CUESTIONARIO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA DIRECTIVOS Y FUNCIONARIOS DE ALTOS CARGOS Este cuestionario es para pólizas relacionadas exclusivamente con reclamaciones presentadas contra el asegurado durante el período de vigencia de las mismas. Es necesario adjuntar las memorias, el informe de auditoria y las cuentas anuales de la empresa, correspondientes a los dos últimos años. Por favor contestar todas y cada una de las siguientes preguntas ya que este cuestionario constituirá parte de la póliza. 1. NOMBRE DE LA EMPRESA, OBJETO SOCIAL Y TIEMPO DURANTE EL CUAL SE ENCUENTRA DESARROLLANDO SU ACTUAL ACTIVIDAD. INSTITUTO COLOMBIANO DE CRÉDITO EDUCATIVO Y ESTUDIOS TÉCNICOS EN EL EXTERIOR, MARIANO OSPINA PÉREZ, ICETEX 2. DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS HA CAMBIADO EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA? SI _____ NO __X__ LA ESTRUCTURA DEL CAPITAL SOCIAL HA SUFRIDO MODIFICACIONES ? SI ____ NO _ X___ NO APLICA HA ADQUIRIDO PARTICIPACIÓN O SE HA FUSIONADO CON OTRAS EMPRESAS? SI____ NO __X__ 3. ACTUALMENTE CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE ALGUNA PARTICIPACION, FUSIÓN O ADQUISICIÓN DE OTRAS EMPRESAS? SI _____ NO ___X__ EXISTE EN ESTE MOMENTO ALGUNA PROPUESTA, DE LA QUE TENGA CONOCIMIENTO LA EMPRESA, ,RELACIONADA CON SU ADQUISICIÓN POR PARTE DE OTRA EMPRESA.? SI ____ NO _ X___ SE ESTÁ ESTUDIANDO O CONSIDERANDO LA COTIZACIÓN EN BOLSA DE LAS ACCIONES DE LA EMPRESA? SI ____ NO __X__ SI LA RESPUESTA A ALGUNA DE ESTAS PREGUNTAS FUE AFIRMATIVA, POR FAVOR SUMINISTRE DETALLES. 4. ES LA EMPRESA: PUBLICA __X_ PRIVADA ____ MIXTA _____ COOPERATIVA, MUTUALIDAD, CAJA DE AHORROS_____ SOCIEDAD SIN ANIMO DE LUCRO _____ 1 5. EN CASO DE MANTENER RELACIÓN ESPECIAL CON LOS ORGANISMOS O ENTIDADES DE CARÁCTER PÚBLICO, HAGA LAS INDICACIONES OPORTUNAS SOBRE ELLO. ENTIDAD FINANCIERA DE NATURALEZA ESPECIAL, CON PERSONERÍA JURÍDICA, AUTONOMÍA ADMINISTRATIVA Y PATRIMONIO PROPIO, VINCULADA AL MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL 6. CAPITAL SOCIAL DE LA COMPAÑÍA N/A NUMERO DE ACCIONISTAS___ CON DERECHO A VOTO___ SIN DERECHO A VOTO __ N/A NUMERO DE ACCIONES (%)EN PODER DE DIRECTIVOS Y ALTOS CARGOS _____ N/A SOCIEDADES O PERSONAS QUE POSEAN AL MENOS EL 15% DEL CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA, IDENTIDAD Y PORCENTAJE EN CADA CASO Y ESPECIFIQUE SI ESTÁN REPRESENTADOS EN EL CONSEJO DE DETALLES. N/A COMPAÑÍAS FILIALES DE LA EMPRESA, PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN AQUELLAS. PARA SU INFORMACIÓN AUTOMÁTICAMENTE QUEDARÁN INCLUÍDAS EN LAS PÓLIZA LAS COMPAÑÍAS FILIALES CUYO PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN SEA SUPERIOR AL 50%, SI FACILITAN BALANCES CONSOLIDADOS. N/A 7. SE HAN ADQUIRIDO O VENDIDO FILIALES O SUBSIDIARIAS DURANTE ÚLTIMOS 18 MESES? _NO___ EN CASO AFIRMATIVO, DE DETALLES 8. ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN COLOMBIA _100%_____ MUNDIAL, EXCEPTO U.S.A. Y CANADA __N/A______ MUNDIAL _ N/A______ DEPENDERÁ DE LA INFORMACIÓN APORTADA Y TENDRÁ UN COSTO ADICIONAL IMPORTANTE RIESGO EN U.S.A. SI NO TIENE ACTIVOS TOTALES EN NORTE AMERICA, CONTESTE NO Y PASE A LA PREGUNTA 11. EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. NO 9. ACTIVOS TOTALES EN NORTEAMERICA (USA,CANADA) 2 _____N/A______ LISTADO DE SUBSIDIARIAS EN USA/CANADA,QUE NO SEAN DE PROPIEDAD ÚNICA, JUNTO CON LA PARTICIPACIÓN EN CADA UNA DE ELLAS. ______N/A______ QUIÉNES SON LOS ACCIONISTAS MINOTARIOS? ______N/A______ 10. TIENE LA EMPRESA, O ALGUNA DE SUS SUBSIDIARIAS VALORES, ACCIONES U OBLIGACIONES COTIZADAS EN BOLSAS EN NORTEAMERICA? SI ____ NO __X___ EN CASO AFIRMATIVO, EN QUE FECHA SE HIZO LA ÚLTIMA OFERTA? ______N/A______ ALGÚN TIPO DE DEUDA, FONDOS PROPIOS O PAPEL COMERCIAL LOCALIZADO EN NORTEAMERICA? SI ____ NO__X__ EN CASO AFIRMATIVO, EN QUE FECHA SE HIZO LA ULTIMA OFERTA? ______N/A______ 11. TIENE LA EMPRESA, O ALGUNO DE SUS ACTUALES DIRECTIVOS, O ALTOS CARGOS, ALGÚN OTRO SEGURO AMPARANDO EL RIESGO QUE SE PROPONE? ______N/A______ 12. HA RECHAZADO O DENEGADO ALGÚN ASEGURADOR LA COBERTURA DEL RIESGO A LAS PERSONAS PARA QUIEN ACTUALMENTE SE SOLICITA? SI ____ NO__X__ 13. HA EXISTIDO O EXISTE ALGUNA RECLAMACIÓN A ALGUNA DE LAS PERSONAS PARA LAS CUALES SE PROPONE ESTE SEGURO O ALGUNA EN RELACIÓN CON EL RIESGO SOLICITADO? SI ____ NO__X__ 14. TIENE ALGUNA DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE SE PROPONE ESTE SEGURO (INCLUYENDO AQUELLAS PERSONAS PROPUESTAS EN EMPRESAS SUBSIDIARIAS O AFILIADAS, SI FUERA APLICABLE) CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA O INCIDENTE QUE PUDIERA DAR LUGAR A LA RECLAMACION DE UN TERCERO? SI ____ NO__X__ 3 EN CASO AFIRMATIVO DE DETALLES ______N/A______ 15. INDIQUE SI LA EMPRESA: HA DEJADO ALGUNA VEZ DE CUMPLIR CON SUS OBLIGACIONES CON RESPECTO A SUS DEUDAS O CONVENIOS, O CREDITOS, DURANTE LOS TRES (3) ULTIMOS AÑOS? SI ____ NO__X__ ALGUNA VEZ HA RECOMPRADO SUS PROPIAS ACCIONES POR UN PRECIO EN EXCESO DEL VALOR DEL MERCADO? SI ____ NO__X__ HA CAMBIADO DURANTE LOS ULTIMOS CINCO (5) AÑOS LOS AUDITORES EXTERNOS (SI ES APLICABLE)? PARA EL PROYECTO ACCES SE CAMBIÓ AGN JIMÉNEZ Y PAEZ ASOCIADOS POR AMEZQUITA Y COMPAÑÍA S.A. SI __X__NO____ HA SOLICITADO Y/O EMITIDO DURANTE LOS ÚLTIMOS DIEZ (10) MESES, O ESTÁ CONSIDERANDO PARA LOS PRÓXIMOS DOCE(12) MESES, UNA SOLICITUD Y/O EMISION PARA UNA OFERTA PÚBLICA DE LOS VALORES O ACCIONES COMUNES U OTRAS)? TAE SI __X__NO____ SI LA RESPUESTA A ALGUNA DE ESTAS PREGUNTAS FUE AFIRMATIVA, POR FAVOR SUMINISTRE DETALLES. EMISIÓN DE TITULOS DE AHORRO EDUCATIVO TAE 16. INDIQUE SI HAY: ALGUNA CALIFICACIÓN, COMENTARIO Y OBSERVACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE LOS AUDITORES EXTERNOS SOBRE LA EMPRESA, SI ES APLICABLE. ______N/A______ ALGUNA RESPONSABILIDAD O ASPECTO EXTRAORDINARIO INDICADO DENTRO DEL INFORME FINANCIERO ______N/A______ EN CASO AFIRMATIVO, PROPORCIONE UNA TRADUCCIÓN AL INGLÉS. EL ABAJO AFIRMANTE DECLARA QUE DE ACUERDO CON SU CONOCIMIENTO, LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTA SOLICITUD SON VERDAD. LA FIRMA DE ESTA SOLICITUD NO OBLIGA AL ABAJO FIRMANTE A LA FORMALIZACIÓN DEL SEGURO PROPUESTO, PERO SE ACUERDA QUE ESTA SOLICITUD SE ADJUNTARÁ Y CONSTITUIRÁ PARTE DE LA PÓLIZA. 4 LOS ASEGURADORES QUEDAN AUTORIZADOS PARA REALIZAR CUALQUIER INDAGACIÓN Y CONSULTA QUE, EN CONEXIÓN CON ESTA SOLICITUD ,CONSIDEREN NECESARIA. FIRMADO : MARIA EUGENIA MENDEZ MUNAR CARGO : Secretaria General FECHA : 21 de Junio de 2007 5