The Ida Karlin Pediatric Center 319 5th St. SW Puyallup, WA 98371 phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com Informed Consent/Agreement: I have been informed of and agree with the Center’s Vaccination Policy. I have been informed of and understand the Center’s Late Policy. I have been informed of and understand the Center’s No-Show/Late Cancellation Policy. I understand that a no-show or late cancellation will result in a $50 charge that is not covered by any insurance. I understand that three consecutive no-shows or late cancellations may result in dismissal from the Center. I understand that I am ultimately responsible for payment of all charges incurred by the medical services rendered by the Center. I understand that the Ida Karlin Center is committed to providing quality care for ALL patients and that financial arrangements may be negotiated in an effort to meet the financial challenges families may be experiencing. I also understand that I am responsible for informing the Center of my need to make these arrangements. I have been informed and understand that the following services are not covered by my (DSHS) medical insurance/assistance plan and are not included as part of another service, or have been determined (by DSHS) as not medically necessary. I still choose to receive the specific service. I agree to pay for the specific service. The following is the specific service the guarantor requests to receive and for which the guarantor agrees to pay: I also understand that if my (DSHS) medical program covers the service listed above or if the provider fails to satisfy (DSHS) conditions of payment as described under WAC 388-87-010(6), then I am under no obligation to pay the provider for these services. I understand that I am responsible for payment of the charges incurred by the medical services rendered on / / . If my (DSHS) medical insurance determines me ineligible for coverage, I understand that payment for these charges become my personal responsibility. Signature of patient/guardian/representative: Date: / / The Ida Karlin Pediatric Center 319 5th St. SW Puyallup, WA 98371 phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com Consentimiento de Información/Acuerdo de Pago Yo he sido informado(a) y estoy en acuerdo con la Póliza de Vacunación de la Clínica. Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Llegar Tarde de la Clínica. Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Ausencia /Cancelación Tarde. Yo entiendo que al no presentarme o hacer una cancelación tarde habra un cargo de $50 el cual no es cubierto por ninguna aseguranza. Yo entiendo que tres ausencias o cancelaciones tardes puede resultar terminado(a) de la Clínica. Yo entiendo que ultimamente he sido responsible por mis pagos incurridos por servicios médicos recibidos por la Clínica. Yo entiendo que el compromiso del Ida Karlin Center es proveer calidad de cuidado para todos sus pacientes, y el convenio financial puede ser negociado con el esfuerzo de mantener a las familias bien atendidas. Yo también entiendo que yo soy responsable de informar a la Clínica para hacer arreglos necesarios. Yo he sido informado(a) y he entendido que los siguentes servicios no son cubiertos por (DSHS) la aseguranza medical/plan de asistencía y no son incluidos como parte de otro servicio, o ha sido determinados (por DSHS) no medicamente necesario. Yo todavía puedo recibir el servicio especificado. Yo estoy de acuerdo a pagar pol el servicio especificado. El siguiente es el servicio especificado que el fiado require para recibir y por el cual el fiador esta de acuerdo de pagar: Yo tambien entiendo que si mi programa médico (DSHS) cubre el servicio listado arriba ó si el proveedor falta a satisfacer a las condiciones de pag como describe bajo las siglas WAC 388-87010(6), entonces no estoy bajo ningun obligación a pagar al proveedor por esos servicios. Yo entiendo que soy responsible por el pago de los cambios incurridos por el servicio medico que se ofrecio / / . Si mi aseguranza médica (DSHS) determina mi inelegibilidad por covertura, yo entiendo que el pago de estos cambios serán mi responsabilidad personal. X Firma del Paciente/Guardian/Representante Fecha: / / Entiendo el proposito de esta forma y todas mis preguntas han sido resueltos a mi satisfacción. Provider #: DSHS 7110653 The Ida Karlin Pediatric Center 319 5th St. SW Puyallup, WA 98371 phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com Consentimiento de Información/Acuerdo de Pago Yo he sido informado(a) y estoy en acuerdo con la Póliza de Vacunación de la Clínica. Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Llegar Tarde de la Clínica. Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Ausencia /Cancelación Tarde. Yo entiendo que al no presentarme o hacer una cancelación tarde habra un cargo de $50 el cual no es cubierto por ninguna aseguranza. Yo entiendo que tres ausencias o cancelaciones tardes puede resultar terminado(a) de la Clínica. Yo entiendo que ultimamente he sido responsible por mis pagos incurridos por servicios médicos recibidos por la Clínica. Yo entiendo que el compromiso del Ida Karlin Center es proveer calidad de cuidado para todos sus pacientes, y el convenio financial puede ser negociado con el esfuerzo de mantener a las familias bien atendidas. Yo también entiendo que yo soy responsable de informar a la Clínica para hacer arreglos necesarios. Yo he sido informado(a) y he entendido que los siguentes servicios no son cubiertos por (DSHS) la aseguranza medical/plan de asistencía y no son incluidos como parte de otro servicio, o ha sido determinados (por DSHS) no medicamente necesario. Yo todavía puedo recibir el servicio especificado. Yo estoy de acuerdo a pagar pol el servicio especificado. El siguiente es el servicio especificado que el fiado require para recibir y por el cual el fiador esta de acuerdo de pagar: Yo tambien entiendo que si mi programa médico (DSHS) cubre el servicio listado arriba ó si el proveedor falta a satisfacer a las condiciones de pag como describe bajo las siglas WAC 388-87010(6), entonces no estoy bajo ningun obligación a pagar al proveedor por esos servicios. Yo entiendo que soy responsible por el pago de los cambios incurridos por el servicio medico que se ofrecio / / . Si mi aseguranza médica (DSHS) determina mi inelegibilidad por covertura, yo entiendo que el pago de estos cambios serán mi responsabilidad personal. X Firma del Paciente/Guardian/Representante Fecha: / /