ASEGURADO: - ACE Group

SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE DIRECTORES Y
GERENTES Y DE REEMBOLSO PARA LA COMPAÑÍA
SOLICITUD DE SEGURO
ESTE DOCUMENTO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO Y POR LO TANTO PUEDE NO SER ACEPTADA
POR EL ASEGURADOR. UNA VEZ ANALIZADA LA INFORMACION PROPORCIONADA POR LA COMPAÑIA, EL
ASEGURADOR SE RESERVA EL DERECHO DE PROPONER ALTERNATIVAS DE COBERTURA. UNA VEZ
CELEBRADO EL CONTRATO DE SEGURO, ESTE FORMULARIO SE CONVERTIRÁ EN PARTE INTEGRAL DE LA
PÓLIZA. LA VERACIDAD EN LAS DECLARACIONES DEL PROPONENTE SE CONSIDERA ELEMENTO ESENCIAL DE
ESTA PROPUESTA, POR LO TANTO ES FUNDAMENTAL QUE TODAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTADAS
CORRECTA Y COMPLETAMENTE.
1
DECLARACIONES SOBRE LA SOCIEDAD PROPONENTE / LA COMPAÑÍA /
CONTRATANTE
1.1 Nombre de la Compañía:
1.2 Domicilio Principal:
1.3 RUC
1.4 Objeto Social
1.5 Directores ( nombre, DNI, fecha de nacimiento, nacionalidad, señas
particulares, domicilio y profesión u ocupación )
1.6 Representantes ( nombre, DNI, fecha de nacimiento, nacionalidad, señas
particulares, domicilio y profesión u ocupación )
1.7 Dirección Sitio de Internet:
1.8 Fecha de constitución:
1.9 Tipo de Sociedad:
Pública
Privada
Mixta
Cooperativa
Sociedad sin ánimo de lucro
Asociación Empresarial / “Joint
Venture”
1.10 Descripción completa de las actividades de la compañía, incluyendo Filiales
y/o Subsidiarias:
1.11 Favor listar las Sociedades y/o personas naturales que sean propietarios
directa o indirectamente de mas del 5% de cualquier clase de propiedad
accionaria de la Compañía.
Nombre de la Sociedad
% De Participación
1.12 Total y tipo de acciones (%) en poder directa o indirectamente de los
Miembros del Directorio y Gerentes :
1.13 La compañía ha cambiado de firma auditora o revisoria fiscal en los últimos
5 años?
En caso afirmativo por favor detallar
1.14
Cual es su auditor o revisor fiscal Actual?
1.15 Esta la compañía o cualquiera de sus Subsidiarias y/o Filiales cotizando en
una Bolsa de Valores o en cualquier mercado organizado?
En caso afirmativo por favor detallar:
1.15.1 Nombre de la Sociedad:
1.15.2 Mercado donde se transan las Acciones:
1.15.3 Rango de precios de la acción (máximo y mínimo) durante los últimos tres
años.
1.15.4 Fecha de inscripción de la acción:
1.15.5 Valor total de las acciones en el mercado (“Market capitalization”) :
1.15.6 Indique la fecha desde la cual la Sociedad ha pagado continuamente
dividendos para:
acciones ordinarias:
acciones preferentes:
2
Sociedades Subsidiarias y/o Filiales y/o sociedades participadas
2.1 Por favor, indique las Subsidiarias y/o Filiales y/o sociedades participadas.
Nombre
Actividad
%
Activos
Participación último año
Utilidad
último año
2.2 Indique las Sociedades Subsidiarias y/o Filiales que se desean incluir en la
cobertura, especificando si es sociedad sin fines de lucro (Por favor anexar los
Estados Financieros individuales o consolidados)
2.3 ¿Alguna de las Sociedades Filiales o Subsidiarias y/o Participadas, actuales o
anteriores, está o ha estado en los últimos 5 años en situación de quiebra,
suspensión de pagos o causal de disolución?
3
Evolución de la Compañía (en caso afirmativo, por favor incluir detalles en el
anexo)
En el curso de los últimos cinco años, la Compañía ha:
3.1 cambiado su estructura por medio de una fusión, adquisición,
liquidación o venta?
3.2 cambiado de nombre?
3.3 modificado la estructura de su capital, los derechos de voto o
la participación accionaria?
3.4 cambiado la composición o el funcionamiento del Directorio o
de la Gerencia correspondiente?
3.5 tenido conocimiento de un proyecto de cambio de estructura,
de derechos de voto o la propiedad accionaria?
4
Declaraciones sobre experiencia y litigios previos o pendientes (en caso
afirmativo, por favor incluir detalles en el anexo)
La Sociedad Proponente, cualquiera de sus Subsidiarias o cualquier miembro del
Directorio o Gerente o Alto Ejecutivo:
4.1 ¿Han estado involucrados en un litigio sobre patentes,
derechos de marca o prácticas monopólicas?
4.2 ¿Han sido acusados por la vía civil, penal o administrativa de
violaciones a cualquier Ley
en materia de prácticas
comerciales?
4.3 ¿Han sido acusados por la vía civil, penal o administrativa de
violaciones a cualquier Ley en materia de valores?
4.4 ¿Han estado involucrados en cualquier otro tipo de litigio?
4.5 ¿Han recibido alguna vez algún tipo de acusación por parte de
un accionista?
4.6 ¿Se esta considerando alguna fusión, adquisión o venta de la
compañía o alguna de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o
sociedades participadas ?
5
INFORMACIÓN SEGUROS
5.1 La Compañía, alguna de sus Sociedades Subsidiarias y/o Filiales y/o
sociedades participadas tiene en vigencia o ha tenido un seguro de
Responsabilidad Civil para Miembros del Directorio y Gerentes?
En caso afirmativo por favor detallar:
Nombre de la Compañía Aseguradora
Límite de indemnización
Deducible
Fecha de vencimiento/cancelación
Relación y descripción de todos los siniestros presentados durante la vigencia
(Por favor anexar detalles)
5.2 Sumas Aseguradas /Límites de Indemnización y cobertura solicitados:
5.3 ¿Ha rechazado o ha negado algún Asegurador la cobertura del riesgo a las
personas para quien actualmente se solicita?
(En caso afirmativo anexar detalles)
6
Ha habido en los ultimos 5 años o hay alguna reclamación pendiente en contra
de cualquier persona que sería cubierta por el seguro solicitado como
consecuencia de sus responsabilidades como Miembro del Directorio o Gerente
y/o de cualquiera de sus filiales o subsidiarias y/o sociedades participadas?
En caso afirmativo anexar detalles)
7
Algún Miembro del Directorio o Gerente de la Compañía o de sus Subsidiarias,
filiales o participadas tiene conocimiento o información acerca de alguna
circunstncia que pudiera dar lugar a una reclamación bajo la póliza?
En caso afirmativo anexar detalles)
8
Indicar los nombres de los miembros del Directorio, su tiempo de servicio,
profesión y, de ser el caso % de acciones de la sociedad en su poder: (En caso
necesario anexar Detalles)
Nombre
DNI
/
RUC
Dirección
Nacional
idad
Fecha
de
Nacimi
ento
Profesió
nu
ocupaci
ón
Tiemp
o de
Servici
o
%
Accio
nes
AGREGAR DNI / RUC, DIRECCION, NACIONALIDAD, FECHA DE NACIMIENTO, PROFESION U
OCUPACION DE CADA DIRECTOR
9 Declaraciones para la cobertura de Reclamaciones de Carácter Laboral
9.1 ¿Tiene contemplado la compañía el despido de empleados en los
próximos 12 meses?
No
9.2 ¿Han estado involucrados en un litigio sobre reclamaciones
laborales durante los últimos cinco años?
No
9.3 ¿La Compañía tiene un sindicato de trabajadores? Si la respuesta
es afirmativa indicar fecha de contitución y número de afiliados
No
9.4 ¿Indique la fecha de la ultima huelga laboral que haya llevado a una paralisis
total o parcial de las actividades de la Compañía?
9.5 ¿Han recibido una demanda por despido injustificado?
No
9.6 ¿Han recibido una demanda por hostigamiento sexual o
discriminación de cualquier índole?
No
9.7 ¿Tiene la compañía un departamento de recursos humanos?
No
9.8 Número de Empleados Tiempo Completo
No
9.9 Número de Empleados Tiempo Parcial
No
9.10
9.11
Número de Empleados despedidos en los últimos 12 meses
¿Tiene la compañía un manual de empleados?
No
10 Cuestionario para Cobertura Estados Unidos, Puerto Rico y Canada (Diligencie
estas preguntas en el caso que la sociedad posea Activos o haya emitido titulos
en estos Paises o desee cobertura en estos paises)
10.1
Activos Totales en Estados Unidos, Puerto Rico y/o Canadá
10.2
Por favor indique las Sociedades Filiales en Estados Unidos, Puerto Rico
y/o Canadá donde la sociedad posee un porcentaje de participación
Nombre
10.3
% de Participación
La Sociedad o Alguna Sociedad Filial o Subsidiaria y/o sociedades
participadas posee o ha emitido acciones, participaciones u obligaciones en
Norteamérica?
En caso afirmativo por favor detallar
Fecha en que se realizó la última emisión:
Mercado en donde se cotiza:
Liste los símbolos bursátiles:
Valor total de las acciones en el mercado (“Market capitalization”) :
10.4
¿Tienen la Sociedad Proponente o cualquiera de sus filiales, subsidiarias
y/o participadas acciones u obligaciones en los Estados Unidos de América, o
prevén emitir acciones u obligaciones en el próximo año en los Estados Unidos
de América sujetas a "The Securities Act of 1933" y/o "The Securities
Exchange Act of 1934" y/o cualquier enmienda?
10.5
Algún título es negociado en forma de ADR American Depositary Receipts
(Emisiones de títulos en USA)
En caso afirmativo por favor detallar
Tipo ( Nivel ) de ADR
Son patrocinadas por la Sociedad:
El porcentaje negociado del total de acciones que conforman el capital
suscrito:
El número de accionistas ADR:
Declaración Formal
Por favor lea cuidadosamente la siguiente declaración y firme a continuación en el espacio
indicado. Si se celebra el contrato de seguro, esta declaración se adjuntará al mismo.
Declaro que la totalidad de la información suministrada en este formulario es exacta, y que
no se ha omitido voluntariamente, ni siquiera suprimido ningún hecho. También informaré al
Asegurador cualquier modificación que ocurra desde este día hasta la fecha de inicio de
vigencia de la póliza de seguro de Responsabilidad Civil para Directores y Gerentes y de
Reembolso para la Compañía.
Las declaraciones aquí suministradas son la base de la suscripción de la póliza de
seguro de Responsabilidad Civil para Directores y Gerentes.
La persona que firma declara que acepta y que entiende a cabalidad que las
coberturas, límites y montos que se otorgan a los asegurados dependen de los
términos y condiciones del contrato final de seguro que se suscriba en definitiva
entre la Compañía y el Asegurador. El Asegurador no será responsable de ninguna
pérdida que exceda su Responsabilidad máxima establecida en el contrato de
Seguro, la cual siempre operará en exceso de los deducibles pactados. Las
informaciones suministradas a el Asegurador son ciertas y verídicas, no se ha
ocultado ninguna información ni ha existido reticencia.
Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a la COMPAÑÍA,
todos los hechos o circunstancias que puedan influir en la apreciación o evaluación de la
COMPAÑÍA para la aceptación o rechazo del riesgo, así como en la fijación de la prima.
Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de esta Solicitud, la Póliza que
se emita tiene como base las declaraciones efectuadas en esta Solicitud, las cuales se
consideran incorporadas en su totalidad a esta Póliza, conjuntamente con cualquier
declaración adicional efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por parte de la
COMPAÑÍA.
Todo lo expuesto por nosotros en la presente Solicitud, está completo y concuerda con la
verdad.
(Representante Legal)
Nombre y apellido:
Fecha:
Cargo:
Firma:
Información Adicional:
a. Último Informe Anual, Estados Financieros con sus notas e Informe de
Auditoría Externa.
Último Informe entregado a la Bolsa de Valores si la empresa cotiza en bolsa.
b. Copia del registro ante la Comisión Nacional Supervisora de Empresas y
Valores y, si aplica, la Securities and Exchange Commission de los Estados
Unidos de América
c. Copia del Testimonio de Constitución Social y los Estatutos de la Sociedad
Proponente y cualquier documento que prevea la indemnización de los
Directores y Gerentes por la Sociedad.
d. Si la empresa cotiza en la bolsa en los Estados Unidos de América: Último
reporte 10-K, 10-Q, 8-K, F-2, ó Y-6 entregado a la Securities and Exchange
Commission de los Estados Unidos de América Últimos Estados Financieros
disponibles
IMPORTANTE - DECLARACIONES
USO DE DATOS PERSONALES
Autorizamos de manera expresa a ACE Seguros S.A. el uso de los datos personales proporcionados en la
contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y
ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte
de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales.
DECLARACION
El contratante y/o asegurado declaran haber tenido a su disposición de manera previa a la contratación de
este seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones generales, condiciones
especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicitan.
MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS
Los medios de comunicación que se utilizarán son los siguientes xxxxxxxxx y el contratante y/o asegurado
autoriza expresamente a la COMPAÑÍA el uso de estos medios para comunicar cualquier aspecto relacionado
con el seguro.
RECHAZO DE LA SOLICITUD
Dentro del plazo de quince (15) días de presentada esta solicitud, ACE SEGUROS S.A. se obliga a comunicar
al contratante o tomador si ésta ha sido rechazada.
Fecha: XXXX
Firma del Solicitante