SOLICITUD DE ACCESO A REGISTROS Usted o sus representantes tienen el derecho de obtener una copia de su información médica protegida (protected health information, PHI) en ciertos archivos (archivos PHI), mantenidos por o para Florida Blue, de acuerdo con nuestras políticas y procedimientos con la ley aplicable, incluyendo la Ley de transferencia y responsabilidad de los seguros médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act). Para ejercer su derecho a obtener una copia de sus archivos PHI, complete cada sección de este formulario y envíelo por correo a la dirección indicada a continuación. Enviaremos una respuesta a su solicitud dentro de un tiempo razonable. Bajo algunas circunstancias, tenemos el derecho, bajo la ley aplicable, de denegar o limitar su solicitud de acceso a los archivos PHI. Florida Blue Business Ethics, Integrity & Compliance Division P.O. Box 44283 Jacksonville, FL 32203-4283 Fax: 904-997-5586 SOLICITUD DE UNA COPIA DE LOS REGISTROS PHI PARA: Nombre de la persona para la cual se solicitan los registros PHI: _______________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal Número de contrato del suscriptor o Número de miembro: _________________________________________ Fecha de nacimiento / /____ Número de teléfono para comunicarnos con usted durante el día: _______________________________________ Su nombre: _______________________________________ Su relación con la persona para la cual solicita los registros: Él/ella mismo/a______ Padre/madre______ Cónyuge____ Otro (explique) _________________ Especifique el tipo de registros PHI para los cuales desea obtener una copia: Historial de Reclamaciones (tenga en cuenta que los miembros de Florida Blue pueden recibir hasta dos años de información de reclamaciones de seguro de salud al ingresar a floridablue.com. También tenga en cuenta que Florida Blue no tiene copias de sus registros médicos, a menos que sus proveedores de salud nos hayan enviado esos documentos junto con sus reclamaciones de seguro de salud. Debe solicitar copias de sus registros médicos a sus proveedores de salud directamente). Información de administración de casos Otros: _______________________________________________________________________________ Para el periodo de tiempo de: (mes/año) a: (mes/año) Formulario de acceso solicitado: (ej. copia impresa, copia electrónica): Le proporcionaremos acceso a los archivos PHI en la forma o formato solicitado, si podemos producirlo en dicha forma o formato, o si no, en una copia legible impresa o electrónica como se ha acordado entre usted y Florida Blue. Tipo de acceso solicitado: (marque la casilla que corresponda). Los archivos PHI serán enviados a una de las opciones seleccionadas a continuación: Deseo que se envíe una copia de los registros PHI por correo postal a: (Especifique el nombre del recipiente): ___________________________________________________________ (Especifique la dirección postal del recipiente): Deseo que se envíe una copia de los archivos PHI por correo electrónico a: (Especifique el nombre del recipiente): ___________________________________________________________ (Especifique la dirección de correo electrónico del recipiente): ________________________________________ Nota: Si usted comparte sus archivos PHI con otras personas fuera de Florida Blue, éstos pueden no estar sujetos a las leyes de privacidad federales que restringen su uso o divulgación. Firma: ________________________________________ Fecha: ___________________________________ Si desea mantener una copia de los archivos PHI para otra persona que no sea usted o un menor dependiente, debe enviar una autorización escrita y firmada a Florida Blue en la cual dicho individuo le otorga el permiso para obtener dicha información. Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 1-888-574-2583. Los asegurados con problemas auditivos pueden comunicarse con nosotros llamando al servicio de Retransmisión de Florida, 711, a través de nuestra línea TTY. PCU001S 0613 R Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.