron con el criterio de inclusión que hacía referencia a los valores de química
sanguínea para el día 0, es decir, el 100% de la población presentó valores de colesterol
total (CT) < 200 mg/dl (Media 150,76), Triglicéridos (TG) < 150 mg/dl (Media 73,7) y Glicemia
(GLU) <110 mg/dl (Media 77,16). En cuanto a los valores de colesterol HDL, se decidió
incluir en el estudio aquellos sujetos que presentaron valores inferiores a lo establecido: < 35
mg/dl para hombres y < 39 mg/dl para mujeres), siempre y cuando dicho valor fuera superior
a 30 mg/dl para ambos géneros. En este caso, el 28,26% de las mujeres (13/46) y 23,08%
de los hombres (3/13), presentaron valores de HDL inferiores al parámetro que se definió
anteriormente como normal.
42 Para el análisis de los parámetros de química sanguínea en el día 28, se observó que el
3,39% del total de la población presentó valores elevados (>200 mg/dl) para CT,
representado en un 2,17% para las mujeres (1/46) y un 7,69 % para los hombres (1/13). En
cuanto al Col LDL, el 6,78% del total de la población (4/59) presentó valores superiores al
normal (>130 mg/dl), 10,17% presentó valores de Col HDL por debajo de los niveles
normales, las mujeres <39 mg/dl con un 10,87% (5/46) y los hombres <35 mg/dl con un
7,69% (1/13). El 6,78 % (4/59) del total de los sujetos presentó TG > 150 mg/dl. El 3,39 %
(2/59) del total de los sujetos, presentó niveles de glicemia por debajo del parámetro normal
(65-110 mg/dl), en éste caso, no se presentaron valores por encima de la normalidad.
Tabla 3. Estadística descriptiva de química sanguínea en el día 0 y 28.
COLESTEROL COLESTEROL LDL COLESTEROL HDL TRIGLICÉRIDOS GLICEMIA (mg/dl)
TOTAL (mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
dia 0 dia 28 dia 0 dia 28
dia 0
dia 28 dia 0 dia 28 dia 0 dia 28
MEDIA
150,7638 163,4907 85,22169 95,42621 49,18932 50,13079 73,70056 92,57847 77,16034 85,63215
±
DE
±
±
±
±
±
±
±
±
31,76728 27,79958 29,49201 24,73653 12,73273 11,05905 33,66711 43,36839 12,44275 11,14673
43 ±
En la tabla 4, se muestra la diferencia en los parámetros de química sanguínea (COL Total,
COL LDL, COL HDL, TG y Glicemia) entre el día 0 y 28 (concentración final – concentración
inicial (F-I). La media de la diferencia para cada uno de los parámetros, evidencia un efecto
positivo en todos los parámetros exceptuando HDL, es decir,
al día 28 se observó un
aumento en los niveles de los mismos. .En esta tabla, se muestra el valor de significancia de
la diferencia analizada para las diferentes variables (Col total, Col HLD, Col LDL, TG y
glicemia) de la química sanguínea. Tal como se esperaba y se describe en el gráfico 1, el
valor de la diferencia es estadísticamente significativo (p<0,005) para los parámetros Col
Total, Col LDL, TG y glicemia, mientras que para Col HDL, el valor no es estadísticamente
significativo (p >0,05), esto indica que para este último parámetro, no hubo aumento tal
como se presento para el resto de las variables de la química sanguínea analizadas.
Tabla 4. Evaluación de la diferencia en los parámetros de química sanguínea
CAMBIO DE
LAVARIABLE
MEDIA DE LA
DIFERENCIA
t
DE
p
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior
Superior
CT
12,7
28,1
3,5
0.001
54,0
200,6
TG
18,9
35,7
4,1
.000
95,7
281,8
HDL
0,9
14,8
0,5
.627
-29,1
47,9
LDL
10,2
29,0
2,7
.009
26,6
177,5
8,5
13,0
5,0
.000
51,0
118,5
GLU
DE= Desviación estándar; CT: Colesterol total; TG: Triglicéridos; GLU: Glucemia.
44 En el grafico 1 se muestra la distribución completa del cambio para las variables CT, TG, Col
HDL, Col LDL y glicemia. El 0 ubicado en el eje “y” de la gráfica, indica el no cambio de la
diferencia (F-I) entre los días 0 y 28 para los parámetros de química sanguínea. Los valores
que se encuentran por encima de 0 indican aumento y por debajo disminución de los
valores. Como se puede observar en el gráfico, existe una tendencia al aumento para la
mayoría de las variables analizadas, excepto para los valores de HDL. Para los parámetros
de triglicéridos y glicemia, el cambio fue positivo para todos los sujetos, es decir, que para
todos se presentó un aumento en dichos valores en el día 28 en comparación con el día 0.
En cuanto a los parámetros de colesterol total y colesterol LDL, se puede ver que el cambio
positivo se presentó para la mayoría de los sujetos (> percentil 25).
Gráfico 1: Comportamiento de la distribución de la diferencia.
Efecto de la dieta sobre la química sanguínea
Para descartar que la dieta tuviera una contribución en los cambios de la química sanguínea,
se ajustó un modelo de regresión para los cambios de cada una de las variables (CT, TG,
Col HDL, Col LDL y glicemia). En el modelo, la variable cambio es la dependiente y las
variables de la dieta
(energía, vitamina A, beta caroteno, colesterol, grasa total y
carbohidratos) las independientes. El objetivo de este modelo permite ver si existe efecto o
influencia de las variables de la dieta sobre los cambios en parámetros de química
45 sanguínea que se analizan. Los resultados del ajuste de ese modelo y el análisis de la
significación del aporte de cada una de las variables de la dieta se muestran a continuación
en la tabla 3.
Tabla 3: Significancia del efecto de las variables de la dieta sobre perfil lipídico
Coeficiente de regresión estandarizado , valor p
Variables dependientes
Variables de
confusión
COL
TG
LDL
HDL
GLU
energía
0.995
0.643
0.716
0.846
0.318
vit A
0.613
0.324
0.714
0.286
0.755
b - caroteno
0.709
0.010
0.569
0.568
0.414
colesterol
0.212
-----
0.234
0.746
-----
grasa total
0.276
-----
0.335
0.951
-----
-----
0.781
-----
-----
0.177
0.438
0.051
0.149
0.880
0.490
Coeficiente de
determinación
8.5%
15.7%
---------: No se analizó efecto sobre la variable.
13.9%
3.2%
6.0%
CHO
Significación
modelo de
regresión
De la tabla se aprecia que las variables de la dieta, aquellas que se identificaron como de
interés, no tienen efecto sobre los cambios en las variables dependientes (CT, Col LDL, TG y
GLU). Se analizó el efecto de la grasa a partir de la grasa total ya que ésta agrupa a las
grasas monoinsaturada, polinsaturada y saturada, es decir, en definitiva lo único que se
perseguía era observar y analizar el efecto de la grasa en general, para demostrar que no
46 afectaba dichas variables de interés. Los datos que se muestran, indican los valores de p
obtenidos para cada una de las variables analizadas, se observan valores que no son
estadísticamente significativos (p>0,005). La significación del modelo de regresión, como su
nombre lo indica, permite observar el valor de significancia (p<0,005) de todas las variables
de la dieta sobre cada una de las variables de química sanguínea analizadas. Se observa
como los valores que se presentan para las variables CT, Col LDL Col HDL y Glicemia no
son estadísticamente significativos (p>0,005), indicando que las variables de la dieta no
tuvieron un efecto significativo sobre estos parámetros de química sanguínea. Aunque el
valor para triglicéridos (TG) se acerca a la significancia, no se analiza o discute ya que en el
contexto que aquí se estudia no existe relevancia de éste dato. Este valor se debe a una
sutileza estadística de fluctuación. El coeficiente de determinación indica la contribución
porcentual de la dieta sobre cada una de las variables dependientes. La contribución se hace
más significativa en cuanto los valores porcentuales se acerquen a 100%. Como se puede
observar, la contribución porcentual del efecto de la dieta no se acerca al 100% para ninguna
de las variables de química sanguínea.
De acuerdo a los resultados obtenidos y al análisis que se presenta anteriormente, es
posible señalar que en este estudio, se halló un efecto positivo en los parámetros de la
química sanguínea CT, Col LDL, TG y GLU, excepto para el colesterol HDL, tras la
suplementación con 50000 UI de palmitato de retinol, administrado semanalmente, durante
28 días. Sin embargo, dicho aumento, en la mayoría de los casos, no sobrepasa los niveles
normales establecidos previamente para este estudio.
Análisis del consumo
Se analizó la dieta de 59 sujetos durante los 28 días de la intervención a partir de diarios de
consumo. Para el 8,5% de los sujetos (5/59), sólo se contó con 21 días de registro de la
información dietaria, se decidió no excluir estos sujetos puesto que 21 días reflejan el
consumo habitual.
De acuerdo al promedio semanal de ingesta, se obtuvo un promedio total a partir del
promedio de lo consumido por cada sujeto durante el período evaluado. Se tuvieron en
cuenta energía total (Kilocalorías), macronutrientes (proteínas, grasa y carbohidratos),
vitamina A, expresada en retinol (ER) y betacarotenos (a partir de ER). En la tabla 6 se
pueden observar dichos resultados.
47 Tabla 6: Promedio de consumo diario de macronutrientes y distribución porcentual de
acuerdo al valor calórico total
PROMEDIO CONSUMO
DISTRIBUCION CALORICA
EAR s *
NUTRIENTE
DIARIO
PORCENTUAL (%)
(%)
Proteínas (g)
67,5
15,6
10-35
Grasa T (g)
58,7
31,2
25-35
GS (g)
18,6
9,9
<7
GM (g)
17,0
9,1
20
GP (g)
9,6
5,1
5-10
CHO (g)
225,5
53,2403
45-65
• Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu.(85)
En la tabla 6 se expone el promedio total del período analizado para todos los sujetos. El
promedio de consumo diario está representado en gramos para proteína, grasa total (mono,
poli y saturada) y carbohidratos, y en kilocalorías para energía. El valor calórico total se
analiza como un 100% y a partir de éste se obtienen los valores del porcentaje representado
por cada uno de los macronutrientes. El promedio total del consumo diario de proteínas
representa un 16% del valor calórico total aproximadamente, en cuanto a grasa, del valor
calórico total, el 31% es representado por este nutriente. A partir del porcentaje de grasa
total (100% del total de la grasa), se obtienen los valores porcentuales de los diferentes tipos
de grasa analizadas: monoinsaturada, polinsaturada y saturada. La grasa saturada
representa el mayor porcentaje consumido con un 9,9%, mientras que la que menos se
consumió fue la polinsaturada con un 5,1%. Como se puede observar en el cuadro, el
promedio total del consumo de los sujetos evaluados para este estudio, tienen una
distribución calórica adecuada para proteínas, carbohidratos y grasa total, de acuerdo a lo
establecido por las EARs. Se encontró un consumo de grasas saturadas aumentado,
aproximadamente 10% del consumo de grasa total, con respecto a la recomendación (<7%),
el consumo de grasas mono y polinsaturadas se encuentra dentro de los parámetros
normales de la recomendación.
48 Grafico 2: Consumo promedio mensual de Energía (Kcal) de cada sujeto en
comparación con las recomendaciones para la población (EER)*
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu (85)
En el gráfico 2, la línea azul representa el consumo promedio mensual de energía
(kilocalorías) de cada uno de los sujetos. La línea roja representa la recomendación de
acuerdo a las EERs (Estimated Energy Requirement), que es el promedio de ingesta
energética requerido para mantener un balance de energía del adulto sano, de acuerdo a su
edad, género, peso, estatura y nivel de actividad física. Se tomaron los valores de la media
para cada una de éstas variables, con el fin de estimar un promedio definido de acuerdo a
los dos grupos de edades que se tienen para el presente estudio (<30 años y > de 30 años),
(Mujeres >30 años= 2450kcal/día, <30 = 2500 kcal/día), (Hombres >30 años= 2950 Kcal/día,
<30 =3000 kcal/día). Tal como se muestra en la gráfica, en general, el consumo de
kilocalorías en promedio para todos los sujetos estuvo por debajo de lo recomendado. Sin
embargo en algunos casos, algunos sujetos se acercaron al valor de referencia.
49 Tabla 7: Promedio de consumo de colesterol y vitamina A y porcentaje de adecuación
de acuerdo a las EARs*.
NUTRIENTE
COL (mg/d)
PROMEDIO
CONSUMO DIARIO
EAR*
237,1
250-300
%
ADECUACIÓN
Ulª
------
95
Vit A (E,R/d)
999,5
529
3000
188,94
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu (85)
Se analiza la información que se muestra en la tabla 7, teniendo en cuenta que el rango de
normalidad para el porcentaje de adecuación de cada uno de los nutrientes se encuentra
entre el 90 y 110 %. Los valores obtenidos para vitamina A, están por encima del parámetro
de normalidad del porcentaje de adecuación. Estos valores porcentuales se han calculado
sobre la EARs (Estimated Average Requirements), que son los requerimientos estipulados
para evaluar el consumo en poblaciones. En el cuadro se observa la columna ULsª
(Tolerable Upper Intake Levels), que indica los niveles máximos tolerables para cada
nutriente, por ende, teniendo en cuenta esta última recomendación, los valores porcentuales
obtenidos no se encuentran por fuera de los rangos del consumo adecuado previamente
establecido. En cuanto a los rangos de normalidad para el consumo de colesterol, no existen
recomendaciones específicas para dicho nutriente, se recomienda ingerir la menor cantidad
posible del mismo y se toma como referencia el consumo habitual de la población de
acuerdo a las fuentes dietarias (yema de huevo, leches, vísceras, etc.) (250-300mg/día) (85).
Debido a que el presente estudio está enfocado sobre todo al análisis del consumo de la
vitamina A, se realizó un análisis detallado para la ingesta de este micronutriente a partir de
cada uno de los sujetos, con el fin de observar el porcentaje del total de los sujetos que
consumió vitamina A en cantidades adecuadas. El promedio de consumo durante los 28 días
del total de los sujetos, puede llevar a falsas interpretaciones ya que el tamaño de la muestra
es lo suficientemente grande como para subestimar o sobrestimar los datos obtenidos.
50 Tabla 8: Distribución porcentual del total de los sujetos para adecuación del consumo
de vitamina A (EAR)*. (n=59)
NUTRIENTE
Normalidad (90-110)
%
Vit A (E,R/d)
< 90 (%)
13,6
>110(%)
5,1
>3000 (%)
81,35
n
8
3
48
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu (85)
0
0
En la tabla 8 se muestra la distribución porcentual de acuerdo al total de los sujetos (59) para
los cuales se analizó individualmente el consumo de vitamina A (100%). Para el consumo de
vitamina A (ER), el 5,1% del total de los sujetos (3/59) presentó un consumo por debajo del
90% del porcentaje de adecuación. El 13,6% del total de la población (8/59) presentó un
consumo adecuado (90-110%) de vitamina A (ER) de acuerdo al porcentaje de adecuación
tomando como referencia las EARs para la población. El 81,35% (48/59) de la población,
consumieron vitamina A en cantidades mayores a lo recomendado (>110%) pero ninguno de
los sujetos presentó valores de consumo superiores a los niveles máximos tolerables (ULs)
para vitamina A (3,000 mcg/día).
51 Gráfico 3: Consumo promedio mensual de vitamina A (ER) en comparación con
recomendación para la población (EARs)*
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu (85)
El gráfico 3 complementa la información que se presenta en la tabla 8, en éste se puede
observar claramente la tendencia de la mayoría de los sujetos al consumo aumentado de
vitamina A (ER), en comparación con las recomendaciones de éste micronutriente para la
población.
En términos generales se observó una adecuada distribución en el consumo de los
nutrientes por parte de los sujetos que participaron en éste estudio. Cabe resaltar que las
recomendaciones para kilocalorías se deben hacer de forma individualizada, de acuerdo a
las condiciones de cada persona. Para efectos del análisis del consumo de éste
macronutriente, se tomó una referencia (EER) promedio teniendo en cuenta que se trataba
de una población adulta sana, con un adecuado estado nutricional.
52 7. DISCUSIÓN
Este es un estudio derivado de otro más grande, en el cual se pretende evaluar el efecto del
consumo de vitamina A a partir de un suplemento (50000 UI de palmitato de retinol) sobre
los parámetros de química sanguínea: Colesterol total, Col LDL, Col HDL, triglicéridos y
glicemia controlando la dieta, como variable de confusión.
En el presente estudio, se observó que después de la administración de palmitato de retinol,
cada semana, durante un mes, la media de la diferencia en los parámetros de química
sanguínea fue positiva, evidenciando un aumento estadísticamente significativo (p< 0,005),
para colesterol total (p=0,001), triglicéridos (p= 0,00), colesterol LDL (p= 0,009) y glicemia
(p=0,00). Hallazgos similares fueron descritos en sujetos sanos, por Zech y colaboradores
en 1983 (74), Bershad y colaboradores en 1985 (75), Vahlquist y colaboradores en 1985
(76) y Tangrea y colaboradores en 1993 (35). En estos estudios se atribuyó el incremento
de los parámetros de química sanguínea de triglicéridos y colesterol al consumo de
retinoides. Recientemente, en el 2005, Hercberga, S. y colaboradores, realizaron un estudio
en el cual se administró a un grupo de sujetos adultos sanos, un suplemento de 6 mg de
beta carotenos y vitaminas antioxidantes (Vit C, E, selenio y zinc) con el fin de observar el
efecto protector antioxidante sobre el perfil lipídico. A los 7 años de la intervención, pudieron
observar un incremento significativo tanto en los niveles de colesterol total como de
triglicéridos (77). Aunque en el presente estudio no se realizó una suplementación
combinada con otros micronutrientes y no tuvo una duración tan larga, los hallazgos en
cuanto a la química sanguínea concuerdan con los que se presentan en el estudio de
Hercberga y asociados.
Otros estudios, tales como el de Gollnick H y asociados en 1981, encontraron una
correlación entre la administración de derivados de la vitamina A (isotrenion y etretinato) y
modificación del perfil lipídico. El incremento en los valores de colesterol total, colesterol LDL
y triglicéridos fue estadísticamente significativo al final del estudio (78). Aunque estos datos
son similares a los nuestros, la población estudio difiere en que los sujetos tenían
predisposición a hiperlipidemias, obesidad y diabetes. En otro estudio realizado por Lyons, F.
y colaboradores, en 1982, el tratamiento con ácido 13-cis retinoico de pacientes adultos que
sufrían de acné, también reveló cambios significativos en los parámetros de química
sanguínea colesterol total y triglicéridos (79).
Otro hallazgo interesante en nuestro estudio y que concuerda con otros, es la reducción del
col HDL, que aunque no fue significativa en el nuestro (p>0,05), si lo ha sido en otros
53 (78,79). Berthou L, y colaboradores, encontraron que existe una relación inversa entre el
ácido retinoico y las concentraciones de apo A-1. Ratas suplementadas con acido retinoico,
mostraron una reducción en la formación del mRNA de la apolipoproteina A (apo A-1), la apo
A-1 es el mayor componente del colesterol HDL y contribuye a la eliminación del colesterol
de tejidos periféricos, por lo que su reducida síntesis podría incidir en la reducción de las
concentraciones de Col HDL (80).
La hiperlipidemia que se presenta después de la suplementación con derivados de vitamina
A puede ser el resultado de un incremento en la síntesis hepática de lipoproteínas o de una
disminución en el catabolismo de las lipoproteínas circundantes (81). Otros estudios en ratas
han demostrado que el ácido todo trans retinoico promueve la producción de lipoproteínas
de muy baja y baja densidad (VLDL y LDL) y la reducción de la actividad de la lipoproteín
lipasa, limitando el catabolismo de dichas lipoproteínas (82). Otros mecanismos que se han
descrito como responsables de los efectos adversos de la vitamina sobre el perfil lipidico son
la elevación de los niveles séricos de lipoproteína apo-B (principal componente de
lipoproteínas de baja densidad) (83) y la disminución de la tasa de remoción de partículas de
lipoproteínas de la sangre por una reducción en el catabolismo lipoprotéico y de la actividad
de la lipoproteín lipasa muscular (84).
Otro hallazgo importante en nuestro estudio fue el aumento estadísticamente significativo
(p<0,000) de la glicemia, después de la administración del suplemento. Este hallazgo podría
estar relacionado con otros en donde la suplementación con altas dosis de vitamina A tienen
un efecto positivo en la actividad de la enzima glucosa 6 fosfatasa, la cual regula el
metabolismo de la glucosa en la vía de la gluconeogénesis, aumentando su producción y sus
niveles en sangre (85).
Vale la pena resaltar que los sujetos que ingresaron a nuestro estudio tenían todos los
parámetros de química sanguínea dentro de los rangos normales y al final del estudio esos
parámetros permanecieron dentro del mismo rango para todos excepto 20% (12/60) de la
población, no obstante el estudio duro solo un mes y la suplementacion administrada no
supero el límite superior de consumo permitido para el micronutriente, por lo que el aumento
de todos los parámetros evaluados no resulta ser benéfico, ni mucho menos un factor
protector, por el contrario, en sujetos que se encuentran en el “border line” para estos
parámetros,
que
presenten
antecedentes
de
hiperlipidemia
y
suplementen
este
micronutriente como hábito, pueden exponerse a un riesgo de enfermedad cardiovascular.
54 En 1999, Cartmel y colaboradores encontraron que después de la administración de dosis
moderadas de vitamina A, se presentó un incremento de los niveles de LDL y una
disminución de colesterol HDL- reconocido ya por su potencial efecto protector de
enfermedad cardiovascular (35).
En nuestro estudio podemos atribuir el incremento significativo de los parámetros de química
sanguínea a la administración exógena de vitamina A, puesto que al analizar el efecto de la
energía (kilocalorías), proteína, carbohidratos, grasa total, vitamina A (ER) y beta carotenos
(ER) sobre las variables dependientes, no se hallo ninguna relación significativa (p>0,005).
De cada sujeto se obtuvo el diario de consumo de 28 o en su defecto de 21 días, de los
cuales se pudo obtener la información mencionada.
Estos hallazgos permiten corroborar el hecho de que fue el suplemento la causa directa del
efecto de cambio en los parámetros y no la dieta. Aunque la ausencia de un grupo control (el
cual no hubiese recibido el suplemento) puede oscurecer las conclusiones, es importante
resaltar que éste fue un grupo de sujetos elegido al azar, en quienes se espera que la
alimentación registrada durante los 21 o 28 días de estudio sea similar a la consumida
previamente al ingreso y por lo tanto a la primera toma de muestra de sangre.
No existe evidencia sustancial que indique que la dieta o el consumo adecuado de alimentos
fuente de vitamina A y beta carotenos tenga algún efecto sobre el perfil lipídico. Un estudio
en el cual se analizó la dieta en sujetos adultos sanos, mostró que después de una ingesta
de altas cantidades de vitamina A, si hubo un cambio en el perfil lipídico. Este estudio no
especifica la cantidad ingerida de la vitamina ni los alimentos fuente (86); es posible que se
hayan visto dichos efectos de la dieta sobre la química sanguínea puesto que los sujetos se
expusieron al mismo tipo de dieta durante 2 años.
Se han estudiado ampliamente los efectos tóxicos como resultado del consumo excesivo de
vitamina A preformada (29). La toxicidad crónica resulta de la ingesta de altas cantidades
de vitamina A durante meses o años. Ingestas diarias de más de 25000 UI por más de 6
meses son consideradas tóxicas (2, 30, 31). Recientemente, varios estudios en humanos
han sugerido una asociación entre ingestas crónicas altas de vitamina A preformada y
pérdida ósea que conllevan potencialmente a osteoporosis (32, 33). De acuerdo al análisis
del consumo para los sujetos de éste estudio, el 81,35 % presentó un consumo por encima
del porcentaje de adecuación de acuerdo a las EARs (Estimated Average Requirement), se
emplearon estos parámetros como referencia porque proveen la información científicamente
válida en cuanto a las necesidades de consumo en un grupo poblacional (87). Ninguno de
55 los sujetos tuvo un consumo por encima del nivel máximo tolerable (3000 ER). Como se
mencionó anteriormente, es probable que el efecto de una dieta rica en vitamina A sobre los
parámetros de química sanguínea, se observen a un período mayor de exposición.
De acuerdo a las encuestas realizadas en Colombia en cuanto al consumo de alimentos, se
ha reportado un consumo relativamente bajo de alimentos fuente de vitamina A,
representado por tan solo un 50,1% de la población que los consume (88). Al parecer, el
consumo de alimentos fuente (yema de huevo, leche, vísceras, entre otras) (87) está
relacionado con la disponibilidad de los mismos para cada población y así mismo el poder
adquisitivo que ésta tenga. Ya que los sujetos que participaron en éste estudio pertenecían a
la Universidad Javeriana ya fuese en calidad de estudiantes o personal administrativo, se
podría afirmar que éstos tenían la capacidad de adquirir éstos alimentos fuente, a diferencia
de la población colombiana en general, que se analiza en las encuestas (88). Así mismo, a
partir del análisis de consumo para cada uno de los sujetos, se encontró que los alimentos
que más se consumían eran: leche de vaca entera, quesos, huevo, carnes rojas, pollo,
leguminosas (lenteja y fríjol), papaya, banano, zanahoria y arveja. Cabe destacar que la
mayoría de los alimentos más consumidos son fuente de vitamina A (leche, huevo, papaya,
zanahoria) (14).
El análisis del consumo que se realizó para cada uno de los sujetos fue clave para concluir
que el suplemento tuvo un efecto en los cambios en los parámetros de química sanguínea.
Sin embargo, los métodos de recolección de datos de consumo en poblaciones siempre han
tenido ciertas limitaciones y desventajas. En este caso, el método de diarios de consumo era
el más acertado, ya que se necesitaba un registro de un período de tiempo más o menos
extenso (28 días/1 mes), con el fin de obtener un patrón de consumo para cada sujeto.
Dentro de las desventajas de éste método están la necesidad de que la persona (o
representante de ésta) que participa en el estudio sepa leer, escribir y contar/pesar con
razonable rigor. Deserción de los sujetos por requerir mucho tiempo y dedicación (51), que
fue el caso para 5 sujetos participantes del presente estudio para los cuales se obtuvo un
registro de 21 días, sin embargo esta información no se excluyó, ya que 21 días es un
período representativo que permite ver un patrón de consumo habitual.
En cuanto al análisis del consumo en general para todos los sujetos se observó una
distribución porcentual adecuada del valor calórico total para proteínas, carbohidratos y
grasa total. El consumo más elevado se encontró para grasa saturada, aproximadamente
10% del total de la grasa ingerida.
56 El consumo de energía (kilocalorías) se encontró por debajo de la recomendación (EER).
Estas recomendaciones son un valor estimado para mantener el balance energético de
acuerdo a las necesidades de cada sujeto, teniendo en cuenta la edad, peso, estatura,
intensidad de actividad física y metabolismo basal (87). Para el presente estudio, se tomaron
estas referencias a partir de las DRIs (Dietary Reference intakes),
partiendo de los
promedios para cada una de las variables que se tienen en cuenta para las EERs
mencionadas anteriormente, en una población adulta sana. Es importante reconocer que el
estimado del requerimiento calórico se debe calcular para cada individuo de acuerdo a su
condición, por ende, éstos valores representados en la curva (gráfico 3), pueden haber sido
subvalorados.
Dado el incremento en la demanda y consumo de suplementos nutricionales y el
desconocimiento de los efectos adversos por la excesiva ingesta de algunos micronutrientes,
vale la pena continuar con la exploración de los mecanismos por los cuales nutrientes como
las vitaminas liposolubles podrían ser nocivos para la salud, sobre todo en personas
enfermas o que presentan algún factor de riesgo para su salud. Este estudio fue un primer
acercamiento y con resultados reveladores, por lo que debe constituir un incentivo para
evaluar el mismo efecto en población más numerosa y con enfermedad cardiovascular.
57 8. CONCLUSIONES
Los parámetros sanguíneos de colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos y glicemia,
aumentaron significativamente (p<0,005) después de haber administrado 50,000 UI de
vitamina A (palmitato de retinol) semanalmente durante 28 días, en sujetos voluntarios sanos
de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá. Sin embargo, los valores finales no
sobrepasaron el nivel normal establecido previamente para cada uno de estos parámetros.
Es importante reconocer que estos hallazgos suponen un riesgo de padecer alguna situación
patológica para las personas, aun más en el caso de aquellas que presentan niveles
elevados de dichos parámetros.
A diferencia de todos los demás parámetros de química sanguínea, el colesterol HDL se
redujo, sin ser esta diferencia estadísticamente (p >0,005). Según algunos estudios, el acido
retinoico tiene cierto efecto opuesto en la regulación del gen de la apo A-1 (principal
componente de Col HDL), disminuyendo así, la concentración de la misma
Las variables de la dieta que se tuvieron en cuenta (energía, grasa total, colesterol,
carbohidratos, vitamina A (ER) y beta carotenos) no tuvieron incidencia sobre el cambio en
los parámetros de química sanguínea analizados (Col total, Col LDL, Col HDL, triglicéridos y
glicemia). Este análisis se realizó con el fin de esclarecer la influencia que puede tener la
dieta como factor de confusión en los resultados a analizar. Pudiendo afirmar que fue el
suplemento, como se expuso anteriormente, la causa directa en los cambios de la química
sanguínea.
De acuerdo al análisis del promedio del consumo del total de los sujetos, se encontró que el
consumo de carbohidratos, proteína y grasa total tiene una adecuada distribución dentro del
valor calórico total de la dieta.
58 9. RECOMENDACIONES
Es importante que para efectos de la obtención de resultados confiables, y con el fin de no
oscurecer en cierta medida las conclusiones que se obtienen a partir de los mismos, contar
la presencia de un grupo control, el cual no haya sido sometido a la intervención
(suplementación con palmitato de retinol). De ésta manera, se puede inferir con toda certeza,
que el efecto de la intervención es verdadero o no.
La recolección de la información a partir de diarios de consumo, y de consumo en general,
es un método tedioso y poco preciso en términos generales. Es importante que los estudios
en los cuales halla análisis de consumo, tenga un seguimiento riguroso, 2 o 3 veces por
semana, del registro que realizan los sujetos, ya que éstos no siempre son expertos en el
tema. Esto facilita la tarea de recolección y análisis de los datos de consumo.
Dado el efecto de la vitamina A administrada exógenamente sobre los parámetros de
química sanguínea, aquí reportado, resulta importante valorar los cambios en las
concentraciones de retinol antes y después de la suplementación.
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