P a n o r a m a - Sociedad Española de Inmunología

Panorama
VOL. 20 / N ÚM . 4 / O CTUBRE-DICIEMBRE 2001
2000; VOL: 236-244
INMUNOLOGÍA,
Informe sobre el Curso de Inmunología y Cáncer (V
Jornadas Monográficas de la Sociedad Española de
Inmunología)
Mª. MONTES CASADO, V. VICENTE ORTEGA*, Mª R. Á LVAREZ LÓPEZ
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
*Departamento de Anatomía Patológica. Universidad de Murcia
L
as V Jornadas Monográficas de la Sociedad
Española de Inmunología (SEI) sobre
“Inmunología y Cáncer”, han sido recuperadas gracias a la iniciativa del Dr. Jordi
Vives, contando para su celebración con el
apoyo del Ayuntamiento de Caravaca de la Cruz
(Murcia). El programa se estructuró para ofrecer
una visión de lo que la Inmunología puede ofrecer para el estudio del cáncer, tanto desde sus
aportaciones como ciencia básica como en las
relacionadas con el diagnóstico precoz y la aplicación de terapias capaces de activar el sistema
inmunitario para la defensa frente al tumor.
Tras la presentación del curso por la Dra.
María Rocío Álvarez, justificando la elección
temática y la estructura del curso, el Dr. Jordi
Vives hizo una breve introducción a las bases de
la respuesta inmunitaria frente a tumores y un
análisis del contenido científico del programa,
comentando las ventajas de este tipo de Jornadas
Monográficas especializadas para la actualización
del conocimiento de temas de interés clínico y
científico.
CONFERENCIA INAUGURAL
Estuvo a cargo del Prof. Federico Garrido del
Hospital Virgen de las Nieves de Granada y versó
sobre “MHC y escape de tumores a la vigilancia
inmunológica” (1).
La conferencia resumió la actividad desarrollada durante 20 años en el grupo liderado por el
Prof. Garrido, hoy implicada en la definición de
236
estrategias diagnósticas para detectar alteraciones en tumores sólidos, que sirvan para poder
decidir qué pacientes pueden ser candidatos a la
inclusión en programas de inmunoterapia con
péptidos. La base de estos trabajos es la determinación de la expresión en tumores de moléculas
HLA quienes, como es bien conocido, tienen la
doble función fisiológica de presentar péptidos
antigénicos al receptor de la célula T (vía por la
que pueden estimular la respuesta específica a
los antígenos tumorales) y de interaccionar con
receptores de inhibición presentes en las células
NK y algunas células T (a través de los cuales
pueden frenar estos tipos de efectores celulares).
1. Definición de fenotipos HLA alterados en
tumores que facilitan el escape a la vigilancia de las
células T. Entre los mecanismos responsables de
la aparición de estos fenotipos, se han encontrado mutaciones en el gen de la β2-microglobulina, pérdida de heterozigosidad (LOH) o alteraciones transcripcionales (2,3). Los fenotipos
comúnmente encontrados en tejidos y líneas
celulares tumorales son: I) pérdida total de la
expresión antígenos HLA, II) pérdida de un
haplotipo HLA completo, III) pérdida de un
locus de clase I (HLA-A, B o C) y IV) pérdida de
expresión de alelos HLA-A.
2. Mecanismos que pueden influir en el escape
tumoral a la inmunovigilancia natural ejercida por
las células NK. La ausencia de HLA de clase I en
un tumor sería una ventaja para la acción citotóxica de las células NK que no se frenaría por interacción con receptores de inhibición (KIR). No
obstante los tumores y las metástasis escapan a la
INMUNOLOGÍA
lisis NK-mediada. Para explicar este hecho, se ha
postulado la presencia en tumores de moléculas
HLA de clase I aberrantes (inducidas por ciertos
virus) o de moléculas denominadas no clásicas y
se espera que en un futuro próximo se pueda disponer de datos que faciliten la comprensión de la
función NK en tumores clínicamente establecidos.
El interés de las vacunas con péptidos tumorales viene de su utilidad en el desarrollo de inmunoterapias dirigidas a potenciar la respuesta de
linfocitos T (4). Estos tratamientos tropiezan con
la dificultad de la baja expresión de moléculas
HLA en las células tumorales por lo que, según
su propia experiencia con péptidos del gen
MAGE, propone que los enfermos deben ser
selectivamente estudiados eligiendo los que tengan ventajas de respuesta al tratamiento.
Concluyó la exposición remarcando la necesidad
de profundizar todavía más en los mecanismos
responsables de las alteraciones tumorales que
contribuyen a su evasión de la respuesta inmunitaria, para poder aplicar las terapias más adecuadas.
Primera parte:
BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA
RESPUESTA ANTITUMORAL
Esta primera parte del programa se configuró
con el ánimo de revisar algunas de las más
recientes aportaciones sobre la respuesta inmunitaria antitumoral. Las ponencias se agruparon en
dos sesiones.
Sesión I. La sesión fue moderada por los Dres.
Miguel López Botet y Francisco Leyva Cobián.
En primer lugar el Dr. Miguel Ángel López
Nevot, ofreció una síntesis de los mecanismos de
generación y reconocimiento de los antígenos
tumorales y recordó que su definición inicial
hacía referencia a antígenos específicos de tumor
(TSTA) y asociados al tumor (TAA) y a que su
estudio con anticuerpos monoclonales (AcMo)
ha dado lugar al concepto de marcadores tumora les (5,6). En algunos tumores humanos, parece
existir asociación con ciertos agentes virales,
generando antígenos de expresión variable.
Algunos se han podido identificar por métodos
serológicos y otros son reconocidos por linfocitos
T CD8+ citotóxicos (CTLs) específicos sobre
moléculas determinadas de HLA de clase I e
incluso pueden ser reconocidos por linfocitos
CD4+ en el contexto de moléculas HLA de clase
II. Otros conjugan respuestas celulares completas
con participación de linfocitos CD4+ y CD8 +, o
respuestas de tipo humoral mediadas por anticuerpos (NY-ESO, MAGE y tirosinasa). La técnica
SEREX detecta antígenos no detectables con
Mª MONTES CASADO ET AL.
otros métodos (restina X y galectina-A), variantes
del procesamiento de mRNA (enfermedad de
Hodgkin). Se pueden clasificar como: a) antígenos de diferenciación, pertenecientes al tejido de
donde procede el tumor y en otros tejidos de
forma fisiológica (Mart-1, tirosinasa, gp100 y
MAGE, BAGE y GAGE); b) moléculas resultantes
de mutaciones, como β-catenina, MuM-1, p53,
etc., y c) antígenos que se sobreexpresan en tejidos, en los que no se expresan normalmente
como α-fetoproteína, CEA, p53, MUC-1 o Her2/neu.
El estudio de la cinética de interacción de las
células NK con las células tumorales mediante
mecanismos de conjugación efector/diana, fue
presentado por la Dra. Pilar García Peñarrubia.
Las células NK (linfocitos grandes granulares
TCR-/CD3-, BCR-, CD16+(FcγRIIIA), CD2,
CD94, KIRs, CD3ζ), representan un 15% de los
linfocitos de sangre periférica y tienen actividad
citotóxica frente a células tumorales o infectadas
por virus. Su función requiere 4 etapas: a) conjugación efector/diana; b) activación y transducción de señales; c) lisis vía perforinas y granzimas
o vía apoptótica (Fas/FasL); d) fase de separación
y reciclaje. La conjugación implica diversas constantes físicas: saturabilidad, afinidad y temperatura, cuantificables por índices como αmax, βmax y
la constante de disociación KD. Presentó un estudio sobre un modelo de interacción de células
NK humanas con células K562 y Molt-4, usando
técnicas de citotoxicidad o citometría de flujo. La
constante δ para un número fijo de células diana,
permite valorar la frecuencia de conjugación en
función de la variabilidad de efectores citotóxicos.
Los trabajos realizados en humanos por el Dr.
José Antonio Brieva, mostraron que en la
deficiencia humoral de un 70% de pacientes con
leucemia linfoide crónica B (B-CLL), que afecta
por igual a las tres inmunoglobulinas principales
(IgG, IgA e IgM), está implicado un nuevo mecanismo de inhibición que señala como blanco
directo de las células B de B-CLL a la diferenciación terminal de las células secretoras de
inmunoglobulinas autólogas (7). Este efecto
observado es proporcional al número de células
B-CLL presentes en un cultivo, requiere contacto
célula-célula y la interacción de CD95/CD95L
(éste se expresa funcionalmente en células BCLL). Esto apoya el papel que CD95 puede jugar
en el escape de tumores a la vigilancia del sistema inmunitario.
El Dr. José Luis Subiza usa un modelo animal
para estudiar la generación de células supresoras
naturales (NS) con funciones inhibidoras de la
repuesta frente a tumores. Son células que pueden
considerarse como un elemento más del escape
tumoral ya que tienen un efecto antiproliferativo
mediado por su capacidad de producir óxido nítri-
237
INFORME SOBRE EL CURSO DE INMUNOLOGÍA Y CÁNCER
co (NO). Se han identificado como progenitores
mieloides y se encuentran en medula ósea, en el
bazo de animales inmunosuprimidos y con enfermedad de injerto contra el huésped, en procesos
infecciosos crónicos y en enfermos con tumores
avanzados o incluso en el infiltrando tumoral. Su
activación requiere la cooperación de citocinas
(IFNγ, TNFα y TGFβ) producidas por células T
presentes en la masa tumoral. También la ciclofosfamida parece tener un papel en su activación (8).
Su importancia parece debida a que pueden desarrollar dos funciones contrapuestas: a) la supresión de la respuesta inmunitaria en pacientes portadores de tumores, y b) la inhibición del crecimiento de células neoplásicas en condiciones particulares de activación.
Sesión II. Actuaron como moderadores los
Dres. Federico Garrido y Manuel Muro. El Dr.
Miguel López-Botet comenzó haciendo un resumen de las funciones de las células NK, como
primera línea defensiva en la respuesta frente a
tumores. Su principal diferencia con los linfocitos B y T, es la ausencia de expresión de receptor
para el antígeno y aunque diversos tipos de moléculas han sido asociadas con su capacidad citolítica (CD2, CD16, CD44,CD69, NKR-P1, NKp44,
NKp46, NKp30, NKG2D, 2B4, DNAM), se desconoce la naturaleza de algunos de sus ligandos.
Más reciente, es el conocimiento de su capacidad
para interaccionar con moléculas MHC de clase I
vía KIR, regulando la acción citotóxica y la producción de citocinas. El resultado final viene
condicionado por el nivel de expresión de HLA
de clase I (en los tumores) y por el de los KIR en
los efectores citotóxicos. El repertorio de las
moléculas de activación/inhibición varía según
los distintos individuos, de ahí que quede un
importante camino a recorrer para llegar a definir
los mecanismos que regulan su función en la
defensa antitumoral (9). Más novedosa es la descripción de otros receptores (SIGLEC) capaces
de reconocer ácidos siálicos (como CD33), que
presentan los clásicos dominios ITIMs citoplasmáticos y, que también tienen función en el control de la respuesta frente a tumores.
En su segunda intervención, el Dr. Francisco
Ruiz-Cabello, revisó las múltiples vías de evasión
del sistema inmunitario para facilitar el crecimiento tumoral. El cáncer es una enfermedad
genética que acumula alteraciones de los genes
del crecimiento celular y de la apoptosis, y existen pruebas del proceso de inestabilidad genética
que genera mutaciones tanto de los nucleótidos
(MIN) como de los cromosomas (CIN). Estos
cambios parecen contribuir a la selección natural
de clones donde el control del ciclo celular está
alterado y facilita una progresión tumoral secun daria al crecimiento incontrolado. Otros errores
ocurren en el control de genes que afectan al pro-
238
VOL.
20 NÚM. 4 / 2001
ceso de presentación antigénica y a la expresión
aberrante de algunas citocinas, proteínas de
apoptosis o reguladoras del complemento, llevando a la ausencia de respuestas inmunitarias
eficientes, como ocurre en algunas infecciones
virales y en los lugares de “privilegio inmunitario”. Inicialmente, cuando las células tumorales
son escasas pueden ser ignoradas (ignorancia
inmunitaria) y el crecimiento deriva del fracaso
en la activación de los sistemas de alerta inmunológica. Esto no descarta que, en una segunda
fase, se produzca activación inmunitaria que se
traduzca en un proceso de “inmunoselección” de
clones inmunogénicos, con capacidad de reconocer antígenos TAA, previamente ignorados. En
humanos, existen tumores inmunogénicos, normalmente de fenotipo MIN que tienen mejor pronóstico, mientras que aquellos con mutaciones
del gen de la β2-microglobulina, carecen de la
maquinaria para la presentación eficaz de antígenos a linfocitos T, y son más agresivos. Concluyó
destacando que estas mutaciones o alteraciones
epigenéticas son fácilmente observables en
pacientes sometidos a inmunoterapia, de ahí que
su impacto sea importante en clínica. En definitiva el escape del tumor a la vigilancia puede resultar de los siguientes procesos: a) mecanismos de
inmunosupresión activa, normalmente de acción
paracrina (secreción de factores solubles o citocinas inhibidoras); b) inactivación de la célula
tumoral como diana (pérdida de HLA y otras
moléculas); c) ruptura de la vía Fas/FasL; d) fallo
en la localización del tumor por las CTL específicas.
La tercera ponencia programada no pudo ser
ofrecida porque motivos familiares de última
hora impidieron la asistencia de la ponente. La
cuarta ponencia del programa, impartida por el
Dr. Ralf Dressel de la Universidad de Göttingen
(Alemania), destacó la importancia de las proteínas de choque térmico (HSP) en el desarrollo tumoral. Estas proteínas de stress, confieren
resistencia a estímulos apoptóticos y en este
aspecto, parecen contribuir a la progresión
tumoral. Sin embargo, la sobreexpresión de
algunos miembros de estas familias [Hsc70,
Hsp70, Hsp90 y Grp94(gp96)] parecen ventajosas para inducir respuestas inmunogénicas,
de ahí que se han usado en la vacunación frente a tumores, al actuar como chaperones favoreciendo el procesamiento de una buena proporción del repertorio de antígenos tumorales
(10). Algunas HSP, también activan la respuesta innata, gracias a su capacidad de modular la
secreción de citocinas y otras estimulan la
maduración de células dendríticas o activan
células NK y pueden ser reconocidas por las
células NK y linfocitos Tγδ en la superficie de
ciertos tumores. La ausencia de Hsp70, parece
inducir apoptosis de CTLs, según experimentos
INMUNOLOGÍA
con la línea Y3 de mieloma de rata defectuosa
en Hsp70, lo que se puede corregir pulsando Y3
con proteínas Hsp70 recombinantes. Su sobreexpresión condicionada por un sistema Tet-on
en línea Ge de melanomas humanos puede
inducir un aumento de la capacidad para ser
lisada por CTLs. Experimentos para evaluar su
papel in vivo, indican que la proteína Hsp70
liberada por células tumorales necróticas puede
activar la respuesta inmunitaria innata, lo que
concuerda con la idea de que las proteínas de
stress facilitan la aparición de “señales de peligro” que traducen activación de la respuesta
innata y adaptativa.
Segunda parte:
PERSPECTIVAS EN INMUNOTERAPIA EN
CÁNCER
Dentro del ámbito de la Inmunología, se están
llevando a cabo múltiples aproximaciones terapéuticas para el tratamiento del cáncer, que se
acercan cada vez más a una realidad en la clínica
hospitalaria. Por ello, la segunda jornada del
curso se concibió para ofrecer una visión actual
del concepto y realidad de la inmunoterapia.
La primera de estas sesiones fue moderada por
los Dres. José Ramón Regueiro y Fernando Díaz
Espada. En cuanto a terapia génica del cáncer, destacaron las estrategias relacionadas con la inserción
de genes suicidas o de supervivencia en las células
que aparecen dañadas, o de resistencia en células no
dañadas. En esta línea trabaja el Dr. Juan. A. Bueren
de CIEMAT, que emplea la inserción de vectores
adenovirales cargados con genes suicidas frente a
células tumorales contaminantes de inóculos hematopoyéticos (se ha aplicado con monocitos en el
transplante autólogo de médula ósea como tratamiento de la leucemia mielomonocítica) (11). En la
Anemia Fanconi se usan vectores retrovirales que
restituyen la actividad del gen dañado; por ejemplo
se encargan de la reparación de mutaciones en el
gen Fanca. Esto puede ser extensible a otros tumores siempre que se sea capaz de localizar el gen
dañado.
En la línea de terapia génica experimental, la
Dra. María Luisa Toribio del CBM, ofreció una
estupenda disertación sobre la manipulación de
precursores hematopoyéticos con vectores retrovirales. La optimización de métodos de transferencia génica en precursores CD34+ proporciona
un sistema para estudiar diferentes linajes celulares normales y sus correspondientes estados neoplásicos, antes de pasar a la corrección de
deficiencias genéticas en clínica. Usa cultivos
híbridos sobre un sustrato de lóbulos tímicos
murinos que facilita la anidación de los precursores y un vector retroviral bicistrónico cargado
Mª MONTES CASADO ET AL.
con una proteína fluorescente (GFP) y el gen de
interés, normalmente un determinante de linaje
(12). Lo están aplicando al estudio de genes
Notch y PTα.
La IL-12 es un importante potenciador de la
respuesta celular e inhibidor de la angiogénesis; así pues parece un candidato perfecto para
ser usado en inmunoterapia. El Dr. Ignacio
M e l e ro mostró diversos ensayos sobre: a)
inyección intratumoral directa de adenovirus
recombinantes cargados con IL-12, b) inyección de células dendríticas transfectadas y c)
combinación de células dendríticas transfectadas y terapia celular adoptiva (infusión de cultivos de CTL). La transferencia génica de la IL12 tiene la ventaja de ser menos tóxica y alcanzar mayores concentraciones intratumorales
que la administración sistémica de la proteína
(13). Este tipo de terapias puede causar la remisión de tumores como hepatocarcinoma, cáncer
de colon metástasico o de páncreas. La Agencia
Española del medicamento ha admitido el uso
de la versión para humanos como producto en
fase de investigación y se han planteado otros
ensayos clínicos para enfermos que no son susceptibles a tratamientos convencionales.
Otro de los fenómenos asociado al cáncer es
el de la angiogénesis, proceso complejo en el
que participan múltiples células y moléculas.
Se han intentado conocer los puntos clave para
diseñar agentes anti-angiogénicos de utilidad
en la terapia frente al cáncer. El Dr. Luis Álvarez-Vallina expuso una técnica de detección
de agentes anti-angiogénicos a gran escala,
basada en el uso de una librería de fagos, y
mediante la utilización de un modelo de morfogénesis vascular in vitro con fragmentos solubles de anticuerpos seleccionados. Lo ha aplicado a una línea de fibrosarcoma humano
(HT1080) transfectada establemente con un
gen que codifica un fragmento scFv que induce
una inhibición significativa de la implantación
y el crecimiento.
Los Dres. María Luisa Toribio y José Antonio
Brieva, moderaron la siguiente sesión sobre perspectivas de la inmunoterapia y su realidad en el
ámbito clínico. Los AcMo como herramienta para
el control del sistema inmunitario fueron los primeros en usarse en terapia humana. Actualmente,
tal como expuso la Dra. África GonzálezFernández, siguen abriendo nuevas posibilidades
para tratamientos donde no exista una terapia
adecuada. Tras su descubrimiento en 1975 por el
Dr. César Milstein y gracias a su elevada especificidad y obtención en grandes cantidades se vió
favorecido su uso, pero se tropezaba con la dificultad de sus efectos secundarios. Los AcMo
“quiméricos” o “humanizados” y, más recientemente, los humanos obtenidos en animales modificados genéticamente han mejorado dichos
239
INFORME SOBRE EL CURSO DE INMUNOLOGÍA Y CÁNCER
efectos. Pueden tener diversas acciones: inductores de apoptosis tumoral, potenciadores de la respuesta inmunitaria, bloqueantes de la angiogénesis o vehiculizar drogas, toxinas, etc. La búsqueda de AcMo dirigidos contra antígenos específicos de tumor (MAGE, p53 mutado, CD20, etc.),
se encuentra con la dificultad de la existencia de
pocos antígenos específicos de tumor con carácter realmente inmunogénico.
En el linfoma folicular de bajo grado, se
puede aprovechar la expresión de inmunoglobulinas de superficie para producir anticuerpos
anti-idiotipo que después se utilizan en protocolos de inmunoterapia. En España el grupo
que lidera el Dr. F. Díaz de Espada, aplicó primero inmunización pasiva usando infusión de
AcMo específicos de idiotipo, con el inconveniente de producir variantes idiotipo-negativas
y de que aparecían recidivas. Tras esta observación, se realizó la inmunización activa, mediante una preparación inmunogénica del propio
idiotipo, delegando así en el sistema inmunitario la destrucción del tumor. Han logrado inducir anticuerpos anti-idiotipo en la mayoría de
individuos que, además muestran remisiones y
negativizan la presencia de la translocación
t(14; 18). Esto es alentador, pero se trata de un
tratamiento de carácter estrictamente individual, lo que limita su desarrollo como tratamiento de elección general.
Las dos siguientes ponencias trataron sobre la
aplicación real de la inmunoterapia en clínica. El
Dr. Alonso Romero del Hospital Virgen de la
Arrixaca explicó las indicaciones de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer y sus múltiples
modalidades (Tabla I). Las más frecuentemente
usadas son:
Tabla I
Tipos de inmunoterapia de uso en clínica
Inmunoterapia
Activa
Inespecífica
Específica
Inmunoterapia
Pasiva
Anticuerpos
Células
(inmunoterapia
adoptiva)
Otros métodos
240
BCG, C. Parvum, levamisol
Citocinas: interferones,
interleuquina-2
Vacunas tumorales
Anticuerpos monoclonales o
policlonales, solos o asociados a agentes tóxicos
Linfocitos infiltrantes
de tumores (TIL)
Bloqueo o inhibición de factores de crecimiento,
agentes antiangiogénicos, estimulantes de la
diferenciación celular.
VOL.
20 NÚM. 4 / 2001
Tabla II
Aplicación del tratamiento con interferón α
en distintos tipos de tumores
Tumores sólidos
Tumores hematológicos
Sarcoma de Kaposi
Carcinoma de células renales
Melanoma (como adyuvante
en estadios II y III)
Tumores carcinoides
Leucemia de células peludas
Leucemia mieloide crónica
Linfomas no Hodgkin
—BCG, como tratamiento adyuvante de uroteliomas superficiales.
—IFN-α, recomendado en el melanoma, cuyo
efecto antitumoral se debe a su acción antiproliferativa, de modificación de antígenos de superficie, de activación de células inmunitarias y su
actividad anti-angiogénica (Tabla II).
—IL-2, para el tratamiento de carcinoma de
células renales y de melanoma.
—AcMo, se usan los dirigidos contra CD20
(Rituximab) en el tratamiento de linfomas B no
Hodgkin y los dirigidos contra erbB-2
(Trastuzumab) que reconocen dicha proteína
sobreexpresada en tumores epiteliales y de
mama. Existen otros AcMo en fase de desarrollo
clínico, como los dirigidos frente al antígeno 171A (para el tratamiento de cáncer de colon) y
CDw52 (de reciente aplicación en B-CLL).
—Otros tipos de inmunoterapia, incluyen las
vacunas anti-tumorales y también terapias clásicas de trasplante perfeccionadas con la introducción de precursores hematopoyéticos, para el tratamiento de neoplasias hematológicas, tumores
sólidos e incluso enfermedades adquiridas o
genéticas (Tabla III).
El Dr. Moraleda revisó un tema conectado
tradicionalmente con el quehacer de los inmunólogos, el trasplante alogénico de médula ósea
como ejemplo de tratamiento inmunoterapeútico. Resaltó la mejora que ha supuesto el uso de
factores de crecimiento y de técnicas de aféresis
para la obtención de células progenitoras de
sangre periférica, junto al uso de células de sangre de cordón umbilical como otra fuente celular importante. El reto sigue siendo el control
de la enfermedad de injerto contra huésped
(EICH), que se trata de paliar mediante tratamientos dirigidos a inducir anergia en los linfocitos T (bloqueo de moléculas coestimuladoras) y con el uso de los denominados mini-trasplantes para inducir inmunotolerancia y evitar
regímenes mieloablativos más agresivos. Como
técnica de futuro destacó el uso de progenitores
genéticamente transformados, hoy campo de
investigación básica que abre perspectivas
esperanzadoras.
INMUNOLOGÍA
Mª MONTES CASADO ET AL.
Tabla III
Indicaciones del trasplante de progenitores hematopoyéticos
Neoplasias
Enfermedades adquiridas
(no neoplásicas)
Trastornos genéticos
Otras
Hematológicas:
Leucemias
Linfomas
Mieloma
Melodisplasias
Aplasia medular
Inmunodeficiencias:
I. Severa combinada
S. Wiskott-Aldrich
Enfermedades autoinmunes
Tumores sólidos:
Carcinoma de mama
Carcinoma de ovario
Carcinoma de células germinales
Carcinoma de pulmón
Otros
Hemoglobinuria
paroxística nocturna
Anemias congénitas:
Talasemias
Otras hemogloginopatías
A. Fanconi
Terapia génica
Alteraciones funcionales:
Granulocitos
Monocitos
Megacariocitos
Tercera parte:
APLICACIONES DE LA INMUNOLOGÍA AL
ESTUDIO DEL CÁNCER
El objetivo de esta parte era valorar la aplicación de la Inmunología en la filiación y diagnóstico diferencial del cáncer con fines de utilidad
en la aplicación de tratamientos más selectivos.
Se revisaron métodos de Inmunidad Celular y
Molecular. La sesión moderada por los Dres.
Nuria Matamoros y Antonio Parrado, se dedicó al
estudio de métodos de diagnóstico inmunológico
habituales en los Servicios de Inmunología.
Especial atención se dedicó a la citometría de
flujo, la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR y RT-PCR) y la secuenciación para el estudio molecular del cáncer.
La filiación inmunológica de algunas patologías resulta difícil por el desconocimiento de
marcadores específicos. En este sentido, la primera ponencia de esta sesión, ofreció una primicia del Dr. Armand Bensussan (INSERM, U448,
París) sobre la obtención de líneas celulares útiles para definir moléculas características del linfoma T cutáneo. Ha sido el primero que ha logrado demostrar un carácter fenotípico diferencial
de los linfocitos T CD4+ que proliferan en el linfoma cutáneo con la detección en superficie de
p140 (KIR3DL2), hasta ahora restringida a células NK y NKT (14).
La Dra. Ana María García Alonso, expuso una
revisión práctica de la clasificación consenso de
las neoplasias linfoides de la REAL/WHO y de las
bases fundamentales para su inmunofenotipaje,
así como una síntesis de los marcadores clave en
la monitorización clínica de estas patologías (1518). El estudio fenotípico y genético de las neoplasias, ofrece una importante mejora para una
orientación diagnóstica más precisa (Tabla IV).
En el diagnóstico de síndromes linfoproliferativos crónicos T con expresión periférica, el establecimiento de la clonalidad de la población expandida es primordial. Existen baterías de AcMo dirigidos frente a 19 regiones Vβ del TcR que facilitan la
exploración de estos repertorios. El Dr. Alberto
Orfao, mostró resultados de un estudio en el que
marca simultáneamente con tres de estos anticuerpos, uno de los cuales va marcado con dos fluorocromos. Esto le ha permitido detectar expansiones
de una, dos o más familias de clones tanto en células CD4+ como CD8+, comentando el valor de esta
técnica en la determinación de la clonalidad T y sus
ventajas sobre otras.
Los métodos de Inmunología Molecular fueron resumidos por el Dr. Raúl García Lozano,
aportando su experiencia sobre las aplicaciones
de la PCR en el diagnóstico, seguimiento, pronóstico y determinación de enfermedad mínima
residual de leucemias y linfomas. Mostró los
siguientes ejemplos:
—Detección de translocaciones cromosómicas. En estudios de DNA complementario, para
translocaciones como BCR/ABL t(9;22) y
PML/RARα t(15; 17). Estudios que parten de
DNA genómico y afectan Igs o TCR, t(11; 14)
bcl1/JH de los linfomas del manto y bcl2/JH t(14;
18) de linfomas foliculares.
—Análisis de los reordenamientos de los
genes de Igs o TCR. Para diferenciar poblaciones
clonales malignas, como la cadena pesada de las
Ig en la leucemia linfoide aguda B.
241
INFORME SOBRE EL CURSO DE INMUNOLOGÍA Y CÁNCER
Tabla IV
Protocolos habituales para la caracterización
de neoplasias linfoides
Neoplasias
Panel de marcadores
Neoplasias
crónicas B
Panel primario para B-CLL. Línea B: CD22, CD23,
CD79b, FMC7, Igκ/Igl (membrana). Línea T: CD2.
Marcador T y B: CD5. Opcionales: CD4, CD8, CD10,
CD19, CD20.
Panel secundario para B-CLL. Se utiliza cuando no se
ha llegado a un diagnóstico concreto con el primario
y está indicado para diagnosticar neoplasias B distintas a las B-CLL.
Otros marcadores B. Los marcadores CD11c, CD25,
CD38, CD103 es útil utilizarlos juntos para identificar
las HCL de otros procesos parecidos como el SLVL o
la variante HCL. CD138 y CD38 juntos identifican
células plasmáticas asociadas con la detección de
Igk/Igl citoplasmática.
Neoplasias
agudas
Panel primario para LLA. Marcadores línea B: CD10,
CD19 en membrana; CD22, CD79a en citoplasma.
Marcadores línea T: CD2, CD7 en membrana; CD3 en
citoplasma. Marcadores línea mieloide: CD13, CD33,
CD14, CD15, CD117 en membrana; MPO en citoplasma. Marcadores de precursores: CD34, HLA DR en
membrana. TdT en núcleo.
Panel secundario para LLA. Si el fenotipo es B: Igκ e
Igλ en membrana; IgM en citoplasma. Si es T: CD3,
CD1a, CD4, CD5, CD8 en membrana. CD41, CD42,
CD61 marcadores para leucemias megacarioblásticas y
anti-glicoforina A para las leucemias eritroides.
Marcadores opcionales: Anti-lisozima: en citoplasma,
aunque no es específico se expresa preferentemente
en leucemias monoblásticas y es más sensible que
CD14. Monocitos expresan débilmente CD4.
CD15: Característicamente, es positivo de pro-B-ALL
(CD79a+19+22+10- e IgM- citoplasmática) con
11q23.
Neoplasias
crónicas T
Marcadores pan-T: CD2, CD3, CD7, TCRαβ. T cooperadores/inductores: CD4. T supresores/citotóxicos:
CD8. Marcadores células NK: CD11b, CD16, CD56,
CD57. Marcadores células T activadas: CD25, CD38,
HLA-DR.
—Estudios de quimerismo celular. Usa loci
VNTR para valorar la reconstitución hematológica tras un transplante de médula ósea.
La última sesión del día, moderada por los
Dres. Armand Bensussan y Luis Álvarez Vallina,
se circunscribió a estudios científicamente bien
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VOL.
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establecidos, pero que no forman parte de protocolos en los Servicios de Inmunología.
La Dra. Mª Teresa Cabrera examinó las técnicas
de determinación de pérdida de moléculas HLA de
clase I, destacando la necesidad de minuciosidad
metodológica y la exigencia de controles de los tejidos peritumorales. Los AcMo deben ser testados
previamente para estudios de tejidos criostáticos del
tumor, mientras que para analizar variantes moleculares, extrae DNA/RNA de tejidos tumorales obtenidos por microdisección. Propuso su aplicación para
la elección de pacientes que reciben inmunoterapia,
dirigida a mejorar la presentación de antígenos
tumorales, dado que si se aplica a tumores que
muestran pérdida de HLA de clase I, sobre todo si
ésta es irreversible, resulta ineficaz (19-21).
En el proceso de transformación tumoral, también participan activamente diferentes moléculas
de adhesión condicionantes de apoptosis, angiogénesis, invasión tisular, etc. El Dr. Pedro Aparicio,
destacó entre las más relevantes, las cadherinas,
selectinas y las pertenecientes a las familias LYNK
que incluyen variantes de CD44, de inmunoglobulinas y de integrinas. Estas últimas pueden modificar su expresión en la membrana para favorecer el
desarrollo tumoral, facilitando el crecimiento autosuficiente, la evasión de la apoptosis, la angiogénesis u otros procesos metastásicos.
Las células cancerosas comparten características similares a las denominadas células madre
hematopoyéticas (stem cells), siendo interesante
estudiar los factores o programas genéticos que
comparten estas células. El laboratorio del Dr.
Antonio Bernad ha estudiado algunos genes
expresados bajo el control de la IL-6, llegando a
conocer su secuencia, estructura y función (22).
Se trata de una serin/treonin cinasa, que se localiza
en el aparato de Golgi y se relaciona con procesos
de adhesión celular y, cuando se sobreexpresa,
actúa como factor de transcripción que provoca
transformación en conexión con el oncogen tal-1.
Esta parte del curso se cerró con la conferencia
del Dr. Augusto Silva. Su interesante conferencia
resumió un trabajo de muchos años sobre el papel
de p53 en tumores humanos (23). Se trata de una
importante proteína supresora del ciclo celular que
aparece alterada en tumores. Se activa en respuesta
al daño al DNA, induciendo apoptosis o transactivación génica. Aparece mutada en la célula cancerosa y es inhibida por la securina. El estudio de sus
mutaciones puntuales permite relacionar cada
zona de la molécula con la función.
Mesa Redonda:
MELANOMAS
La mesa, moderada por los Dres. José
Antonio Lozano y Francisco Ruiz Cabello, pro-
INMUNOLOGÍA
pició un foro de interesante y enriquecedora
discusión científica. El Dr. Vicente Vicente
Ortega, dio una visión clínico-patológica de
este cáncer e ilustró su exposición con magníficas microfotografías sobre la morfología de
células de melanoma. Múltiples lesiones pueden conducir a errores diagnósticos, de ahí la
importancia de un buen examen anatomo-patológico. Actualmente se admiten cuatro signos
macroscópicos de alarma de transformación
maligna: A (asimetría), B (bordes irregulares),
C (coloración heterogénea), D ( d i á m e t ro
>6mm), mientras que al microscopio, se caracteriza por invasión de la epidermis y la dermis
por melanocitos atípicos. Las técnicas han evolucionado desde las tinciones con plata hasta el
uso de AcMo (Nki-c3), dando lugar hasta 11
f o rmas clínico-patológicas, siendo las más
extendidas el léntigo maligno melanoma, el
melanoma de extensión superficial, el nodular y
el lentiginoso acral. Se clasifican, siguiendo las
propuestas de Clark (cinco niveles) y sobre
todo la más objetiva de Breslow sobre el nivel
de invasión de los melanocitos desde la epidermis hasta el tejido celular subcutáneo.
Las células de melanoma están íntimamente
relacionadas con alteraciones en su ciclo celular.
El Dr. Miguel Ángel López Nevot, señaló que las
mutaciones en p53 frecuentes en tumores de origen epitelial no afectan al melanoma, donde la
delección o metilación de la proteína p16, se asocia con una mayor agresividad en melanomas
(24). También se ha asociado a la biología de este
tumor, un aumento de expresión de la ciclina D
o de CDK-4 (25,26).
Como complemento, el Dr. José Carlos García
Borrón destacó los avances en procesos bioquímicos asociados al melanoma. La síntesis de
melaninas, con la participación de enzimas como
tirosinasa, Tyrp 1, 2, origina pigmentos de color
oscuro y elevada capacidad fotoprotectora (eume laninas) y de color más claro con carácter fotosensibilizador (feomelaninas) que se regulan por
citocinas (TGFβ, TNFα) y hormonas (αMSH).
Una actividad tirosinasa alta, aumenta los pigmentos eumelánicos frente a los feomelánicos y
protege la epidermis de la radiación solar. La tirosinasa se induce por activación transcripcional
debida a la unión de αMSH con su receptor
MC1R, un receptor que se acopla a proteínas G.
La frecuencia de mutaciones en MC1R está elevada en líneas de melanoma humano y traduce
una pérdida de función, constituyendo un factor
de riesgo para el melanoma cuya penetrancia
aumenta cuando se asocia con mutaciones en
p16 (27).
Las células de melanoma tienen la capacidad
de producir IL-10, citocina cuyos niveles están
sujetos a polimorfismos a nivel de su promotor.
La Dra. Rebeca Alonso, presentó resultados de
Mª MONTES CASADO ET AL.
un estudio sobre este polimorfismo en pacientes con melanoma, encontrando una mayor
supervivencia en pacientes con genotipos de
productores altos o intermedios, apoyando la
teoría del beneficio de IL-10 en los pacientes de
melanoma.
Actualmente, existen trabajos sobre inmunoterapia de melanomas. Un ejemplo fue el presentado por el Dr. Daniel Benítez del Hospital Clinic
i Provincial de Barcelona. Usa células de melanoma atenuadas obtenidas a partir de diez líneas
celulares para la vacunación terapeútica polivalente y, células dendríticas autólogas cargadas
con antígenos heterólogos obtenidos de un lisado
células de melanoma. Ambas metodologías presentan ausencia de toxicidad y se obtiene un
aumento de la supervivencia con algunas regresiones parciales.
El curso finalizó con una breve intervención
del Dr. Antonio López Bermejo, actual Presidente
de la Fundación Española para la Lucha contra la
Leucemia (FELL), sobre los trasplantes de médula ósea en España y las ventajas que ofrecen los
Registros de Donantes Voluntarios no emparentados. Los responsables de la FELL han realizado
una magnífica labor que ha situado a Murcia con
la mayor tasa de donantes altruistas para este tipo
de trasplantes.
AGRADECIMIENTOS
Todos los ponentes deberían considerarse
coautores del presente trabajo. Los autores agradecen, la confianza del Dr. J. Vives al encargarles
la organización de las Jornadas y a los ponentes su
colaboración altruista para dar un al alto nivel
científico al curso. Igualmente agradecen a D.
Domingo Aranda (Alcalde de Caravaca) la acogida y apoyo prestado a estas Jornadas, al Consejero
de Sanidad de la Comunidad Autónoma de
Murcia (D. Francisco Marqués) por el reconocimiento permanente a nuestro trabajo, a la fundación HEFAME, a Caja Murcia y a las empresas
colaboradoras por su ayuda económica.
CORRESPONDENCIA:
Mª Rocío Álvarez López
Servicio de Inmunología
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Ctra. Madrid-Cartagena. 30120 El Palmar (Murcia)
Tel.: 968 369692 - Fax 968 369876
E-mail: mralvarez@ctv.es y ralvarez@hvax.insalud.es
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