CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 1 REVISTA CIENTIFICA ENERO – MARZO 2014 Guatemala, Abril 2014 CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 2 Revisión General Dr. Carlos Mejía Jefe de la Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt Contribuciones Dr. Carlos Mejía Villatoro Dra. Johanna Samayoa Dra. Johanna Meléndez Dra. Nereyda de León Dr. Juan Pablo Maselli G Dra. Evelyn Aldana Licda. Leticia García Licda. Lorena Lapola Licda. Gabriela Guzmán Lic. André Chocó Enfermera Profesional Cristina Porón Licda. Cristel M. Castellanos Rodríguez, Licda. Claudia García de la Cadena Diagramación y Diseño Srita. Nátaly García Portada Licda. Karen Cho Año 2014 CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 3 Índice Editorial.……………………………………………………………………….... 5 Factores psicosociales y la no adherencia al Tratamiento Antirretroviral (TAR) en un grupo de pacientes con VIH…………………………………... 7 Determinación de Anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii en niñas escolares, de Mayuelas, Gualán, Zacapa, Guatemala.........................…. 20 Prevención de la Tuberculosis en el paciente con VIH a nivel hospitalario…………………………………………………………………… 29 Programa de manejo de Accidentes Laborales con el Virus de Inmunodeficiencia Humana, Hepatitis B y Hepatitis C…………………….. 40 Joseph Lister…………………………………………………………………… 51 El Dr. John Snow, los primeros pasos en la Epidemiologia………………. 52 Imagen radiológica interesante………………………………………………. 55 Normas de publicación 2014…………………………………………………. 56 CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 4 Editorial: Iniciamos el año 2014, con la expectativa generada por transformar la revista de la clínica de enfermedades infecciosas, en un órgano con mayor difusión, de la investigación y trabajo generado desde la Clínica de Enfermedades Infecciosas, que en el presente año, cumple 25 años de dar servicio de atención integral a las personas viviendo con VIH, constituyéndose en la Clínica de referencia más grande de la región centroamericana, con funciones asistenciales, de docencia e investigación. Se ha incluido un resumen en ingles de cada artículo y se ha iniciado el proceso de indexación a bibliotecas electrónicas, como Scielo, Lilacs y PubMed, que esperamos completar al final del presente año. La revista que este año inicia su sexto año consecutivo de salir regularmente cada trimestre desde su primera aparición en el año 2009, ha sido fortalecida con la inclusión de nuevas secciones, tales como: publicación de casos interesantes, imágenes clínicas, capsula histórica y cultural, entre otras, lo cual nos ayudara a compartir las experiencias generadas en la clínica, tanto a nivel ambulatorio como de manejo intrahospitalario de los casos de mayor complejidad y gravedad. En el primer artículo el grupo de Psicología, aborda los temas relacionados con los aspectos psicológicos que influencian la adherencia a largo plazo a la terapia antiretroviral, en donde se encuentra que la pobreza y la preferencia sexual (grupo de hombres que tienen sexo con hombres) y el lenguaje técnico utilizado por los trabajadores de la salud pueden tener un impacto negativo en la adherencia, por lo que debe ser fortalecido nuestro abordaje en estas situaciones. En el estudio a nivel comunitario realizado por la estudiante de medicina; Evelyn Aldana, nos muestra la alta prevalencia de anticuerpos contra Toxoplasma gondii, en niñas escolares de un municipio del departamento de Zacapa, insistiendo en la importancia de la higiene como medida preventiva a largo plazo. Se incluye además revisiones actualizadas para Guatemala, del abordaje preventivo y post exposición a sangre y fluidos corporales de manera ocupacional, al igual que en relación a la exposición a Mycobacterium tuberculosis, en el personal de salud, enfatizando en las medidas protectoras de la exposición, así como con el manejo diagnóstico y uso de medicamentos profilácticos cuando está indicado. Las nuevas secciones abordan, desde punto de vista cultural a histórico, los inicios de la era de la antisepsia, con la vida de J Lister y los inicios de la ciencia de la epidemiologia, con un acercamiento a los trabajos de J Snow en Londres en el siglo XIX, en la prevención del cólera y la imagen clínica de un caso que se diagnóstico y trato en el Hospital Roosevelt. Esperamos contar con sus aportes para mantener activo este medio de difusión de las experiencias médicas y de las ciencias de la salud, en el campo de las enfermedades infecciosas en Guatemala. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 5 ARTICULOS CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 6 Factores psicosociales y la no adherencia al Tratamiento Antirretroviral (TAR) en un grupo de pacientes con VIH 1 1 Licda. Cristel M. Castellanos Rodríguez, Licda. Claudia García de la Cadena, QF 2 y Licda. Lorena Lapola Licda. Gabriela Guzmán 1 Centro de Investigaciones Psicológicas, Departamento de Psicología, Universidad del Valle de 2 Guatemala. Departamento de Psicología, Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Resumen Introducción: El VIH/SIDA es una enfermedad crónica para la cual aún no se ha encontrado cura, sin embargo se han desarrollo medicamentos que conforman el tratamiento antirretroviral (TAR) el cual ha logrado reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente, no obstante existen factores que afectan la adherencia al TAR. Objetivo: Identificar los factores relacionados con la no adherencia al TAR, en pacientes con VIH atendidos en la Clínica de Enfermedades Infecciosas. Métodos: La muestra fue de 40 pacientes no adherentes; de cada uno se obtuvieron los datos demográficos y los datos clínicos, relacionados con la adherencia, el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, previamente validado. Resultados: Se evidenció que: 1.la mayoría de los participantes pertenecen a los niveles socioeconómicos Marginal (E) y del interior del país; 2.factores relacionados con la enfermedad demuestran que el 40% desconoce la diferencia entre VIH y SIDA, y que el factor de la orientación sexual (p = 0.07) si tiene diferencia significativa con la adherencia;3.Factores relacionados con el tratamiento, el 72% olvida tomar el medicamento según la prescripción médica; 4.Factores relacionados con el personal de la clínica, el 91% manifiesta estar satisfecho con la interacción con el equipo de salud; 5.los factores relacionados con el paciente indican que la adherencia depende de las intenciones que este tenga de cumplir el TAR. Conclusiones: Se puede concluir que el factor socioeconómico más frecuente es la pobreza, el lenguaje complejo de los médicos se convierte en una barrera con el paciente, los participantes no tienen todo el conocimiento relacionado con el VIH/SIDA pero si conocen la importancia, los beneficios y la eficacia del tratamiento. La falta de adherencia depende la orientación sexual (homosexualidad) y las intenciones de adherirse al tratamiento. Palabras clave: VIH, SIDA, TAR, factores psicosociales, adherencia, paciente. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 7 Abstract Background: HIV / AIDS is a chronic disease for which still no cure has been found , however developing drugs being part of antiretroviral therapy (ART) have reduced mortality and improve quality of life for patients. In spite of these, there are some not yet studied factors affecting ART adherence. Objective: To identify the factors associated with non-adherence to ART in HIV patients treated at the Clinic of Infectious Diseases. Methods: The sample consisted of 40 non-adherent patients. Demographic and clinical data related to adherence, knowledge of the disease and its treatment were obtained in a data collection instrument previously validated. Results: It was observed that: 1. most of the participants belong to the marginal socioeconomic levels (E) and come from rural areas. 2. Factors related to the disease show that 40 % don´t know the difference between HIV and AIDS. Sexual orientation factor is significantly related with adherence. (p = 0.07) 3. Factors related to treatment, 72% forgot to take the medication as prescribed 4. Factors associated with clinic staff, 91 % saidtheyweresatisfiedwiththeinteractionwiththehealthteam5. Factorsrelatingtothepatientindicatethatadherencedependsuponthepatient´sintentionto meetthe TAR. Conclusions: We conclude that the most common factor associated with adherence is socioeconomic poverty. Complex medical language becomes a barrier for the patient. Despite the participants don´t have the necessary knowledge about HIV / AIDS, they know the importance, benefits and efficacy of treatment. Non-adherence depends on sexual orientation (homosexuality) and the patient´s intentions to adhere to treatment. Keywords: HIV, AIDS, TAR, phycosocial factors, adherence, patient. . CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 8 Introducción El aumento de los pacientes con enfermedades crónicas como el VIH se ha convertido en un reto para el sector de la salud de Guatemala, debido a la dificultad que representa la adherencia al Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). La adherencia se considera un factor fuertemente asociado al éxito o fracaso del tratamiento del VIH/SIDA (17); el paciente con falta de adherencia o incumplimiento terapéutico modifica sus conductas y omite las recomendaciones que da el equipo de salud convirtiendose en un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas. Se estima que, en general, un 20-50% de los pacientes no toma sus medicamentos como están prescritos. (6)(7). Actualmente no es posible erradicar el VIH con los tratamientos antirretrovirales actuales. El objetivo del TARGA es reducir la mortalidad, hospitalizaciones, incidencias de infecciones oportunistas, uso de servicio de salud y mejorar la calidad de vida (1). El TARGA ayuda a reducir la carga viral (número de células infectadas por VIH), preservando la respuesta inmune específica para el VIH (13). La falta adherencia también representa un alto costo económico para el país, por lo que la adherencia es un tema central ya que se considera como una de las mejores estrategias costoefectivas porque reduce el número de hospitalizaciones y la incidencia de infecciones oportunistas. Se ha demostrado que existen factores psicosociales que afectan de forma positiva o negativa la adherencia al TARGA; la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10), nombra “dimensiones” a cinco conjuntos de factores que están relacionados con el paciente: socioeconómicos, relacionados con el equipo o sistema de asistencia sanitaria, relacionados con la enfermedad, relacionados con el tratamiento y relacionados con el paciente. Identificar estos elementos a tiempo podría ser una estrategia efectiva para brindar un mejor servicio de salud a los pacientes que sufren de enfermedades como el VIH, lo cual contribuiría a mejorar la calidad de vida del paciente y sería un aporte para el control de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue identificar los factores psicosociales más frecuentes que influyen en la no adherencia al TAR en pacientes con VIH de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, el cual es uno de los hospitales de mayor referencia nacional. Se encontró que no existe un mecanismo que permita identificar los factores psicosociales, ya que la adherencia depende tanto del cumplimiento del paciente como del ambiente que lo rodea. Materiales y métodos Participaron 40 pacientes adultos infectados con VIH, denominados “rescate” o de segunda línea debido a la inadecuada adherencia al esquema CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 9 inicial, que asisten a la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt el cual atiende a aproximadamente 5,000 pacientes infectado con VIH y otras infecciones crónicas, y brinda TAR a más de 3,400 pacientes.(4)(9). La recolección de los datos se realizó durante el período del primer semestre de 2013. SMAQ se realizaron dos grupos: adherente y no adherentes), luego se hicieron correlaciones de Pearson entre las cinco dimensiones: socioeconómico, relación con el personal, relación con la enfermedad, relación con el tratamiento y con el paciente. y correlaciones, para obtener un perfil del paciente no adherente. Esta investigación es de tipo transversal descriptivo y diseño no experimental, ya que no se manipularon deliberadamente variables, ni se construyeron diferentes situaciones, sino que se observan los fenómenos tal y como se dan en su contexto natural. Resultados Para este estudio se entrevistó individualmente a los participantes con los cuales se utilizó un instrumento dividido en dos secciones, la primera sección estuvo conformada por cuatro instrumentos (Encuesta sociodemográfica (1), Cuestionario para identificar actitudes sobre el VIH/SIDA (11), Test de Cumplimiento SMAQ (8). Cuestionario sobre los determinantes de la adherencia -CDA-(5).La segunda sección se obtuvo de los expedientes clínicos de cada paciente y se recolectó información sobre datos clínicos (conteo de CD4 y carga viral) así como dosis y tipo de esquema de tratamiento. Una vez obtenidos los datos, los cuestionarios fueron vaciados en Excel e importados al programa SPSS versión 16.0 con el fin de analizar y obtener frecuencias, así también se utilizó la prueba de chi cuadrado con el objetivo de obtener el nivel de significancia entre los factores y su relación con la falta de adherencia (de los datos obtenidos de Datos sociodemográficos De los 40 participantes, el 55% son hombres y el 45% son mujeres. La edad mínima fue de 23 años, la máxima de 61 años y el promedio de edad fue de 38 años. Con respecto a la orientación sexual el 80% es heterosexual, 17% homosexual y 2% bisexual. La mayoría (50%) de la población pertenece a la religión católica, un 32% es evangélico, y el 17% refirió no pertenecer a ninguna religión. El 57.5% se autoidentifica como ladino, el 20% mestizo, 20% indígenas, mientras que el 2.5% de la población no logró identificarse con ningún grupo étnico. Con respecto al estado civil, el 50% es soltero, de los cuales 12% si tiene pareja y el 42% no tiene pareja; el 20% está unido, el 15% está casado, 12% es viudo y el 2% separado de su pareja. Con respecto al tipo de vivienda, de los participantes el 47% vive en una casa propia y el 40% vive en casa alquilada, mientras que el 17% vive con familiares o en el lugar de trabajo. El 60% vive en casa construida con block o ladrillo, el 48% vive en casa de lámina, adobe o madera. El 80% de las casas cuenta con servicio de agua, el 75% tiene CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 10 servicio de luz y el 72.5% tiene servicio de baño. El 67.5% vive con sus hijos, mientras que el 32.5% de los participantes viven, ya sea, con sus padres, la pareja u otras personas. diferencias entre ambos grupo ya que se obtuvieron valores mayores que Alfa (0.10), por lo que la falta de adherencia no depende de los factores psicosociales seleccionados. En relación al nivel de escolaridad, el 65% de los participantes tiene los estudios de primaria completos, de los cuales el 20% terminó los estudios de la secundaria. El 45 % de las mujeres no estudió o no completo la primaría, lo mismo con el 22% de los hombres. Relación con la enfermedad VIH/SIDA Los resultados indican que el 80% ha tenido de 1 a 5 parejas sexuales. El 25% vive con una pareja VIH positiva y el 13% tiene hijos VIH positivos. El 62.5% conoce la forma en cómo adquirió el VIH, que en su mayoría fue por relaciones sexuales, el 45% de los participantes son mujeres, de las cuales la mayoría asegura haber contraído el virus por medio de su esposo, mientras que varios hombres mencionaron haber tenido relaciones sexuales con trabajadoras sexuales. El 45% conoce su diagnóstico desde hace 3 a 5 años. Las mujeres conocen en promedio el 81% de la información de la enfermedad, mientras que los hombres el 77%. Con respecto a la estabilidad laboral y la economía en casa, el80% de los participantes trabaja, de los cuales el 75% recibe un salario entre menos de Q500.00 (US$64)1 a Q.2,500.00 2 (US$256.41) mensuales, esto indica que la mayoría de la población tiene un nivel marginal (E) o nivel del interior del país según los cinco niveles socioeconómicos en Guatemala. El 20% de los participantes no trabaja y depende del sostenimiento de sus padres o de la pareja, mientras que 72.5% de las personas que trabajan se sostienen ellas solas sin ayuda de algún familiar o amigo y el 55% mantiene solamente a sus hijos. El 52.5% mencionó que lo que gana no le alcanza para cubrir los gastos. De los resultados obtenidos de la prueba de chi cuadrado entre los factores psicosociales y la falta de adherencia (adherentes y no adherentes), no se encontraron En cuanto a la relación de la actividad sexual y los pacientes adherentes y no adherentes (según los resultados de SMAQ), se encontró que el factor de la orientación sexual es menor que Alfa (0.10) (véase Tabla 1), por lo tanto, sí tiene diferencia significativa con la adherencia, X2= 5.38 , gl = 2 , p < 0.07. Esto quiere decir que la falta de adherencia si depende de la preferencia sexual del paciente ya sea heterosexual, HSH (hombres que tienen sexo con hombres) o bisexual. 1 Según el Banco de Guatemala, el cambio de dólar a la fecha 24 de abril 2013, Q7.80 x US$1. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 11 Tabla 1.- Relación entre la falta de adherencia y la actividad sexual. Relación con adherencia X2 FACTOR gl Sig 2 Orientación sexual 5.38 0.07 0.75 1 Género 0.38 3.81 2 Pareja positiva 0.15 Cantidad de parejas en total 0.58 2 0.74 Cantidad de parejas el último año 4.83 3 0.18 Consumo de alcohol 1.6 1 0.21 Consumo de drogas 1.9 1 0.17 2 Nota: X =chi cuadrada, gl=grados de libertad, sig=nivel de significancia. El Cuestionario para identificar actitudes sobre el VIH-SIDA, se divide en cuatro categorías: Conocimiento de la enfermedad, los resultados obtenidos en este categoria indican que el 83.7% tiene conocimiento sobre la enfermedad, aunque el 55% desconoce de métodos de diagnóstico que les ayude a detectar el VIH antes de que se manifieste. Formas de transmisión, en esta categoría la mayoría de los participantes (92.5%) sí poseen el conocimiento acerca de las formas de transimisión del VIH, aunque el 22.5% desconoce que el sexo oral pueda ser una vía de transmisión. Creencias y concepción, el 45% cree no se puede impedir la tranmisión del VIH que eso depende del destino y la suerte de cada uno, y de igual forma, el 55% desconocen de métodos de diagnóstico que les ayude a detectar el VIH antes de que se manifieste. Nivel de Información, según los resultados obtenidos el 74% conoce acerca de la prueba de diagnóstico de VIH y de otros centros de salud donde también pueden o han sido atendido, el 55% afirma que ser portador de VIH es lo mismo que tener la enfermedad del SIDA, asi como el 40% afirma que el VIH es lo mismo que el SIDA. Del analisis de chi cuadrado del conocimiento hacia el VIH/SIDA de los pacientes adherentes y no adherentes (según resultados de SMAQ) se obtuvo que ninguno de los factores mostró dependencia, todos los resultados fueron mayores que Alfa (0.10). Por lo tanto la falta de adherencia no depende del conocimiento que el paciente tenga sobre la enfermedad. Con relación al nivel educativo, los pacientes que han cursado más grados en la escuela tienen mayor conocimiento sobre la enfermedad VIH/SIDA; los pacientes que tienen como mínimo la primaria completa demuestran un 88% de conocimiento relacionado con el VIH, mientras que los pacientes que no estudiaron o no completaron la primaria demuestran un 75% de los conocimientos sobre la enfermedad. Relación con el tratamiento Según los resultado del Test de Cumplimiento SMAQ, el 27% de los participantes resultó ser adherente al tratamiento antirretroviral y el 72% resultó ser no adherente, el principal motivo de la no adherencia es el olvido de la toma del medicamento, esto implica que más de alguna vez el CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 12 paciente ha olvidado tomar medicamento indicado. El 59% de mujeres no son adherentes tratamiento, lo mismo con el 72% de hombres. el las al los Con el fin de conocer la percepción subjetiva del paciente en relación a su adherencia, se utilizó una escala de 1 al 100 y el participante debìa elegir un número que represente su adherencia, los resultados mostraron que el 45% de los participantes se coloca 100 puntos en su adherencia con el tratamiento antirretroviral. Es importante mencionar que el 47.5% de los participantes toma 5 pastillas diarias, siendo el mínimo ninguna y el máximo 11 pastillas diarias. Con respecto a resultados obtenidos en el Cuestionario de Determinantes de la Adherencia (CDA), en la categoría de las características del régimen terapéutico, el 65% de los participantes manifiestan que el tratamiento es complejo, desconocen los beneficios y la eficacia del tratamiento para estar más saludable y necesitan ayuda para poder seguirlo. Según los resultados obtenidos de la prueba de chi cuadrado entre los factores del régimen del tratamiento y la falta de adherencia (adherentes y no adherentes) indican que no se encontraron diferencias entre ambos grupos, por lo tanto la falta de adherencia no depende de los factores relacionados con el régimen del tratamiento. Relación con el personal de la clínica En cuanto a los resultados obtenidos en el Cuestionario sobre los Determinantes de la Adherencia CDA, el 91% manifestó estar siempre satisfecho con la interacción con el personal de la clínica, el 67% indicó que siempre han tenido una comunicación adecuada con el médico, o sea que el médico escucha y responde a las dudas de los pacientes. No se encontró relación entre la interacción con el personal de la clínica y los participantes adherentes y no adherentes esto indíca que la falta de adherencia no depende de la forma de comunicación con el médico. Relación con el paciente Los resultados de los factores psicosociales que influyen en la adherencia evidenciaron que el 76% de los participantes percibe su enfermedad como no severa, ellos afirman que existen enfermedades mucho más severas que el VIH, la creencia del paciente asociada a la percepción de la severidad de la enfermedad, el 76.8% cree ser capaz de enfrentar diferentes situaciones con relación a la enfermedad, es decir, que son capaces de ejecutar una respuesta necesaria para liberarse de la enfermedad y que su cuerpo esté sano muy pronto. El 57.7% se sienten desanimados a causa de la enfermedad, y el VIH sí ha provocado efecto negativo en su estilo de vida. El 60% de los pacientes considera importante la opinión de sus familiares y amistades, y la relación con su familia casi nunca se ha visto desmejorada a causa de la enfermedad y el 86.7% sí tiene intenciones de adherirse a su tratamiento. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 13 Tabla 2.- Relación entre la falta de adherencia y los factores sociales que influyen al paciente. Relación con adherencia X2 gl sig FACTOR Creencias del paciente asociadas a la severidad de la enfermedad 5.05 5 0.41 Creencias del paciente (Autoeficacia) 9.69 10 0.47 Creencias del paciente (Susceptibilidad) 7.88 8 0.44 Apoyo social y familiar 17.55 12 0.13 Intenciones de adherirse 6.83 2 0.03 Creencias y concepciones de la enfermedad 5.56 5 0.35 Compartir el diagnóstico 0.8 1 0.55 2 Nota: X =chi cuadrada, gl=grados de libertad, sig=significancia. Fuente: Elaboración propia. La relación entre los factores que influyen al paciente (véase Tabla 2) y los participantes adherentes y no adherentes, se encontró que el único factor que depende de la adherencia son las intenciones del paciente (X2 = 6.83, gl = 2, p = 0.03) en adherirse al tratamiento, esto quiere decir que si el paciente no se siente motivado a continuar con el tratamiento es muy probable que lo abandone. Análisis del recuento de CD4 y carga viral En relación a los datos obtenidos del expediente de cada participante del recuento CD4 y carga viral se encontró que el 90% de los participantes ingresó a la clínica con un recuento de CD4 menor a 250, esto indica que la mayoría se encuentra al momento del diagnóstico en la fase de SIDA; actualmente el 42% de los pacientes no adherentes aún tiene un recuento de CD4 menor de 250. Con respecto a la carga viral, el 57% ingresó a la Clínica con más de 30,000 c/ml, actualmente el 37% se mantiene aún por arriba de las 30,000 c/ml, pese a estar recibiendo TARGA. Correlación entre las dimensiones Según los datos obtenidos en la correlación de Pearson entre las cinco dimensiones (socioeconómicos, relación con el personal de la clínica, relación con la enfermedad, relación con el tratamiento y relación con el paciente) indica que existe una relación moderada baja entre los factores relacionados con el equipo de salud y con el paciente, (r = 0.244, sig = 0.129), la tendencia no significativa de los datos indica que cuanto mejor sea la interacción con el equipo de salud, mayor será la comprensión de la enfermedad y logrará afrontar cualquier dificultad relacionada con esta, así como, mayor serán las intenciones de adherirse al tratamiento. Así también se encontró correlación moderada entre los factores que tienen relación con el tratamiento y con el equipo de salud (r = 0.276, sig = 0.084), por lo que no se puede afirmar que haya una relación lineal entre ambos. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 14 En cuanto al resto de dimensiones, los resultados obtenidos indican que no hay una correlación entre ellos. Discusión El propósito de este estudio fue conocer los factores más frecuentes en pacientes catalogados como no adherentes o que han fallado al esquema de tratamiento inicial (según la Clínica de Enfermedades Infecciosas), así como la influencia que estos factores tienen en la adherencia al tratamiento antirretroviral. La adherencia terapéutica ha sido asociada a problemas socioeconómicos como pobreza, analfabetismo, bajo nivel educativo, desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivos, el costo elevado del transporte y medicamentos (12). La OMS (10) agrega que los pacientes se ven en la posición de elegir entre prioridades básicas o competencias, tales prioridades incluyen dirigir los limitados recursos disponibles para satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia. Según los resultados obtenidos, se encontró que los pacientes no adherentes dirigen sus ingresos a cubrir el mantenimiento de los hijos, y en menos proporción al mantenimiento de la pareja. Es evidente el nivel de pobreza de la población estudiada, según los resultados obtenidos, se encontraron altos niveles de pobreza, los pacientes tienen ingresos que oscilan entre menos de Q.500 ($64.35)2 a Q2500 ($321.75)3 2 Según el Banco de Guatemala, el cambio de dólar a la fecha 02 de abril 2013, Q7.77 x $1. mensuales, La Cámara de Comercio de Guatemala indica que según los ingresos estas personas son de Nivel Margina (E) o Nivel del interior del país, los cuales viven en las márgenes de la ciudad y tienen el nivel mínimo de educación. Con respecto a la vivienda, en su mayoría las casas están construidas de block y cuentan con servicio de agua, luz y servicio de baño. Los resultados confirman que los pacientes no adherentes tienen altos niveles de pobreza y falta de educación. No se encontró asociación con la falta de adherencia y el desempleo, ya que la mayoría de los participantes trabaja de forma independiente y consideran que tienen un trabajo formal porque cumplen con un horario o le rinden cuentas a un superior o patrón, y que los trabajos son estables porque en su mayoría reciben un salario. Según los hallazgos del estudio, no se encontró relación entre los factores psicosociales y la falta de adherencia, ya que las características psicosociales son similares entre los pacientes. Por otro lado, es importante mencionar que el nivel educativo del paciente, influirá en la comprensión y conocimiento hacia la enfermedad. Según la OMS (10) el paciente debe tener todo el conocimiento relacionado con la enfermedad que enfrenta es decir dimensionar la gravedad, grado de discapacidad, velocidad de progresión y la disponibilidad de tratamientos efectivos, el paciente debe considerar el riesgo, la importancia de dar un seguimiento al tratamiento, el uso de drogas y alcohol. Los resultados de CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 15 nuestro estudio mostraron que los pacientes no adherentes no tienen todo el conocimiento relacionado con el VIH/SIDA, varios piensan que no se puede impedir el contagio de VIH, y que deben esperar a que el VIH se manifieste para saber que lo contrajeron ya que desconocen de métodos diagnósticos antes de presentar síntomas. Alvis, et al., (2) mencionan que los HSH (hombres que tienen sexo con hombres) o bisexuales tienen más riesgo de ser no adherentes. Según nuestro estudio, la orientación sexual tiene relación con la falta de adherencia, esto se debe a la discriminación y estigmatización de la homosexualidad y el VIH, por lo que los pacientes dejan o no asisten a la citas previstas por los médicos. Se ha demostrado que el nivel educativo, influye en la comprensión de la severidad de la enfermedad, cuanto mayor sea el nivel educativo mayor será el entendimiento de la severidad de la enfermedad, los pacientes no adherentes con bajo nivel educativo consideran que la enfermedad de VIH no es tan severa como otras (ej., el cáncer), esto se debe a que muchos pacientes desconocen la diferencia entre el VIH y SIDA; aunque conocen que las relaciones sexuales son la principal vía de transmisión, así como, el embarazo y la transfusión de sangre o compartir jeringas, pero desconocen que el sexo oral puede ser una vía de transmisión. Los factores como la complejidad del régimen médico, la duración del tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos, los efectos colaterales y la disponibilidad del apoyo médico para tratarlos, también están relacionados con la adherencia al tratamiento (10). Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes no adherentes conocen los beneficios y la eficacia del tratamiento, pero en más de alguna ocasión han olvidado tomar la medicación indicada, están conscientes que necesitan ayuda para seguir con el tratamiento aunque tenga muchas intenciones de adherirse. En relación al género, las mujeres tienen mayor conocimiento hacia el VIH que los hombres, ellas conocen la enfermedad, las vías de transmisión y tienen un alto nivel de información; aunque en las creencias hacia el VIH, las mujeres creer que nada puede impedir el contagio y eso dependerá de la suerte y el destino de cada uno; en el estudio se encontró que la mayoría de mujeres habían tenido relaciones sexuales sólo con su esposo o pareja. Algunos estudios como Rodríguez (14) han señalado que se debe considerar el número de pastillas que toma el paciente y que a mayor número de pastillas prescritas, menor es el cumplimiento, especialmente a partir de tres tomas al día. En esta investigación se encontró que los pacientes no adherentes toman en promedio cinco pastillas diarias y esto puede ser una variable relacionada con la no adherencia. Respecto a la complejidad tratamiento, los pacientes adherentes manifiesta que CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 del no el 16 tratamiento es complejo y necesitan ayuda para poder seguirlo. Esto se confirma con lo que Salcedo (15) menciona que cuanto más complejo sea el régimen de tratamiento, menos probable será que la persona lo siga. Berg, et al., (3) y Rodríguez (14) realizaron diferentes estudios en los que encontraron que el género femenino presenta mayor incumplimiento que el masculino. Según los resultados obtenidos no hay diferencias entre el género y el incumplimiento al tratamiento, ya que ambos géneros presentan el mismo porcentaje en la no adherencia a pesar de que hay más mujeres adherentes al tratamiento que hombres. En cuanto a los factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria, según Vanegas (16) se deben considerar, la confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad. Según los resultados obtenidos, los pacientes no adherentes están satisfechos con la interacción del personal de la clínica, aunque la comunicación con el médico a veces se ve interrumpida por los términos médicos que ellos utilizan y los pacientes no entienden. No se encontró relación entre los factores de la interacción con equipo de salud y la falta de adherencia. Los diferentes estudios en salud han mostrado una alta relación de la adherencia con el conocimiento, recursos, actitudes ante la enfermedad y el tratamiento, así como las creencias, manejo del estrés, baja motivación, la negación, incredulidad, desesperanza y frustración, Los resultados obtenidos coinciden con nuestro estudio en donde los participantes no adherentes se sienten desanimados a causa de la enfermedad y su estilo de vida se ha visto afectado por el VIH, esto podría ser resultado de la negación hacia la enfermedad y puede provocar cierto nivel de depresión en el paciente; ellos serían capaces de hacer cualquier cosa por liberarse de la enfermedad y que su cuerpo este sano; de los participantes que han compartido su diagnóstico con la familia, mencionan que la relación con su familia casi nunca se ha visto desmejorada y consideran importante la opinión de ellos con respecto al tratamiento y la enfermedad; varios creen que la transmisión del VIH depende del destino y la suerte de cada uno, y como se mencionó anteriormente los participantes no tienen todo el conocimiento relacionado con la enfermedad por lo que puede crear frustración, temor y ansiedad. No se encontró relación con el consumo de drogas y/o alcohol. Los resultados indican hay una diferencia significativa en las intenciones de adherirse y la no adherencia, eso quiere decir que el paciente debe de estar motivado para continuar con el tratamiento, de lo contrario lo abandonará. Según los resultados de la muestra, se evidenció una relación entre la interacción con el equipo de salud y el paciente, esto indica que la buena relación con el equipo médico puede determinar la adherencia en el paciente. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 17 Es importante mencionar que los datos se obtuvieron en base a la población estudiada (pacientes con esquema de segunda línea o rescate), por lo que no se puede generalizar con toda la población de personas con VIH/SIDA. Agradecimientos Las autoras agradecen el apoyo en el área de estadística a la MSc. Nancy Zurita, al MA. Francisco Ureta y a la Licda. Lorena Lapola por el apoyo técnico en el área de VIH/SIDA, personal de laboratorio y farmacia, archivo y al personal en general que labora en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Bibliografia: 1. Alcántara, N. R. (2008). Sintomatología depresiva y adhesión al tratamiento en pacientes con VIH. (Trabajo inédito de licenciatura) Pontificia Universidad Católica del Perú. Lima, Perú. Recuperado de: http://tesis.pucp.edu.pe/repositorio/handle/1 23456789/403 2. Alvis, O., De Coll, Liz., Chumbimune, L., Díaz, C., Díaz, J. & Reyes, M. (2009). “Factores asociado a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en adultos infectado con el VIH-sida”. AnFacmed. 70(4), 266-272. revisión y análisis de plan estratégico”. Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt. Recuperado de: http://infecciosashr.org/download/20/. 5. D'Anello Koch, S. (2006). “Instrumento para media variables psicosociales asociadas al cumplimiento del tratamiento médico”. 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André Chocó, ** Dr. Juan Pablo Maselli G.*** *Estudiante de 6to. año de Licenciatura de Medicina ** Químico Farmacéutico. Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt. ****Profesor de Inmunología de la Universidad Rafael Landivar de Guatemala Departamento de Inmunología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rafael Landivar de Guatemala. Resumen La toxoplasmosis es una infección adquirida por ingestión de comida contaminada o carne mal cocida que tenga los quistes del parásito. Es un protozoo intracelular, cuyo hospedero definitivo es el gato. Dicha patología afecta en su mayoría a mujeres embarazadas y personas inmunosupresas aunque en personas inmunocompetentes puede dar molestias oculares.5 Se identificó la prevalencia de anticuerpos IgG frente a T. gondii en la población estudiantil de cuarto, quinto y sexto de la escuela de Mayuelas también se identificaron los factores de riesgo asociados con el desarrollo de anticuerpos frente a esta enfermedad. Este estudio analiza la seroprevalencia de anticuerpos IgG frente a Toxoplasma gondii en una población de niñas de un área rural de Guatemala. Hubo una muestra de 33 niñas que tenían entre 9 y 15 años. Se analizaron los estilos de vida y la tasa de seroprevalencia. La determinación de anticuerpos IgG contra T.gondii se realizó a través de la técnica de ELISA con un kit de reactivos de la casa “Human”. La prevalencia general de anticuerpos en la población estudiada fue de 85%, mayor a las reportadas en estudios anteriores realizados en el país. Se encontró un pico mayor de seroprevalencia a partir de los 12 años 94%. Los factores de riesgo que se relacionan con el desarrollo de anticuerpos IgG frente a T. gondii en las niñas fueron: ingestión de alimentos preparados fuera de casa, y el piso sin cobertura (tierra) en los hogares. La seroprevalencia de toxoplasmosis en niñas de 9 a 15 años de la escuela de Mayuelas fue de 85%, con un pico de seroconversión de los 12 a los 15 años (94%).Los factores de riesgo encontrados que más se asocian con la infección son el consumo de alimentos preparados fuera de casa, el contacto con animales domésticos, especialmente felinos y tener un piso sin cobertura. Palabras clave: Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgG y seroprevalencia. 20 Determination of IgG antibodies against Toxoplasma gondii in school girls, Mayuelas, Gualán, Zacapa, Guatemala. Toxoplasmosis is an infection acquired by ingestion of contaminated food or undercooked meat infected with cysts. Is an intracellular protozoan, whose definitive host is the cat. The more important affected populations are pregnant women, due the risk of mother to child transmission and immunocompromised patient, with neurological or heart invasion with severe disease, mainly in AIDS and transplant patients. The prevalence of IgG antibodies to Toxoplasmagondii in scholars at a public schoolin Mayuelas, and the risk factors were investigated, and a standarized and validated instrument was used. A general descriptive analysis, with OR and Chi² was performed This study determined the seroprevalence of IgG antibodies to Toxoplasma gondii in a population of children in a rural area of Guatemala. There was a sample of 33 girls who were between 9 and 15 years. The overall prevalence of antibodies in the study population was 85 %, higher than those reported in previous studies conducted in the country. Higher peak seroprevalence was found in 12 years old girls, with 94 %. Risk factors related with the presence ofIgGantibodies to T. gondii were: ingestion of street foods, poor sanitation level at home, like: no kitchen available and rustic homes. Conclusion: The seroprevalence of toxoplasmosis in children of 9-15 years of school Mayuelas was 85 %, with the higher prevalence in 12 to 15 years old girls (94%). Poor sanitation conditions at home were the more important risk for acquisition of Toxoplasmosis. 21 Introducción La Toxoplasmosis es una infección zoonótica causada por el Toxoplasma gondii, un parásito intracelular que prevalece a nivel mundial1. La infección se adquiere por la ingestión de comida contaminada por ooquistes del parásito que se excretan con las heces del gato o por la ingestión de carne cruda que contienen quistes con parásitos2. La prevalencia de la toxoplasmosis varía con la edad, la ubicación geográfica y la cultura. Se ha estimado la presencia de anticuerpos positivos en 40% de la población adulta en el mundo3. En Norteamérica se reporta alrededor de 25% de prevalencia, mientras que en algunos países sudamericanos y del continente africano existen seroprevalencias entre 50 y 75%4. En Cuba, según la encuesta nacional sobre toxoplasmosis, 29,7% de la población tiene títulos de anticuerpos contra T. gondii.5 En Guatemala un estudio realizado en 1984 demostró que había un 48% de prevalencia en niñas de 12 a 18 años.4 En 1999 B. López reporta una seroprevalencia de 12% en niños de 3 meses a 6 años en un área rural de San Juan Sacatepéquez, Guatemala.6 La respuesta inmune que provoca el parasito, bloquea la respuesta del IFNγ7,8. Así mismo, el T. gondii interfiere con la expresión de MHC II9. La IL-10 modula la síntesis de la IL-12 y del IFNγ, evitando una reacción inmune excesiva10. También afecta en el macrófago la cascada señalización del factor nuclear- κB (NF-κB) y la proteincinasa activada por mitógenos (MAPK). El balance entre la activación e interferencia con el señalamiento pro inflamatorio permite al hospedero y al parásito mantener una relación estable7, 11 . A los 5 días del inicio de la infección se expresan anticuerpos IgM y dos semanas más tarde los Ac IgG que permanecen en niveles detectables a lo largo de la vida3,1. Debido a que en Guatemala la enfermedad es de alta prevalencia y existen pocos estudios con respecto a ella. Esta investigación busca medir la seroprevalencia de IgG específica frente a T. gondii, al mismo tiempo relacionarlos con los factores de riesgo y la edad donde la presencia de anticuerpos es mayor. Materiales y Métodos Población de estudio: 163 niñas que asisten a la Escuela Oficial Rural Mixta Mayuelas, en los grados de cuarto, quinto y sexto primaria comprendidas entre las edades de 9 a 15 años. De 163 niñas que asistían a la escuela, 45 madres de familia aceptaron mediante un consentimiento informado que sus hijas participaran en el estudio. A 55 niñas, se les realizó una entrevista a través de un cuestionario de 13 preguntas que tomaba en cuenta las costumbres del lugar, los hospedadores intermediarios, las prácticas de higiene, infraestructura de los hogares y las costumbres alimenticias. Al finalizar la entrevista se procedió a la extracción de 3 cc de sangre venosa a cada niña y se trasladó al laboratorio de Inmunología de la URL, donde las muestras se centrifugaron para obtener el suero y este se almacenó CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 22 congelándose hasta el momento de ser procesados. Estudio Serológico: La presencia de anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii se determinó por la técnica de ELISA cualitativa (HUMAN), La sensibilidad del test de ELISA utilizado, tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad de 98%12. Se consideraron positivas las muestras de suero con valores de absorbancia iguales o mayores de 268nm y negativas las que se encontraban con valores iguales o menores de 198nm. Se defino como expuesta a toda niña que tuviera factores de riesgo asociada con el desarrollo de anticuerpos IgG frente a toxoplasmosis según la encuesta realizada. La lectura fue realizada con un espectrofotómetro marca Sunrise Tecan en el Laboratorio de la Universidad Rafael Landivar. Se tabularon los datos obtenidos en la entrevista, a través de ingreso a EPIDAT. Para evaluar la asociación entre los posibles factores y la variable respuesta se utilizaron tablas de contingencia y se calculó el valor p de la prueba de exacta de Fisher con un nivel de confianza del 95%. Para evaluar el riesgo asociado a tales factores se calculó el OR (odss ratio o razón de momios) y su respectivo intervalo de confianza del 95%. Para fines del análisis se tomaron en cuenta a las niñas con titulaciones dentro de los rangos positivo y negativo, aquellas cuyos títulos se encontraban en la zona Gris con resultado indeterminado se les excluyó. Análisis estadístico: los datos se resumieron y analizaron por medio de tablas y gráficas de frecuencias absolutas y porcentuales. Se calculó la prevalencia porcentual de la positividad a anticuerpos IgG contra T gondii. También se calculó el intervalo de confianza de esta prevalencia. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 23 Resultados En el estudio participaron 45 niñas de las cuales hubo 3 (9 años), 8 (10 años), 11 (11 años), 11 (12 años), 4 (13 años), 3 (14 años) y 5 (15 años), de las cuales 12 se excluyeron por tener titulaciones con resultado indeterminado. Tabla 1. Resultados Generales Tabla de Resultados Seroprevalencia positivos 28 (84%) negativos 5 (15%) Usted come comida preparada fuera de casa si 33 (100%) no 0 (0%) Que alimentos consume: comida preparada por cocción 27 (82%) Semillas preparadas 8 (24%) Frutas y verduras preparadas 30 (91%) Su casa tiene piso con cobertura si 29 (88%) no 4 (12%) Observa gatos cerca de su hogar Si 28 (85%) No 5 (15%) Tiene animales domésticos Si 22 (70%) No 11(30%) Qué tipo de animales Cerdos 4 (12%) Gallinas 14 (42%) Gatos 11 (30%) La seroprevalencia general fue del 85% (IC 95% 68.10-94.89). El factor de riesgo que se presentó en todas las niñas ya sea en mayor o menor grado fue el hecho de comprar comida preparada fuera de casa, el 38% ingiere este tipo de comida con frecuencia y el 62% pocas veces. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 24 Las comidas relacionadas con frecuencia dependiendo de las costumbres del lugar fueron comidas crudas (frutas y maní), comidas preparadas regionales. Tabla 2. Exposición a Animales domésticos Piso sin cobertura En expuestos En no expuestos Exposición a gatos En expuesto En no expuestos Exposición a animales domésticos En expuestos En no expuestos Prevalencia específica 0.900000 0.816667 0.844828 0.750000 0.854167 0.791667 OR Prueba exacta Fisher IC (95.0%) 43.289.3 51 1.000 1.814.815 0.221440 14.873.354 1.000 1.541.353 1.000 2.020.408 0.094297 0.255785 9.288.144 El 12% de las casas de las niñas tiene el piso de tierra en sus viviendas, lo que constituye un factor de riesgo importante para adquirir la infección, influyendo en nivel de higiene, ya que se tiene contacto directo con el medio donde habitan los ooquistes (Gráfica 1). Gráfica 1. Porcentajes de los tipos de piso de las casa de las niñas estudiadas. 12% con cobertura sin cobertura 88 % La prevalencia general de anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii en la población de niñas estudiadas fue de 85%. Al realizar esta prueba y contrastando los resultados con las edades de las niñas se identificó que las niñas entre 9 y 11 años hay una prevalencia del 94% de seropositividad, y en la población de 12 a 15 años hay una seroprevalencia de 75%. (Gráfica 2). CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 25 Gráfica 2. Distribución de la seroprevalencia frente a Toxoplasma gondii de la población estudiada según la edad. 100 80 60 40 20 0 Prevalencia 12-15 años Discusión de resultados El factor de riesgo más importante en la población es el elevado consumo de alimentos preparados fuera de casa, dicho evento aumenta el riesgo de adquirir la infección, según la gráfica de la figura 1 se reporta el consumo de frutas preparadas con un 93% de frecuencia, siendo el alimento más consumido y un 77% alimentos preparados que contienen carnes de aves, cerdos y bovinos. Un estudio realizado en Colombia identificó factores de riesgo relacionados con toxoplasmosis en embarazadas donde un 42% se vincula tanto al consumo de carne cruda o mal cocida y al contacto con gatos.12 El 70% de las niñas refiere tener animales domésticos, dicha indagación incluyó: cerdos, gallinas y gatos, se incluyó a los anteriores porque los primeros dos son hospederos intermedios y son comestibles y a los gatos por ser hospedadores definitivos. (p: 1.00) Prevalencia 9-11 años El material utilizado para recubrir el suelo de las viviendas es un factor de riesgo muy importante, ya que aunque se tengan medidas de higiene adecuadas, nunca serán óptimas si el piso no tiene ningún recubrimiento, como ocurre en el 12% de las niñas, esto se debe a que el suelo es un medio donde los ooquistes pueden subsistir sin problemas2., en relación con la seropositividad se encontró, en la muestra, un OR de 2. La seroprevalencia de anticuerpos frente a T. gondii, que se encontró en el estudio es mayor a la reportada en estudios anteriores, sin embargo, la población incluida en este estudio tiene diferentes característica, ya que en el estudio que se realizó en Guatemala en 1984 con niñas de 12-18 en una escuela Urbana encontró una seroprevalencia de anticuerpos IgG de un 48%4 con una muestra de 100 niñas y en este estudio se encontró un 85%. El grupo etario donde se presentó la mayor cantidad de seroprevalentes, fue a partir de los doce años, con un 94% en la población estudiada, (IC de 0-54, ns p: 0.1748), CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 26 reflejando que el tiempo de exposición, va directamente relacionado con la edad, el mismo patrón que se observa en los estudios realizados en el Hospital Roosevelt en embarazadas en el año 2005, en dicho estudio se encontró una seroprevalencia de 69.9% de 279 participantes.14 Agradecimientos: Licda. Silvia Guirola, Juan Cifuentes y Personal de laboratorio de la Universidad Rafael Landivar de Guatemala, por el apoyo a la realización del estudio. En otro estudio realizado en pacientes VIH positivo en la Clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt en el 2005 se encontró una prevalencia de 62.3% de toxoplasmosis.15 Posteriormente en el 2010 se realizó el mismo estudio habiendo aumentado la prevalencia a un 80.10% en pacientes con VIH, en la misma clínica de enfermedades 16 Infecciosas. Este último estudio es el que más se aproxima a la prevalencia encontrada en el presente trabajo, sin embargo, la población es totalmente diferente. 2. Aguilar, FJ, Parasitología médica, 3 ed. Guatemala, 1997 pág: 283-288 Consideramos conveniente la realización de más estudios de seroprevalencia en un rango de edad más amplio, y una muestra más grande para poder determinar a qué edad ocurre la mayor parte de la seroconversión. Conclusiones La seroprevalencia de toxoplasmosis en niñas de 9 a 15 años de la escuela de Mayuelas fue de 85%, con un pico de seroconversión de los 12 a los 15 años (94%).Los factores de riesgo encontrados que más se asocian con la infección son el consumo de alimentos preparados fuera de casa, el contacto con animales domésticos, especialmente felinos y tener un piso sin cobertura. Referencias 1. Murray, PR, Rosenthal. KS, Pfaller, MA, Microbiología Médica, 6ta Ed. Elsevier, España, 2009. 3. Remington, J.S., Klein, J.O., Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Sanders, Philadelphia, London, Toronto (1976). 4. Castillejos, JA, Detección de anticuerpos contra Toxoplasma gondii, Guatemala, nov. 1984. 5. Llop, A, Valdés, V, Suazo, J. Microbiología y parasitología médica tomo III, capítulo 87. Disponible en red: http://gsdl.bvs.sld.cu/PDFs/Coleccion_precl inicos/microbiologia_iii/microbiologia_iii.pdf 6. López, B, Jones, Jy. 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Introducción Tuberculosis a Nivel de Hospitales La transmisión de Tuberculosis en hospitales ha adquirido cada día mayor importancia por afectar a poblaciones de personas con enfermedades subyacentes importantes, tales como SIDA, Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal Crónica entre otras, causas muy frecuentes de admisión en los servicios de Adultos del Hospital Roosevelt, pero en particular en los servicios de Medicina interna. El riesgo de exposición se da entre paciente y paciente así como de paciente a trabajadores de la salud, así como de trabajadores de la salud al paciente. Cada año se diagnostican con aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en cultivos cerca de 200 casos por año, de los cuales la mitad tienen afección pulmonar y más del 50% son pacientes con SIDA. (Datos de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y la Sección de Microbiología del Hospital Roosevelt: 2003-2006) y se detectan de 4-6 casos de Tuberculosis dentro del personal de Salud por año (Datos de Comité de Infecciones Nosocomiales del Hospital Roosevelt) Evaluaciones de estudios previos de los años 80 realizados por la Unidad Pulmonar y la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital revelan datos similares. Un estudio realizado con apoyo de la División de Tuberculosis del CDC de Estados Unidos, revelo en el año 2002 como factores de riesgo epidemiológicos dentro de los pacientes con SIDA, el haber estado ingresado en los servicios de Medicina interna del Hospital para adquirir Tuberculosis (Articulo en prensa para la Unión internacional contra la Tuberculosis y presentado en el Congreso anual (2004) de la Asociación Americana de Tórax). Por ello una actitud vigilante y de control con medidas administrativas y uso de Respiradores (mascarillas N95) ha sido implementado desde el año 2004, bajo la supervisión y reporte centralizado de Tuberculosis por el Comité de Control de Infecciones Nosocomiales y la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital. Otro factor que respalda las medidas de control es la creciente epidemia de Tuberculosis MDR (Resistencia a Rifampicina e Isoniazida concomitante) con riesgo alto de mortalidad y la Tuberculosis XDR (TB MDR con resistencia adicional a quinolonas e inyectables de 2ª. Línea), cuya mortalidad en pacientes con SIDA, reportada recientemente en Sudáfrica en un brote Nosocomial fue del 98%. 29 PREVENTION OF TUBERCULOSIS IN HIV PATIENTS IN HOSPITAL SETTINGS Tuberculosis transmission in hospitals is an increasing problems the affect populations of people with important issues such as AIDS, Diabetes Mellitus and Chronic Renal Disease, among other very common causes of admission services Adults Roosevelt Hospital, but particularly in the department of internal medicine. The risk of exposure occurs between patients as well as from patient to health care workers ' and health care workers to patients. Each year we detected with isolation of Mycobacterium tuberculosisin cultures around 200 cases/year, 50% lung tuberculosis and 50% are AIDS patients. (Data from the Infectious Diseases Unit and Microbiology Section Roosevelt Hospital: 2003-2006) and 4-6 detected TB cases within the health personnel per year (Data: Annual reports of Clinica de Enfermedades Infecciosas, at Roosevelt Hospital). use of respirators (N95 masks) attitude has been implemented since 2004, under the supervision and centralized by Tuberculosis Infection Control Committee Nosocomiales and Infectious Diseases Clinic, at Roosevelt Hospital. Another factor that supports the control measures is the growing epidemic of Tuberculosis MDR (resistance to Rifampicin and concomitant isoniazid) at high risk of mortality and Tuberculosis (XDR TB MDR with additional quinolones and injectable resistance 2nd. line drugs). The more important outbreak reported in AIDS patients with XDR-TB, with very high mortality in AIDS patients, was reported in South Africa in Nosocomial outbreak in the first decade of the XXI century. Previous studies and reports from the 80s, conducted by the Pulmonary Unit and Infectious Diseases Unit of the Hospital revealed similar data. A study of the Infectious Diseases division of Roosevelt Hospital with support of the Tuberculosis branch of the U.S. CDC , revealed in 2002 as epidemiological risk factors in patients with AIDS, have been admitted to the general guards of internal medicine at the Hospital for acquiring Tuberculosis (Abstract presented in ATS meeting, 2004). Therefore active surveillance and administrative control measures and 30 Generalidades: En general, la mejor manera de prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo a las personas con tuberculosis infecciosa para interrumpir la cadena de transmisión. Se consideran infecciosos los casos de tuberculosis de las vías respiratorias (pulmonar y laríngea). Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar no se consideran infecciosos. Los pacientes sospechosos de tuberculosis pulmonar y laríngea pueden ser diagnosticados en la mayoría de los casos de manera ambulatoria en establecimientos de atención primaria (Puestos y Centros de Salud) y en pocos casos puede ser necesario la hospitalización particularmente en el caso de pacientes con VIH debilitados por estas y otras infecciones oportunistas. Las personas con VIH pueden ser infectadas o re-infectadas y desarrollar la enfermedad tuberculosa en pocos meses si se exponen a una persona con tuberculosis infecciosa. Los trabajadores de salud y otro tipo de personal en los establecimientos también tienen un riesgo particularmente alto de adquirir tuberculosis debido a que tienen exposición frecuente a pacientes con tuberculosis. Los trabajadores de salud también pueden estar infectados con el VIH y estar en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa si se infectan con M. tuberculosis. Es indispensable atender las medidas de control de infecciones no solo para prevenir la transmisión del paciente al personal de salud sino también para prevenir la transmisión de un paciente a otro y, en situaciones esporádicas, la transmisión del trabajador de salud al paciente. Hay tres niveles de medidas de control de infecciones y cada una opera en un punto diferente del proceso de transmisión. Estos tres niveles de medidas son: Medidas de control administrativas Medidas de control ambientales Protección respiratoria personal Medidas de control administrativas: Son el primer nivel de control, la primera línea de defensa y las medidas más importantes, porque tienen el mayor impacto en la transmisión ya que están dirigidas a impedir la generación de núcleos de gotitas y por lo tanto a reducir la exposición del personal de salud y de los pacientes al M. Tuberculosis. Estas medidas incluyen: 1) Tamizar a todos los pacientes tan pronto como sea posible apenas llegan al establecimiento con el fin de identificar a las personas con síntomas de tuberculosis o que están siendo investigadas o tratadas por tuberculosis: Sala de Emergencia de Adultos, Consulta externa en particular la de Medicina interna y Neumología, así como la Clínica de Enfermedades Infecciosas, a donde acude la población CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 31 afectada por el VIH-SIDA que corresponde a Hospital Roosevelt. 2) Instruir a los pacientes antes mencionados identificados a través del tamizaje acerca de la higiene respiratoria /etiqueta de la tos. Esto incluye instruirles acerca de cubrir la boca y nariz al toser o estornudar y cuando es posible proporcionarles mascarillas quirúrgicas o papel toalla para que lo hagan. 3) Colocar a los pacientes sospechosos o con tuberculosis en áreas de espera separadas y bien ventiladas tal como un espacio techado al aire libre: Hacer énfasis en los Servicios de Medicina C y D, así como en el Servicio de emergencia. El aislamiento temprano, la sospecha y diagnostico temprano, así como el tratamiento temprano Directamente Observado en el Hospital es primordial para detener la cadena de transmisión. 4) Acelerar el manejo de estos pacientes para minimizar el tiempo que pasan en el establecimiento: Una vez estabilizados referir a su centro o puesto de Salud recomendado con la autorización previa del Comité de Infecciones o la Unidad de Enfermedades Infecciosas (NO puede egresar un paciente sin la boleta de referencia adecuadamente llenada y autorizada con sello y firma del Residente del Servicio y el Visto Bueno de la Clínica de Enfermedades infecciosas y la Clínica de Tuberculosis, localizada en la clínica número 8 de la consulta externa numero 2). 5) Asegurar la rápida investigación diagnóstica de los pacientes sospechosos de tuberculosis, incluyendo el referir a otro establecimiento a los pacientes que requieren abordaje diagnóstico que no está disponible en el primer establecimiento para que así reciban tratamiento lo antes posible. Medidas de control ambientales: Son la segunda línea de defensa para la prevención de la transmisión de M. tuberculosis en los establecimientos de salud. Como en general no puede eliminarse del todo la exposición a núcleos de gotitas infecciosas a través de las medidas de control administrativas, las medidas de control ambientales buscan reducir la concentración de núcleos de gotitas en el aire. Es importante que los establecimientos estén conscientes que ante medidas de control administrativas inadecuadas las medidas de control ambientales no eliminarán el riesgo de transmisión. Las medidas de control ambientales incluyen: CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 32 Ventilación (natural y mecánica): Asegurar al menos 6-12 recambios de aire por hora Filtración: Uso de filtros de alta eficiencia (HEPA) si están disponibles. Luz Ultravioleta La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natural para eliminar y diluir el aire de las áreas de pacientes tuberculosos lejos de pacientes sin tuberculosis. Las áreas en que puede ocurrir transmisión de tuberculosis en los establecimientos de salud incluye: Consulta externa Unidad de Emergencia. Inducción de anestesia con intubación del paciente. Hospitalización Radiología Laboratorio, especialmente en Microbiología Salas de Operaciones. Patología en el momento de la Necropsia. Sala de Endoscopias: Hospital de día al realizar broncoscopios. Cuartos de examen de los Otorrinolaringólogos Aunque es un buen principio a mantener en estas áreas es: “mantener las puertas cerradas y las ventanas abiertas”, realmente es una recomendación poco práctica, que no se puede cumplir todo el tiempo, tanto por razones climatológicas (lluvia, frio, por ejemplo) o por plagas de mosquitos que se encuentran cerca de las áreas hospitalarias. Por ello es mejor contar con áreas específicas de flujo controlado del aire, con la cantidad de recambios de aire por hora RAH, que se recomienda: 6-12. Cuando a los pacientes se les pide proporcionar esputo para diagnóstico de tuberculosis en el establecimiento siempre deben de hacerlo en un cuarto bien ventilado o afuera del establecimiento y lejos de las demás personas. Nunca deberán hacerlo en el baño o en cubículos pequeños y mal ventilados. Por ello la inducción de esputo NUNCA debe realizarse en salas generales o salas de emergencia y consulta externa, en que el proceso puede provocar la exposición no controlada de pacientes y personal que estén presentes en las mismas. Maximizar los patrones de ventilación natural para el hospital, salas de hospitalización, consultorios, o habitación requiere siempre que sea posible: a) Abrir al medio ambiente áreas de espera, salas para la recolección de esputo, salas de examen y hospitalización, cuando sea posible y el clima lo permita. b) Instalar ventanas u otras aberturas en paredes exteriores de manera que el aire se desplace al exterior y no a otras salas o áreas de espera c) Cuando se utilizan ventiladores de techo las ventanas deben quedar abiertas ya que el objetivo es diluir e intercambiar el aire más que solo mezclarlo. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 33 En cuanto a la ventilación mecánica en países de recursos limitados los ventiladores de ventana son el método menos costoso y factible para dirigir el flujo de aire al exterior, siempre y cuando el clima lo permita y no se corra el riesgo de ingreso de vectores de transmisión de enfermedades virales o parasitarias, tales como Dengue o Malaria. Los métodos que requieren más recursos incluyen sistemas de extracción mecánica que bombean aire externo limpio hacia adentro del edificio y luego extraen el aire de la habitación contaminado hacia fuera nuevamente o sistemas cerrados de filtración y recirculación. Un recambio de aire por hora requiere más de 4 horas para lograr el recambio de 90% de partículas infectantes ambientales, en tanto que el asegurar 12 recambios por hora, asegura la eliminación del 99.9% de las partículas infectantes en una hora. Diversos estudios han demostrado que el M tuberculosis muere si es expuesto a suficiente radiación ultravioleta germicida (RUVG), pero existen importantes preocupaciones acerca de sus efectos adversos tales como cambios oculares y cutáneos crónicos por sobre exposición. Esto es particularmente cierto cuando el equipo no recibe instalación, monitoreo y mantenimiento apropiados. La exposición a luz ultravioleta a 450 mm de longitud de onda por una hora, equivale a 17 recambios de aire por hora y elimina el 99.9% de las partículas infectantes. La luz solar es una fuente natural y segura de rayos ultravioleta que puede matar los bacilos tuberculosos y que por lo general abunda en países de recursos limitados, por lo que debe aprovecharse al máximo en el diseño y operación de las áreas de atención, y debe ser utilizado solamente como una alternativa complementaria por periodos de una a dos horas, durante la preparación de la habitación que ocupo un paciente con Tuberculosis y en donde será ingresado el siguiente. Protección respiratoria personal: La protección respiratoria personal (respiradores) es la última línea de defensa para el personal de salud u otras personas contra la infección por M tuberculosis en los establecimientos. Sin medidas de control administrativas y ambientales apropiadas, los respiradores no protegerán adecuadamente al personal de salud de la infección. Los respiradores son diferentes a las mascarillas quirúrgicas. Son un tipo especial de mascarilla que tiene poros minúsculos que bloquean los núcleos de gotitas y que también impiden la entrada de aire por sus bordes ya que ajustan perfectamente sobre la boca y nariz. Usualmente se recomiendan, para uso por parte del personal de salud, respiradores elaborados con una eficiencia del filtro de al menos 95% para partículas de 0.3 micras de diámetro conocidas como respiradores N95. Desafortunadamente son caros y necesitan ser reemplazados frecuentemente por lo que en países de CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 34 recursos limitados solo se recomiendan para áreas de alto riesgo en hospitales o centros de referencia como las salas de medicina interna, áreas que concentran gran cantidad de pacientes con SIDA, áreas de espirometría o broncoscopía o de atención de pacientes con TB-MDR o TB-XDR. procedimientos terapéuticos o invasivos como las nebulizaciones y broncoscopías y que son capaces de viajar distancias superiores a 1 metro. Estas medidas aplicables a la tuberculosis pulmonar y laríngea también aplican a otras enfermedades como el sarampión y la varicela. Las mascarillas quirúrgicas de tela, papel o plástico tienen poros grandes y no ajustan perfectamente en los bordes por lo que no protegen de la infección a los trabajadores de salud, demás personal, pacientes o visitantes. Es por ello que no se recomienda su uso en los establecimientos con ese fin. Las medidas de aislamiento de aire incluyen: Habitación privada con presión negativa, cuando esté disponible. Uso de respirador/mascarilla al entrar al cuarto donde se encuentra el paciente. No permitir el ingreso de familiares al aislamiento, si no hay disponibilidad para el de Equipo de Protección Personal. Limitar el transporte del paciente. Las mascarillas quirúrgicas evitan la propagación de los microorganismos de la persona que la lleva puesta (por ejemplo, el cirujano o el paciente tuberculoso) a otros mediante la captura de partículas grandes cerca de la nariz y la boca. Aunque no son una prioridad las mascarillas quirúrgicas deben considerarse para pacientes con sospecha o confirmación de tuberculosis de vías respiratorias que abandonan las salas de aislamiento para radiografías o procedimientos. Al hacer que los pacientes utilicen las mascarillas es necesario tener en cuenta el riesgo de estigma dado que pueden utilizarse para identificar a los pacientes tuberculosos. Aislamiento de aire: El aislamiento de aire son las precauciones adicionales que se imponen en las enfermedades transmisibles por microgotas de menos de 5 micras que son producidas al toser, hablar o estornudar o en La habitación privada ideal es una donde el aire fluye de afuera hacia adentro (presión negativa) con recambios por hora de 6 (mínimo) a 12 volúmenes (ideal) y adecuada salida del aire al exterior. La presión negativa puede ser creada con un ventilador que saque el aire por la ventana al exterior. La puerta debe permanecer cerrada. Cuando una habitación privada por paciente no es posible puede habilitarse un servicio para albergar pacientes con probable o confirmada tuberculosis. La protección respiratoria debe ser usada por los trabajadores de salud o los visitantes. Idealmente se recomienda para ellos en estas áreas el uso de respiradores de alta eficiencia CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 35 (N95) ya mencionados que impiden la entrada de dichas microgotas pero esto no siempre es posible dado el costo y cambio periódico que requieren. En su defecto es el paciente quien deberá utilizar una mascarilla quirúrgica que le cubra nariz y boca. Al operar estas áreas es necesario limitar a lo esencial el transporte del paciente a otras áreas y siempre cubrirle boca y nariz con mascarilla quirúrgica al hacerlo. Debe limitarse el uso de equipo a un solo paciente y seguir los procedimientos de lavado y desinfección apropiados. Las medidas de aislamiento deben de mantenerse hasta descartar el diagnóstico de tuberculosis o cuando esta es confirmada hasta que el paciente ha cumplido tratamiento efectivo ambulatorio u hospitalario por 2 semanas y/o tres baciloscopías consecutivas son negativas. Los pacientes con TB MDR, es decir resistentes a por lo menos los dos medicamentos de primera línea más potentes, la isoniacida y la rifampicina, requieren manejo especial en un centro de referencia. Estos pacientes pueden tener largos períodos de infecciosidad por lo que es necesario minimizar el contacto con otros pacientes que no tienen TB o que no tienen TB MDR. Estos pacientes deberían de estar en un servicio o área separada preferiblemente en cuartos individuales bien ventilados. Cuando esto no es posible es necesario establecer un servicio o un área para la TB MDR. Debido al riesgo de morbilidad y mortalidad altas para las personas con VIH, los pacientes con TB MDR deben recibir atención en sitios diferentes a los habituales para las personas con VIH Resumen de las recomendaciones: Es por ello que se identificado al menos tres intervenciones clave para limitar la diseminación nosocomial de la Tuberculosis, siendo ellas: 1. Medidas Administrativas: Detección activa de casos sintomáticos respiratorios Aislamiento temprano en casos sospechosos. Inicio temprano de tratamiento con estrategia DOTS-TAES. Diagnostico clínico y microbiológico temprano, entre otras. 2. Medidas de Barrera: Educar al paciente para manejo adecuado de secreciones. Uso de mascarillas quirúrgicas normales en pacientes que expectoran. Uso de Mascarillas N-95 (Respiradores). 3. Cambios de Infraestructura hospitalaria: Dado que la Tuberculosis, la Influenza, el SARS, La influenza aviar y otras enfermedades se transmiten por vía aérea, a través de núcleos de gotitas (microgotitas), que corresponden a partículas respiratorias CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 36 menores de 4.5 micras de diámetro y las cuales pueden permanecer muchas horas o incluso días flotando en el ambiente y facilitando la transmisión respiratoria de estas enfermedades, se hace necesario garantizar el manejo adecuado de la ventilación y limpieza del aire en las áreas de aislamiento para evitar la transmisión nosocomial de las mismas. El asegurar la circulación del aire requiere asegurar de manera similar a lo que se desarrollado en Sala de Operaciones, la ventilación y extracción de aire de la misma por medios mecánicos. En el sitio de extracción de aire, se recomienda la instalación de Filtros HEPA (High efficacy particulate Air por sus siglas en ingles), el cual purifícale 99.7% de las partículas de hasta 0.3 micras de diámetro. Una medida adicional como lo es la colocación de Luz ultravioleta puede ser una medida complementaria o auxiliar, o de emergencia cuando el sistema falle, pues la Luz UV invertida, en una habitación donde sí se puede asegurar la circulación del aire y 12 RAH, es de utilidad y si se utiliza en una habitación a 254 nm equivale a cerca de 17 RAH, no afectando el ojo humano y llegando menos del 5% a la piel de paciente o del personal. En resumen las Salas de Aislamiento Respiratorio debieran construirse o remodelarse con las siguientes características: a. Uso de doble puerta, con área de lavado de manos entre ambas. b. Cierre hermético de las puertas, asegurando que no haya circulación de aire del área de aislamiento a los corredores o pasillos, sino que fluya en dirección al área de extracción y filtración del aire. c. Colocación de Sanitarios y duchas individuales en cada cuarto de aislamiento. d. Circulación del aire que asegure al menos 6-12 recambios del aire por hora. (RAH). e. Sistema de extracción de aire individual o centralizado, con filtros de alta eficiencia (HEPA). f. Colocación de Luz ultravioleta invertida de 254 nm. g. Manuales de mantenimiento de los sistemas de ventilación. h. Contar con los equipos de monitoreo tales como: Anemómetro, Medidor de la luz UV, etc. Para mayor referencia, en los capítulos de Tuberculosis y Prevención de la transmisión CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 37 hospitalaria de Tuberculosis o de Influenza, en los sitios web de CDC: www.cdc.gov y la Organización Panamericana de la Salud: www.paho.org, así como de los Ministerios de Salud de Chile se puede consultar con más detalle. VIH. Normas Latina 2010. para América World Health Organization Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes. Geneva 2003. Lecturas Recomendadas: Normas para la prevención de la transmisión de la tuberculosis en los establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos limitados. Ginebra. OMS. 2002. Scluger NW, Burzynski J. Tuberculosis and HIV infection: Epidemiology, Immunology and Treatment. HIV Clinical trials 2001; 2(4):356-365. TB/HIV: a clinical manual. Harries A, Maher D, Graham S 2nd ed. WHO Geneva. 2004. Vittinghof E: Per contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners Am J Epidemiol 1999; 150; 306. Wenzel R, Brewer T, Butzler J.P. A Guide to Infection Control in the Hospital 3rd Edition. International Society for Infectious Diseases. Boston 2004. Organización Panamericana de la Salud. OPS. Tuberculosis y CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 38 ALGORITMO DE TRABAJO PROPUESTO PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL PERSONAL DE SALUD EXPUESTO A Mycobacterium tuberculosis. Hospital Roosevelt, Guatemala. Recomendaciones para uso e interpretación de pruebas de Quantiferon y GeneXpert. Clínica de Enfermedades Infecciosas, 2013. 39 PROGRAMA DE MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES CON EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, HEPATITIS B Y HEPATITIS C Preparado por: Licda. Leticia García, Dra. Johana Samayoa y Dr. Carlos Mejía Villatoro. INTRODUCCIÓN El aumento sostenido en el número de personas viviendo con VIH-SIDA que consultan a los centros asistenciales del país, es motivo de preocupación para el Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud de Publica y Asistencia Social, pues a pesar de constituir un riesgo de transmisión relativa bajo cuando suceden accidentes laborales con material punzo-cortante o salpicaduras con fluidos corporales potencialmente infecciosos para VIH (0.33% en la mayoría de los estudios), las consecuencias de un contagio para la persona afectada son inmensas. Tomando en cuenta que existe personal de salud que se ve expuesto a los fluidos potencialmente infecciosos como la sangre, liquido cefalorraquídeo, semen, secreciones cérvico-vaginales, en los diferentes niveles de atención, siendo ellos: médicos, estudiantes de medicina, enfermeras y auxiliares de enfermería, personal de laboratorio, químicos biólogos, odontólogos, personal de limpieza y lavandería, para mencionar los principales, sin tener acceso a un programa de Profilaxis post-exposición con medicamentos antirretrovirales protocolizado y con seguimiento del accidente, se hace necesario implementarlo a la brevedad posible en todas las áreas de salud y hospitales del país. Aunque existen datos que nos indican el aumento en el número de consultas por accidentes laborales con sangre proveniente de pacientes VIH-SIDA en los servicios de Salud, no tenemos datos globales del número de accidentes que ocurre cada mes en los servicios Salud, tenemos algunos datos limitados a las Clínicas de Referencia de los Hospitales General San Juan de Dios (Clínica Familiar Luis Ángel García) y del Hospital Roosevelt (Clínica de Enfermedades Infecciosas), que nos reportan 20-25 personas por mes en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt y de las cuales 4-6 que requieren la profilaxis post-exposición, con antirretrovirales. Es importante llevar un registro ordenado de las consultas generadas por la exposición laboral a las infecciones transmitidas por contacto con sangre y fluidos corporales y actuar de manera sistemática en las medidas de profilaxis postexposición al VIH, Hepatitis B y Hepatitis C, dado que existe un subregistro muy importante, por la tendencia del personal de salud a no reportar este tipo de eventos a las divisiones hospitalarias encargadas de su manejo, en particular los Comités de Control de Infecciones o las Clínicas de Personal de las instituciones. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 40 PROGRAMM FOR THE APROACH OF POST EXPOSURE HIV, HVB AND HCV IN HELATH CARE WORKERS AT ROOSEVELT HOSPITAL IN GUATEMALA The steady increase in the number of people living with HIV - AIDS who consult health centers in the country, is of concern to the National AIDS Program, Ministry of Public Health and Welfare, and for the Clinica de Enfermedades Infecciosas at Roosevelt Hospital in Guatemala. The general post exposure risk is considered as low relative transmission when accidents happen with dagger-like material or splash with potentially infectious body fluids for HIV ( 0.33 % in most studies ) , but the consequences of infection for the affected person are huge. Considering that there are health care workers and medical students who are exposed to potentially infectious fluids such as blood, cerebrospinal fluid , semen, cervico-vaginal secretions in the different levels of care, which are: doctors , medical students , nurses and auxiliary nursing , laboratory , chemical biologists , dentists, housekeeping and laundry, without having access to a program of postexposure prophylaxis with antiretroviral drugs and monitoring and up to date our program for the management of post-exposure prophylaxis at Roosevelt Hospital. Although there are data that indicate the increase in the number of consultations for accidents with blood from HIV - AIDS patients in the general guards in the hospital different services , we have comprehensive data on the number of accidents that occur each month in the Health Service , we have data from the Roosevelt Hospital ( Clinical Infectious Diseases ) , we reported that 20-25 people per month in Clinical Infectious Diseases Hospital Roosevelt 4-6 and which require post - exposure prophylaxis with antiretrovirals. These protocols are adapted for the available resourses in Guatemala and Roosevelt Hospital, in the order to have a real and effective preventive program. . CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 41 OBJETIVOS General: Brindar acceso a la Profilaxis Post-exposición al VIH, con antiretrovirales para el personal laborante en el Hospital Roosevelt, así como seguimiento de la exposición a VIH, Hepatitis B y Hepatitis C. Específicos: 1. Brindar terapia anti-retroviral profiláctica al personal de salud expuesto de manera oportuna y protocolizada después de accidentes laborales con fluidos considerados infectantes para VIH. 2. Dar acceso al seguimiento adecuado del Personal de Salud expuesto a accidentes laborales y acceso a medidas preventivas de Hepatitis B y C. preferentemente en las primeras 6 a 12 horas después del accidente, ofrecen una disminución del riesgo de transmisión probablemente mayor del 90%. Se conoce los datos de estudios de casos y controles de personas con accidentes laborales expuestas a sangre conteniendo VIH, y la toma de Zidovudina sola reduce el riesgo de transmisión en las dos terceras partes de las personas potencialmente a riesgo de adquirir la infección. Por razones éticas y legales no es posible ni práctico realizar un estudio doble ciego, comparativo y aleatorizado para evaluar la eficacia de estos esquemas, pues con los conocimientos derivados de los estudios de casos y controles, no se justificaría de ninguna manera ofrecer placebo a personal de salud expuesto. Justificación: El número creciente de consultas de personas viviendo con VIH y VIH avanzado a los centros asistenciales del país incrementara el número de consultas por accidentes laborales con fluidos corporales, particularmente sangre a través de materiales punzo-cortantes. Así mismo es importante anotar que a pesar de la potencia y actividad de las drogas antirretrovirales disponibles, se han producido contagios aun después del uso de la terapia antirretroviral, por lo que las medidas iniciales de lavado con jabones de potencia antiséptica reconocida, así como el seguimiento del accidente son de suma importancia para la evaluación completa. Se sabe que la terapia antiretroviral iniciada a tiempo, De ninguna manera el acceso a esta profilaxis post-exposición debe CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 42 ser causa de descuido de seguir las Precauciones Standard (antes Precauciones Universales), en el manejo de situaciones que requieran el contacto con sangre y otros fluidos potencialmente infecciosos I. PROFILAXIS POSTEXPOSICION La clasificación de Códigos de Exposición para estratificar los Accidentes laborales propuesta por el CDC de Estados Unidos se ha tomado de base: Contacto con: SANGRE u Otros Materiales potencialmente infecciosos: Semen, secreciones vaginales, liquido sinovial, peritoneal, pleural, pericárdico, amniótico o cefalorraquídeo. Otro tipo de líquidos corporales no se considera infeccioso. A. Tipo de contacto: 1. Piel intacta: No se requiere tratamiento ARV. 2. Con piel no intacta o mucosas: Algunas gotas de material: CE 01. 3. Con piel no intacta o mucosas: Gran cantidad: CE 02. 4. Punzo-cortante: Pequeña cantidad: CE 02. 5. Punzo-cortante: Gran cantidad: CE 03. B. Fuente del Contacto: 1. VIH negativo: No requiere Anti-retrovirales. 2. VIH positivo con CD 4 altos y baja carga viral: F 01. 3. VIH positivo en Enfermedad avanzada o carga alta: F 02. 4. VIH positivo Status desconocido: F NC. C. Decisión para tratamiento: 1. CE 01 con fuente F 01:Beneficio discutible. Se puede considerar AZT +3TC 2. CE 02 con fuente F 01: AZT + 3TC o Truvada (Tenofovir + emtricitabina) 3. CE 02 con fuente F02: AZT + 3TC o Truvadacon o sin Lopinavir-ritonavir. 4. CE 03: Todos con triple terapia. D. Inicio: Dentro de las 6 a 12 horas después del accidente E. Duración: 4 semanas F. Seguimiento serológico con anticuerpos: Basal, 6 semanas 3 y 6 meses. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 43 II. Esquema de Tratamiento Antirretroviral Post Exposición Tipo Régimen Drogas Dosis Tenofovir/Emtricitabina Básico (28 días) Expandido (28 días) o Zidovudina/Lamivudine + 300/200 mg po c/24 horas 300/150 mg po c/12 horas 400 mg por c/ 12 horas Lopinavir/Ritonavir III. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DEL ACCIDENTE: A. En el momento del accidente, proceder al lavado por lo menos 5 minutos en área expuesta con jabón antiséptico disponible en la institución. B. Reporte a la Clínica de Enfermedades Infecciosas en horas hábiles, para seguimiento, referencia y autorización de medicamentos de emergencia, luego de realizadas las pruebas de tamizaje al paciente fuente y al personal que sufrió el accidente laboral. C. Previo al despacho del medicamento la persona expuesta debe llenar el formulario-encuesta sobre el accidente. D. En día inhábil se entregara medicamento suficiente hasta el próximo día hábil en donde se deberá reportar a la Clínica de Enfermedades Infecciosas, encargada del seguimiento y reporte de los accidentes laborales. E. Si el paciente fuente es conocido y de acuerdo a la clasificación del accidente se entregara al miembro del personal de salud expuesto la siguiente cantidad de medicamento por día: 1. Esquema básico: a. Truvada: 1 comprimido ¨PO cada 24 horas o b. Zidovudina 300 mg cada 12 horas, Lamivudine (3TC) 150 mg cada 12 horas 2. Esquema expandido: CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 44 F. G. H. I. a. Truvada: 1 comprimido ¨PO cada 24 horas o b. Zidovudina 300 mg cada 12 horas, Lamivudine (3TC) 150 mg cada 12 horas c. Lopinavir-ritonavir: 400 mg cada 12 horas. A la persona expuesta y al paciente fuente, se les realizará pruebas de VIH, Hepatitis C y Hepatitis B. Si el status de Infección por VIH no es conocido en el paciente fuente del accidente, se le solicitará su autorización para la realizar la prueba. Si la prueba es negativa no se iniciará terapia antirretroviral PEP o bien deberá omitirse si ya se había iniciado. Se recomendara a la persona que tuvo el accidente ocupacional y cuya fuente es positiva o desconocida. el seguimiento con pruebas serológicas para detección de anticuerpos contra el VIH, cada 3 meses por lo menos hasta los 6 meses después del accidente. Los miembros del personal de Salud con derecho al Seguro Social serán referidos al mismo para que se les brinde la atención y medicamentos necesarios para la atención del accidente laboral. Previo a la referencia debe contarse con certificado de trabajo, el cual se obtienen en el Departamento de Personal. Presentar para todos sus trámites DPI y tarjeta de afiliación. IV.RECURSOS NECESARIOS: A. HUMANOS: 1. Enfermera epidemióloga o Médicos de Emergencia 2. Farmacia 3. Laboratorio B.MEDICAMENTOS: Acceso inicial al tratamiento en Farmacia de Emergencia de Hospital Roosevelt, 24horas, 7 días a la semana para inicio de las primeras dosis y luego referir a la clínica de enfermedades infecciosas, para registrar el caso y dar seguimiento. Si el caso lo amerita se refiere al Seguro Social, dependiendo de su filiación o no al IGSS. C. OTROS RECURSOS: a. Papelería: Boletas en papel sensibilizado para reporte de los accidentes, o bien con papel carbón. El caso debe ser reportado a la Clínica de Enfermedades Infecciosas en las primeras 72 horas de ocurrido el accidente, como máximo con la finalidad de CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 45 llevar un inventario actualizado para evitar problemas de abastecimiento. b. Pruebas de laboratorio: Acceso a pruebas de VIH, preferentemente rápidas para obtener resultados en el menor tiempo posible, para la toma de decisiones adecuadas y evitar dar tratamiento antirretroviral a quien no lo requiere. En horas inhábiles se pueden realizar las pruebas a la fuente si se sabe quién es, en la Sede de la Clínica de Enfermedades Infecciosas en la Emergencia de la Maternidad del Hospital las 24 horas y al expuesto en la clínica de enfermedades infecciosas en hora hábil. VII. Hepatitis B: La transmisión de la Hepatitis B dentro del personal de Salud ha sido ampliamente descrita. El riesgo de transmisión del mismo oscila entre el 20-35% por accidente ocurridos con agujas o material punzo-cortante con sangre de pacientes portadores del HBsAg (anfígeno de superficie de Hepatitis B) o bien HBsAg y HBeAg positiva. La mejor manera de transmisión es la universal del personal previo a su ingreso a la prevenir la vacunación de salud, institución y es actualmente en el Hospital un requisito el esquema de vacunación antes del ingreso al mismo. La aplicación de 3 dosis en intervalos como: Día 1, mes 1 y mes 6 es el esquema recomendado y documentado. Aunque la medición de anticuerpos protectores: Anti-HBs con niveles mayores de 10 UI/L se considera como protectora, este nivel de protección no se alcanza hasta en la tercera parte de los trabajadores de la salud, y aunque se han recomendado refuerzos para llegar a este nivel, NO existe evidencia contundente sobre la frecuencia y numero de refuerzos que debiera recibir un miembro del equipo de salud. En todo caso NO se ha documentado transmisión de virus de Hepatitis B en trabajadores de la salud, con niveles de anticuerpos menores de 10 UI, pues muy probablemente la memoria inmunológica, puede ser suficiente para evitar la infección y que la exposición actual sirva como booster (recordatorio). Esta evidencia tampoco es contundente, por lo que un refuerzo sigue siendo una recomendación para las personas con niveles menores de 10 UI. Cuando una persona tiene un accidente con material punzo cortante y se encuentra vacunado, no es necesario aplicar nuevas dosis de CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 46 vacuna, si sus niveles de anticuerpos son mayores de 10 UI. Si el accidente ocurre en personal que no ha sido vacunado, se recomienda iniciar vacunación de urgencia y con esquema rápido con los siguientes intervalos: Día 1. Mes 1, mes 2 y a los 12 meses. La aplicación de la vacuna debe ser Intramuscular en el deltoides. NO se recomienda la vacunación a nivel glúteo, por la absorción errática de la vacuna en dicha localización. Se ha recomendado el uso de gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B, pero la misma NO está disponible en el país. VIII. Hepatitis C: El riesgo de transmisión del virus de la Hepatitis C en el personal de salud como consecuencia de accidentes con material punzo-cortante oscila entre el 1-7% dependiendo de los métodos utilizados para el diagnóstico: Uso de seguimiento con anticuerpos o métodos moleculares como la Reacción en cadena de polimerasa (PCR). Dado que no existe vacuna o inmunoglobulinas específicas para el manejo post-exposición de la Hepatitis C, las medidas de barrera y aplicación estricta del concepto de Medidas de bioseguridad, medidas Standard de prevención y las medidas de precaución universal son la mejor manera de prevención de la transmisión del virus de la Hepatitis C (HCV) en los servicios de salud. A pesar de ello los accidentes ocurren, y si la fuente es positiva a Hepatitis C, entonces se recomienda: seguimiento con anticuerpos contra Hepatitis C con intervalos así: Prueba basal (el día del accidente), para documentar la ausencia o presencia de la infección al momento del accidente en el expuesto. En caso de dar positiva, se considera que la persona expuesta ya presentaba la infección por HCV y deberá ser enviado con el especialista que corresponda para complementar su diagnóstico y seguimiento. ES MUY IMPORTANTE que previamente debe ser confirmado el diagnóstico de Hepatitis C con una prueba de tamizaje por ELISA, con al menos dos pruebas positivas de diferente fabricante o principio y confirmarse con PCR cualitativo o cuantitativo (carga viral). En caso de ser negativa se recomienda el seguimiento trimestral por un año con pruebas de anticuerpos para HCV con una prueba de tamizaje como ELISA. Si permanece negativa se considera no infectado por el accidente en seguimiento. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 47 Es importante mencionar que se puede utilizar pruebas como PCR y carga viral tan tempranamente como la semana 6 después del accidente, lo cual permite un diagnóstico más temprano de la infección por HCV. NO se recomienda el uso de Interferón o Ribavirina profiláctica luego de un accidente laboral ni tampoco el uso de Gammaglobulina, pues ninguna de estas medidas ha demostrado su efectividad en la prevención de la infección por HCV. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 48 ALGORITMO DE MANEJO DE EXPOSICION AL VIH. Traducido y Adaptado de Original de CDC, de USA 2013. (Adaptado y Traducido de la Versión Original de CDC, Atlanta, 2005.) Lecturas Recomendadas: 1. 2002-2001 Medical Management of HIV infection. John Bartlett and Joel Gallant. John Hopkins University School of Medicine. 2. Post-exposure prophylaxis for Health Care Workers. MMWR 1998, 47:01.14. 3. Ann Internal Medicine 1990; 113. 740. 4. New England Journal of Medicine. 1997; 337: 1485. 5. Ann Internal Medicine 1992; 116: 798. 6. American Journal of Medicine: 1999; 106: 323. 7. Ann Internal Medicine 1998; 128, 306. 8. Emerging Infectious Diseases 2001; 7, No. 2; 254. 9. New England Journal of Medicine; 1998; 339, 1408-14. 10. Clinical Microbiology Reviews. Jul 1999; 12, No. 3. 11. Profilaxis post exposición laboral. Guía CDC, USA, Actualización 2013. 12. Profilaxis post-exposición laboral: Guía GESIDA-SEIMC 2013. 13. Protocolo Nacional de Tratamiento Antirretroviral. MSPAS, 2013 CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 49 MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOPITAL ROOSEVELT. GUATEMALA Nombre: Sexo: M F Codigo Fecha de nacimiento Tiempo Laborado Edad Teléfono Direccion / Esquema de Vacunación de Hepatitis B Servicio donde ocurrio Cargo Médico Enfermera Externo Interno Aux. Enf. Completo Técnico Rx Lavandería Conserje Laboratorista Incompleto No Esquema Año Otro, especifique Fecha del accidente ____/____/____ Hora ____:____ Post turno / si Fecha del reporte ______/_____/_____ HORA ____:____ no Clasificación del Riesgo de Exposición CE 01: Piel no intacta o mucosas: algunas gotas de material CE 02: Piel NO intacta o mucosas gran cantidad, y CE 03: Punzo- cortantes: gran canidad de gotas de Sangre Punzo-cortante: pequeña cantidad. Clasificacion de la Fuente del Contacto F 01: Enfermedad reciente, carga viral baja F 02: Enfermedad Avanzada, carga viral alta Canalización de Vena Periférica Tipo de Accidente Bisturi y/o aguja durante la cirugía Salpicadura de sangre en mucosas y ojos durante la sutura Aguja post extracción sanguínea F NC: Fuente no conocida Fuente Negativa Colocación de Cateter Venoso central Reencapuchando agujas Episiotomía OTRO: descrìbalo: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Basal no 3 meses no 6 meses no 9 meses no Panel de Hepatitis si si si si Paciente Fuente Sexo M F Diagnóstico del paciente Prueba Rápida en paciente: Prueba de ELISA en paciente: Panel de Hepatitis Zidovudina/lamivudina Tenofovir/emtricitabina Lopinavir/ritonavir Pruebas del personal Fecha: ___/___/___ Resultado Positivo Fecha: ___/___/___ Resultado Positivo Fecha: ___/___/___ Resultado Positivo Fecha: ___/___/___ Resultado Positivo Resultado: _________________________________ Código No. Negativo Negativo Negativo Negativo Nombre Edad VIH Positivo Positiva Positiva Resultado: Desconocido Negativa Negativa _________________________________ Medicamentos 300 /150 mg PO c/12 horas F. Inicio: ____/____/____ 300 /200 mg PO c/24 horas F. Inicio: ____/____/____ 400 mg PO c/12 horas F. Inicio: ____/____/____ Fecha:____/____/____ Fecha:____/____/____ F. Termino:____/____/____ F. Termino:____/____/____ F. Termino:____/____/____ Referido al IGSS OBSERVACIONES: _______________________________________ Nombre de la persona que atendió al paciente CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 50 JOSEPH LISTER Elaborado por: Dra. Johanna Meléndez “Mata los gérmenes que causan el mal aliento”… Este es el lema de Listerine, un famoso enjuague bucal que debe su nombre a un gran hombre: Joseph Lister, quien tuvo que luchar contra los médicos de su época para promover procedimiento quirúrgico limpio, aséptico. Sus colegas en ese tiempo objetaban: Los médicos, como caballeros, tenemos las manos limpias… Esta demanda de una atención limpia inició con trabajos detallados tanto de Oliver Wendell Holmes y deIgnaz Semmelweiss al referirse a la fiebre puerperal. Nacido en Inglaterra, Joseph Lister fue un cirujano formado en Edimburgo, encontrando en su paso por los hospitales diversidad de infecciones secundarias a los procedimientos quirúrgicos de la época. Recordando a Louis Pasteur, quien comprobó la existencia de los microorganismos inició y desarrolló una técnica quirúrgica “antiséptica”, lo que disminuyó en gran medida las infecciones operatorias. Por medio de la utilización del ácido fenólico en las heridas, la esterilización de materiales, utilización del catgut (intestino de gato esterilizado) etc, logrando cambiar la perspectiva de las infecciones por procedimientos quirúrgicos. Su fama se extendió por todo el mundo, tanto que en la década de 1879 se creó en USA una fórmula a partir de la investigación de Lister, quien no había participado ni autorizado dicha investigación, sin embargo se nombra a esta fórmula bajo su nombre: Listerine, comercializándose posteriormente como enjuague bucal. Pero también podemos evocar al increíble hombre, tenaz actor contra las infecciones operatorias, al referirnos al microorganismo Lysteriamonocytogenes, descubierta por James Pirie, y rebautizada por Heinz Seeliger en honor al médico inglés, que tanto disminuyó las muertes por infecciones operatorias. Además de sus descripciones, investigaciones y aportes en el área quirúrgica, incursionó también en la vacunación contra neumococo y la fundación del Instituto de Medicina Preventiva en 1891. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 51 El Dr. John Snow, Los primeros pasos en la Epidemiologia. Elaborado por: Lic. André Choco A comienzos del siglo XIX, en las ciudades inglesas, uno de cada dos niños moría de cólera, tuberculosis, fiebre tifoidea, disentería y otras enfermedades infecciosas, antes de los cinco años. El reconocimiento de la asociación entre las condiciones sanitarias con la frecuencia de dichas enfermedades fue una de las razones que motivó la creación de programas cuyas metas contemplaban una mejora en las condiciones sanitarias con la premisa que la mayor parte de las enfermedades podían prevenirse, como lo enunciaba Chadwick en 1842, en su informe sobre las “condiciones de sanidad de la población obrera de Inglaterra”. En esa época las compañías de agua proporcionaban grifos públicos para la clase obrera. Quienes usaban estos grifos debían hacer cola para recoger agua, llevando consigo casi siempre depósitos sucios y sin tapas; además, por la reducida cantidad de agua recolectada, ésta se usaba poco para la higiene personal(1). Por otro lado, en 1850, se creó la Sociedad Epidemiológica de Londres, que reconocía el papel de la Estadística como herramienta para entender las enfermedades epidémicas (2). Fue precisamente uno de los fundadores de la Sociedad, John Snow, quien a través de una serie de estudios sobre el cólera, publicó en 1855 un informe en el que asociaba claramente la epidemia de cólera al agua contaminada (1). Snow investigó el domicilio de cada persona fallecida por cólera en Londres durante las epidemias de 1848-1849 y 1853-1854 y al comparar las muertes en los distritos con distinta compañía abastecedora observó que la tasa de mortalidad y el número de muertes fue mayor cuando el agua la abastecían las compañías Lambeth y Southwark y que ambas empresas obtenían agua del río Támesis en un punto con una alto grado de descargas cloacales. Posteriormente la compañía Lambeth mudó su sitio de abastecimiento a un sitio menos contaminado del río; este hecho le pareció importante a Snow pues durante la epidemia de 1854, cuando ambas compañías compartían tuberías de distribución que se entrecruzaban de tal modo que en una misma calle unas casas que recibían agua de la Compañía Lambeth y otras de la Compañía Soutwark; la mortalidad correspondiente a las casas proveídas por la Compañía Southwark era ocho o nueve veces mayor que la correspondiente a las casas proveídas por la Compañía Lambeth. Su estrategia consistió en el calculó tasas de mortalidad por el cólera por 10,000, las que luego comparó con las correspondientes al resto de Londres, proporcionadas por su colega Farr (2-3). Snow, además realizó una investigación sobre un brote de cólera ocurrido alrededor de la concurrida bomba de CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 52 Broad Street, cuyo pozo estaba contaminado por la letrina de una vivienda en la que había vivido un enfermo de cólera; en esa ocasión, Snow observó que en sólo 10 días y en un radio menor a 250 metros hubo 500 nuevos casos (1,4). A partir de estas meticulosas observaciones, Snow pudo adelantarse al conocimiento médico de su tiempo, relacionando la enfermedad a un origen específico, aunque desconociendo el mecanismo microbiológico implicado, pues en esa época se creía que las enfermedades infecciosas eran originadas por los gases o miasmas que acompañaban a la putrefacción, es decir una especie de veneno colérico transmitido por el agua contaminada (1-2). El trabajo de Snow se basó en la observación sistemática, la organización lógica de las observaciones y el análisis comparativo de la frecuencia de la enfermedad (2). El informe de las investigaciones de Snow, dio origen a una disposición que ordenaba a todas las compañías abastecedoras de Londres ofrecer agua filtrada a partir de 1857 (2). Si bien el agente etiológico del cólera fue identificado por Robert Koch hasta 1876 (Snow murió en 1858), los hallazgos de Snow muestran que medidas sanitarias como las mejoras del abastecimiento de agua y las obras de alcantarillado y saneamiento tuvieron un impacto enorme en la salud de las poblaciones: en la segunda mitad del siglo, epidemias como el tifus, la tifoidea, la disentería y el cólera disminuyeron en gran proporción (1-4). CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 53 Tabla 1. ` Muertes por cólera por 10,000 casas, según compañía de abastecimiento. Londres, 1854 Muertes por cada Fuente del agua Número de Muertes 10,000 bebida casas por cólera casas Compañía Soutwark 40046 1263 315 Compañía Lambeth 26107 98 37 Resto de Londres 256423 1422 59 Fuente: Snow (5) Referencias: 1. Dubos R, Pines M. Salud y Enfermedad. México, D.F.: Time-Life; 1974. 2. Lilienfeld A. Fundamentos de Epidemiología. New York: Addison-Wesley; 1987. 3. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Basic Epidemiology. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2006. 4. Hare R. John Snow and the cholera epidemic of 1854. Med World (New York) [Internet]. 1955 Feb;82(2):183–95. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3600629&tool=pmcentrez&ren dertype=abstract 5. Snow J. ON THE M ODE OF COM M UNICATION OF C HOLERA by John Snow , M.D. London: John Churchill, New Burlington Street, England, 1855. 2008;3(6):1–11. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 54 IMAGEN RADIOLOGICA INTERESANTE Autores: Dra. Nereyda de León, Dra. Ana Johanna Samayoa Bran. Filiación: Clínica de enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, H Roosevelt. 2014. Paciente Masculino de 49 años de edad quien consulta por cuadro de alteración del estado de conciencia de 6 horas de evolución, familiares de paciente refieren que este se encontraba laborando cuando refiere intenso dolor de cabeza, presenta cuadro de convulsiones tónico clónicas generalizadas por lo cual consulta a la emergencia del hospital, paciente con antecedente de Diagnóstico de VIH en el 2012 en tratamiento con terapia ARV, Truvada/Efavirenz, último conteo de CD4 en 175Cel/mm3 y control de carga viral Indetectable, Al examen físico de ingreso paciente, con tendencia al sueño obedece ordenes sencillas, no signos de irritación meníngea, pares craneales intactos, reflejos osteotendinosos dentro de límites normales. Se le realiza TAC cerebral la cual evidencia, lesión hipodensa, con realce con el medio de contraste, con la típica lesión en anillo, sugerente de toxoplasmosis cerebral, la cual basa su diagnóstico en criterios clínicos, radiológicos y respuesta terapéutica en pacientes con Sida. Se inicia tratamiento para la convulsiones con difenilhidantoína, y sulfodoxina/pirimetamina + acido folínico, paciente con evolución a la mejoría, sin sintomatología neurológica a las dos semanas de tratamiento, por lo cual egresa y continúa su tratamiento de forma ambulatoria en la Clínica de Enfermedades Infecciosas. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 55 Normas de publicación 2014 Elaborado por: Comité Editorial La revista de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt es el órgano oficial de divulgación de la clínica, una Unidad especializada del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt de Guatemala y tiene como principal objetivo establecer un eje de comunicación e integración entre los profesionales de Guatemala, en el tema de la Infección por VIH y enfermedades relacionadas, así como de las enfermedades Infecciosas crónicas, que requieren un enfoque multidisciplinario integral para su tratamiento y seguimiento. La publicación es trimestral y es distribuida por vía electrónica y a través de las redes sociales, facultades de ciencias de la salud, clínicas, instituciones educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la página electrónica de la Clínica. Nuestros principales lectores son profesionales de las ciencias de la salud de Guatemala y el extranjero. El contenido de la revista puede ser consultado vía internet, en el sitio web: www.infecciosashr.org y en las direcciones de Facebook: Facebook/clinicainfecciosas.hospitalroosevelt o Twiter: @infecciosashr La revista recibe trabajos en español, con resumen en ingles, y está constituida por secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes, capsulas culturales e históricas, noticias de avances de las ciencias de la salud. Asimismo, la revista ofrece cobertura e información sobre los principales eventos científicos relacionados a la especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán planificados y solicitados por el comité editorial. Los manuscritos en triplicado serán dirigidos por vía electrónica a la Dirección Editorial de la clínica de Enfermedades Infecciosas y/o recibidos en la sede de la Clínica de Enfermedades Infecciosas, en el Hospital Roosevelt de la ciudad de Guatemala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección clinicainfecciosas@gmail.com o diplomadovihhr@gmail.com en formato Word utilizando letra Arial 12 a doble espacio en una solo columna. Los trabajos serán evaluados por el comité editorial y por dos especialistas anónimos elegidos entre los miembros comité Editorial y profesional de la Clínica de Enfermedades Infecciosas u otros especialistas que se considere adecuado por parte del Comité editorial. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, siempre que sea posible, por correo electrónico. Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura: CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 56 1. Carta de presentación Los trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que todos los autores están de acuerdo con el contenido del trabajo, que ceden los derechos de publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses. El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera: Sección Palabras * Referencias Tablas, figuras 1000 Hasta 5, si los hay ninguno Artículos de investigación originales 3500 Hasta 35 Hasta 5 Comentarios 3500 Hasta 50 Hasta 5 Informes especiales 3500 Hasta 35 Hasta 5 Comunicaciones cortas 2500 Hasta 10 1-2 Opinión y análisis 2500 Hasta 20 1-2 Temas actuales 2000 Hasta 20 1-2 Presentación de casos. 2500 Hasta 10 2-4 Fotos Sección Cultural. 1000 Hasta 5 1-2 Fotos o Imágenes. Imagen clínica. 1000 Hasta 5 2-4 Fotos Electrocardiograma interesante. 500 Hasta 5 2-4 imágenes. Sección Historia de la Medicina. 1000 Hasta 5 1-2 imágenes. Cartas al editor 1500 Hasta 5, ninguno Editoriales * Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 57 Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización Panamericana de la Salud). 2. Primera pagina La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos: Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere. Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma en que deseen ser citados. Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de trabajo a la que están afiliados. Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado. Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la correspondencia. 3. Resumen El resumen debe presentar los siguientes puntos: Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés. Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos. Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados, conclusiones y palabras clave derivadas del estudio. En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro Latino-Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical SubjectHeadings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi 4. Cuerpo del texto El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes: Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 58 Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selección empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio. Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la autorización previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos. Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración. Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo. Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informaciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas. Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo. Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contribuyeron para la realización del estudio. Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de intereses. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 59 5. Material ilustrativo Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe ser presentado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente. Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter). Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y figuras deben de ser enviados en “powerpoint”. En el caso de figuras y fotografías, se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco y negro. 6. Referencias bibliográficas Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron mencionadas en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org.Todos los autores deben ser incluidos independientemente de su número, y deberá evitarse la expresión: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser vitados pueden ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas. a) Artículo de revista: 1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 60 2. Carratala J, Guidol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophilapneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629. b) Trabajo publicado por una institución o corporación: Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Sociedad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. RevEsp Salud Pública 1996; 70:139-210. WHO. Informe anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año 2012. Disponible en www.who.org Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala, Año 2010. Disponible en www.pasca.org c) Volumen con suplemento: Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19S d) Libros, tesis y monograficas: 1. Hawe P, Degeling D, Hall J. evaluación en promoción de la salud. Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993. 2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. TechnicalReport Series Nº 498.Geneva: 1972. 3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995. 4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993. e) Capítulo de libro: Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction. En Davies DM, editor.Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press; 1991 p 18-45. f) Resumen de congreso: Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentesloxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003 g) Articulo de fuente o revista electrónica CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 61 1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and Infectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf. 2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am AcadDermatol 2001; Nov 21. Disponible en: http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&arti cle=a121613. CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA ENERO-MARZO 2014 62