El postoperatorio de gastrosquisis y onfalocele se desarrolla en un

2009
MONOGRAFIA
POSTGRADO DE
ANESTESIOLOGÍA
Dra. Laura G. Larrosa Lescano
[ANESTESIA NEONATAL
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS]
Cátedra de Anestesiología - Prof. Dr. Walter Ayala
- Facultad de Medicina R.O.U.
INDICE
I)
INTRODUCCION
II)
DEFINICIONES
III) EPIDEMILOGÍA
IV) EMBRIOLOGÍA
V)
EVOLUCIÓN CLÍNICA
VI) ANESTESIA EN EL RECIÉN NACIDO. GENERALIDADES
VII) PREOPERATORIO
VIII)
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
IX)
MANEJO ANESTÉSICO
X)
POSTOPERATORIO
XI)
HISTORIAS CLÍNICAS
XII)
DISCUSIÓN
XIII)
CONCLUSIONES
XIV)
BIBLIOGRAFÍA
2
I)
INTRODUCCIÓN
Onfalocele y gastrosquisis son urgencias neonatales a las que se ven
enfrentados los anestesiólogos. Constituyen situaciones críticas en las que
la preparación, anestesia y postoperatorio del recién nacido, juegan un rol
prioritario. (1)
Aunque el diagnóstico y el origen embriológico del onfalocele y
gastrosquisis son diferentes, el manejo anestésico es semejante.
El onfalocele y la gastrosquisis son defectos de la pared abdominal de
diagnóstico prenatal, en el primer trimestre del embarazo. La realización
sistemática de una ecografía morfológica entre la 16ª y la 24ª semana de
amenorrea, permite detectar precozmente estas malformaciones. Ambas
patologías cursan en su evolución con pérdida de líquido y calor que se
produce por alteración en el cierre de la pared abdominal y la exposición de
las vísceras. La gravedad del cuadro es proporcional al tamaño del defecto
y al tiempo de su evolución sin los cuidados médicos necesarios. (1)
En estos casos, el nacimiento por cesárea se coordina en un centro
hospitalario donde exista reanimación quirúrgica y un centro de tratamiento
intensivo pediátrico. Ya que estos niños requieren una ventilación asistida
perioperatoria y nutrición parenteral debido a su prematuridad y a su
patología quirúrgica mayor. (1-3)
Se consideraba una urgencia absoluta, pero, actualmente se modifico por
los avances en fisiología del recién nacido y tecnológicos, teniendo una
calificación de semi-urgente. (3) Esto implica que es posible, en un plazo
de horas acordado con el equipo multidisciplinario, la estabilización,
corrección de trastornos hidroelectrolíticos y la realización de estudios para
completar la valoración, ya que en estos niños fundamentalmente en los
portadores de onfalocele se debe realizar un ecocardiograma por el alto
porcentaje de asociación de cardiopatías congénitas.
La anestesia se presenta como un desafío para el anestesiólogo, debido a
que los recién nacidos tienen una anatomía y una fisiología que los
caracteriza.
Estas
diferencias
condicionan
procedimientos
y
comportamientos farmacológicos de acuerdo a cada situación clínica. El
conocimiento de los cambios fisiopatológicos y farmacológicos en este
3
grupo de recién nacidos, es esencial para un correcto manejo
anestesiológico, condicionando el éxito de la cirugía, evolución
postoperatoria, así como una disminución de la morbimortalidad. (4-6)
II)
DEFINICIONES
III)

Onfalocele: es la herniación de las vísceras en base al cordón
umbilical, está cubierto por saco peritoneal, se asocia a otras
malformaciones.

Gastrosquisis: es la herniación visceral a través de un defecto de la
pared lateral del abdomen, no presenta cobertura peritoneal y es rara
la patología asociada

Neonato: niño desde su nacimiento hasta los 28 días de vida
extrauterina. (1-5)
EPIDEMIOLOGIA
La gastrosquisis se presenta con una frecuencia de 1:15000- 1:30000
nacimientos, en general son madres jóvenes, y casi no se asocian con
otras anomalías congénitas. Se asocia a atresia intestinal en un 10%.
El onfalocele se presenta con una frecuencia de 1:16000 nacimientos, en
un 50% tiene patologías asociadas. En un 80% se asocia con
cromosomopatías, 20% cardiopatía congénita. Puede asociar otras
patologías como malformaciones torácicas, craneofaciales, extrofia vesical,
atresia intestinal. El síndrome de Beckwith-Wiedemann se presenta en el
onfalocele en asociación con macroglosia, gigantismo, organomegalias,
hipoglicemias. (1-5)
4
El onfalocele epigástrico se asocia con cardiopatías y con defectos
torácicos, mientras el onfalocele hipogástrico se presenta con
anormalidades vesicales, genitales y anales.
La incidencia combinada de onfalocele y gastrosquisis es entre 1:3000 y
1:10000 nacidos vivos, sin predilección por raza ni sexo. (1)
IV)
EMBRIOLOGIA
El onfalocele y la gastrosquisis se asocian con la malrrotación del tracto
gastrointestinal y del conducto onfalomesentésico.
Son defectos a nivel del desarrollo de la pared abdominal anterior.
La etiología es diferente pero comparten la fisiopatología.
La gastrosquisis es una anomalía fetal de origen vascular secundaria a
la interrupción de la circulación en la arteria onfalomesentérica o
umbilical de la pared abdominal lateroumbilical. Es una evisceración
congénita a través de un defecto a nivel de la pared abdominal lateral al
cordón, de 2-5 cm, más frecuente a derecha. Las vísceras se
encuentran en contacto con el líquido amniótico ya que no tienen saco ni
cobertura. El cariotipo obtenido por amniocentesis en caso de
diagnóstico prenatal la mayoría de las veces es normal. Los recién
nacidos son frecuentemente hipotróficos y prematuros.
El onfalocele es una anomalía embriológica secundaria a un defecto en
el cierre de la pared abdominal en el ombligo, se presenta por falla en la
migración intestinal desde el saco vitelino hacia el abdomen. Es un
defecto central, se produce herniación de las vísceras en la base del
cordón umbilical. Está cubierto por saco peritoneal. El contenido del
mismo puede ser asas delgadas, intestino grueso, estómago, hígado,
bazo, vejiga. Se puede asociar a anomalía cromosómica, trisomía 13 o
18 está presente en el 40% de los casos. Los recién nacidos son
eutróficos y de término. (1,4-6)
Por la alta incidencia de trisomías en pacientes con onfalocele se
aconseja realizar en el período prenatal una amniocentesis materna
para evaluación genética.
En los que presentan gastrosquisis la amniocentesis a las 35 a 37
semanas de gestación se puede indicar para inducir la maduración
pulmonar ya que una vez establecida se debe coordinar la cesárea
5
precoz para no aumentar las alteraciones en las asas intestinales
expuestas al líquido amniótico. (6)
V)
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Estos dos tipos de defectos parietales de origen embriológico diferente,
necesitan un tratamiento similar durante el período neonatal.
Las manifestaciones son debidas a una alteración en la irrigación de los
órganos herniados, obstrucción intestinal, y deficiencias importantes en
los líquidos intravasculares. (6)
El intestino herniado queda expuesto al aire ambiental luego del
nacimiento. Esta exposición conduce a inflamación, edema, dilatación,
acortamiento del intestino. Esta exposición de vísceras permite una gran
superficie de evaporación que lleva a hipotermia, hipovolemia, hipoxia y
acidosis. El desarrollo anómalo del intestino puede producir en un 10%
de los casos una alteración de la función gastrointestinal, con atresia,
vólvulos.
Si se deja evolucionar y no se trata a tiempo las asas intestinales se
edematizan dificultando su introducción a la cavidad abdominal y
aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias como sepsis e íleo
prolongado. Por esto la cirugía se debe planear una vez compensado
hemodinámicamente al paciente sabiendo además que la patología
quirúrgica forma parte de dicha alteración y que minimizará con la
resolución quirúrgica de la anomalía. Un óptimo manejo pre e
intraoperatorio es fundamental para tener éxito en ambas patologías. (47)
6
VI)
ANESTESIA EN EL RECIEN NACIDO. GENERALIDADES
Los avances efectuados en los últimos años en el tratamiento perinatal
como en los conocimientos de la fisiología y la farmacología de los
anestésicos, permiten reducir la mortalidad perioperatoria del recién nacido
intervenido quirúrgicamente de una malformación neonatal.
La anestesiología neonatal es una subespecialidad de la anestesiología
moderna. La anestesia se debe adecuar a la situación clínica, patologías
graves asociadas y reserva funcional límite. El desarrollo de equipos y
técnicas de monitoreo adecuados permiten administrar anestesia en forma
mas segura y efectiva. De todos modos, el riesgo de morbimortalidad
perioperatoria continua siendo mayor en neonatos que en niños de mayor
edad y adultos. (1-3)
Los recién nacidos tienen una anatomía y fisiología característica. El
conocimiento de esas diferencias es esencial para un correcto manejo
anestesiológico. (4,6-9)
Vía Aérea: Tienen la lengua grande con respecto a la cavidad oral y su base
presenta una inserción más caudal.
La epiglotis es grande, en forma de omega y se localiza en la base de la lengua.
Son respiradores nasales obligados hasta los 3 meses. La glotis está en una
posición mas cefálica, a nivel de C3-C4, con el crecimiento se desplaza en sentido
caudal hasta C5-C6.
Las cuerdas vocales están anguladas, con la comisura anterior en relación caudal
con la posterior, por esto la punta de la sonda orotraqueal (SOT) puede chocar
contra la comisura anterior y no progresar.
7
La laringe tiene forma de embudo, y su porción mas estrecha se ubica a nivel del
anillo cricoideo, siendo la limitante en la selección del diámetro de la sonda
orotraqueal.
El anillo cricoideo es la única estructura cartilaginosa circunferencial, presenta una
submucosa laxa, que al traumatizarse se edematiza, con aumento de la
resistencia al flujo aéreo.
La tráquea mide 4 a 5 cm de longitud, presentando una angulación hacia atrás con
respecto a la laringe.
Aparato Respiratorio: En neonatos de término el surfactante pulmonar evita el
colapso alveolar, en prematuros está disminuido o ausente. Por lo que en ellos se
debe planificar la maduración pulmonar.
Hay aumento de la resistencia al flujo aéreo por el pequeño diámetro de las vías
respiratorias.
Presentan un aumento de la compliance pulmonar por menor contenido de
elastina.
La capacidad pulmonar total (CPT) es menor que en el adulto y la capacidad
residual funcional (CRF) representa el 10% de la CPT.
Hay aumento de la relación volumen de cierre/CRF.
El consumo de oxigeno es 2 a 3 veces superior al adulto. La frecuencia
respiratoria es de 30 a 40 respiraciones por minuto.
La función de los quimiorreceptores periféricos es inmadura, está alterada la
respuesta a la hipoxia e hipercapnia. La curva de respuesta al dióxido de carbono
esta desviada a la derecha.
Al introducir el contenido a la cavidad abdominal se producen una serie de
cambios a nivel respiratorio, cardiovascular y renal. El aumento de la presión
intraabdominal produce un aumento de la presión intratorácica, con restricción
respiratoria, disminución de la capacidad pulmonar total, disminución de la
compliance pulmonar, lo que puede dificultar la ventilación pulmonar.
A nivel cardiovascular: El volumen minuto es de 5-8 ml/Kg./min, el doble que en
el adulto, debido al alto consumo de O2.
8
Solo 30% de la masa muscular está compuesta por elementos contráctiles, con
mayor susceptibilidad a depresores miocárdicos. Presentan un volumen sistólico
fijo, el gasto cardiaco (GC) depende de la frecuencia cardiaca. La distensibilidad
ventricular está disminuida, con mala respuesta a las sobrecargas de volumen y
presión.
La inervación simpática cardiaca es incompleta, predominando el tono vagal,
siendo propensos a bradicardia ante cualquier estimulo con la consiguiente caída
del GC.
La actividad barorrefleja está reducida, frente a la hemorragia se modifican muy
poco la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
Presentan circulación transicional (CT), donde coexisten la circulación adulta y
fetal. Es una circulación en paralelo con altas resistencias vasculares pulmonares
(RVP) y bajas resistencias vasculares sistémicas (RVS), persiste hasta que se
cierra anatómicamente el ductus arterioso (2-3 primeras semanas de vida), el
agujero oval (durante el primer año), y caen las RVP.
Toleran mal diferentes estímulos, como la hipoxia, hipercapnia, acidosis,
hipotermia y estrés, debido a una reactividad aumentada del lecho vascular
pulmonar. Ante la persistencia de la circulación transicional nuestro objetivo será:
FiO2 elevadas, hiperventilación, alcalinización, hidratación de acuerdo a balance
hídrico y plano anestésico adecuado.
Ante el reintegro de las vísceras a la cavidad abdominal se producen alteraciones
cardiovasculares en el desempeño cardíaco, con hipoperfusión periférica y a nivel
renal disminución de la diuresis.
Sistema Nervioso Central: La barrera hematoencefálica es incompleta y permite
un mayor pasaje de drogas liposolubles.
Sistema neuromuscular: En onfalocele y gastrosquisis el uso de relajantes
musculares es necesario para una adecuada reparación quirúrgica, por lo que se
debe tener en cuenta que presentan receptores extrasinapticos de acetilcolina
(ach) que desaparecen con el desarrollo.
El espacio intersinaptico es mayor, la masa muscular y la reserva de acetilcolina
es menor. Hay una mayor sensibilidad y prolongación de acción de los RMND.
Función renal y medio interno: El agua corporal total constituye el 80 % del peso
corporal en el RN de término y 90 % en el prematuro.
La volemia en el RN de termino es 80 ml/kg y en el prematuro 90 a 100 ml/kg.
9
La función renal es inmadura, con número de nefronas normales. Son incapaces
de excretar grandes cargas de volumen en forma rápida.
Puede verse desde oliguria hasta anuria secundario a aumento de la presión
intraabdominal por el reintegro de vísceras.
Función hepática: La madurez funcional del hígado es incompleta. Las reacciones
de fase II (conjugación) están más alteradas que las reacciones de fase I
(oxidación, reducción e hidrólisis), determinando alteración en el metabolismo de
los fármacos.
Aparato gastrointestinal: El tiempo de vaciamiento gástrico puede esta prolongado.
A nivel hematológico: Los recién nacido de término poseen niveles de Hb de 1820g/dl, con Hto de 55 %, siendo el 80 % Hb fetal (HbF). La HbF tiene mayor
afinidad por el oxigeno (curva de disociación de la Hb a la izquierda).
En cuanto al metabolismo energético: Utilizan la glucosa como combustible. No
son capaces de provocar neoglucogenesis por inmadurez hepática.
Es fundamental monitorizar la glicemia durante la anestesia y tener en cuenta la
asociación del onfalocele con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Termorregulación: Son propensos a la pérdida de calor durante la anestesia por
presentar: mayor superficie corporal, piel delgada, y las vísceras abdominales
expuestas; menor en el onfalocele por presentar saco peritoneal. En la
gastrosquisis la pérdida de calor es mayor por no poseer saco y las vísceras estar
en contacto con el líquido amniótico y aire. Son incapaces de producir temblores
y generar calor.
Debemos mantener una temperatura ambiente neutra (temperatura a la cual el
consumo de O2 es mínimo para mantener la temperatura corporal) para un
pretérmino es de 34 ºC y para un RN de término es de 32ºC. Mantener la
temperatura de Block en 26,5 ºC aproximadamente. Se deben calentar y
humidificar los gases inspirados, calentar los líquidos de infusión intravenosa y de
lavado, cubrir las superficies expuestas, colocar cobertores de aire forzado,
lámpara radiante, incubadora para el traslado. (6-7)
VII) PREOPERATORIO
10
Se deberá informar a los padres acerca de la técnica anestésica se explicaran
riesgos anestésicos- quirúrgicos y se obtendrá el consentimiento informado.
De la historia clínica del neonato interesa: Edad gestacional al nacer, repercusión
de la patología quirúrgica, internación en unidad neonatal, otras patologías
asociadas. Estado al nacer: APGAR, necesidad de reanimación, presencia de
meconio. Salud materna durante el embarazo: edad, grupo Rh, infecciones,
diabetes, estados hipertensivos del embarazo, consumo de sustancias, nutrición
materna. El examen físico debe constatar signos vitales, peso, estado de nutrición,
hidratación, alteraciones ácido-base, anemia, elementos de infección, valoración
por sistemas, descartando la asociación con otras malformaciones como
cardiopatía congénita, atresia intestinal. En este caso se destaca el
ecocardiograma preoperatorio por el alto porcentaje de asociación con
cardiopatías congénitas, en el caso del onfalocele. (3,6-8)
El preoperatorio transcurrirá en una unidad de cuidados críticos, o en block
quirúrgico en el caso de la corrección quirúrgica inmediatamente a la cesárea. El
objetivo primordial será minimizar las pérdidas de calor y líquidos, prevenir
infecciones, evaluación paraclínica de ser necesario. (3,6)
Se debe adecuar la volemia, proteger las vísceras expuestas, colocar sonda
orogástrica para disminuir la distensión gástrica e impedir la regurgitación o el
vómito durante la inducción, se debe aspirar y lavar. Colocar sonda vesical para
control de diuresis y de la presión intravesical durante el reintegro de las vísceras
a la cavidad abdominal al igual que la medida de la presión intragástrica a través
de la sonda orogástrica, como medida indirecta de la presión intraabdominal. (6-8)
Es prioritario mantener la temperatura corporal. Si el defecto de la pared es muy
grande o la evolución del paciente lo requiere, se requiere colocar una vía venosa
central, para medir presión venosa central a nivel e la aurícula derecha y una vía
arterial, para un mejor manejo hemodinámico y del medio interno.
Tener en cuenta los problemas que se plantean: exposición de vísceras, con gran
superficie de evaporación que puede llevar a producir hipotermia, hipovolemia,
hipoxia y acidosis. Van a estar relacionados con el tamaño y defecto de las
vísceras expuestas. Este reintegro de vísceras en la cavidad abdominal que puede
ser primario o en etapas (silo), lleva a un aumento en la presión intraabdominal
con repercusión hemodinámica (compresión de vena cava, disminución del retorno
venoso, disminución del gasto cardíaco, congestión y cianosis de miembros
inferiores, disminución en la perfusión de intestino, riñón e hígado) y restricción a
nivel pulmonar.
11
Luego de la reintroducción del contenido a la cavidad abdominal se produce
aumento de la presión intraadominal con la consiguiente disminución del retorno
venoso, esto se debe controlar en el intraoperatorio con la colocación de un
oxímetro de pulso en miembros inferiores evaluando la oxigenación arterial y la
perfusión. (5-7)
Existen diferentes técnicas quirúrgicas las cuales están en reciente estudio como
la reparación del defecto inmediata al nacimiento por cesárea sin ligar el cordón
umbilical, similar a la reparación intraútero, la corrección quirúrgica
inmediatamente a su extracción uterina, y la reparación luego de la preparación
quirúrgica dependiendo de la situación de cada neonato y de la experiencia clínica
del equipo quirúrgico. En nuestro país se desarrollan las dos últimas técnicas. En
el caso de gastrosquisis se realizan inmediatamente a la cesárea ya que no
presentan cardiopatías como en el onfalocele. La corrección del defecto puede ser
primaria o en sucesivas intervenciones quirúrgicas. (7-9)
.
VIII) FARMACOS ANESTÉSICOS
Se debe evitar el uso de protóxido ya que produce la distensión de las asas
intestinales y dificulta la reintroducción del contenido a la cavidad abdominal. Es
importante lograr una adecuada relajación del abdomen, aunque no siempre es
posible el cierre primario, por lo que en ocasiones se realiza en etapas. (7-9)
Se usan los agentes anestésicos inhalatorios para inducción y/o mantenimiento de
la anestesia general. La velocidad de inducción y despertar es más rápida. Esto es
secundario a la mayor frecuencia respiratoria, aumento de la relación ventilación
alveolar/CRF, mayor índice cardiaco, mayor proporción del gasto cardiaco a los
tejidos más irrigados y mayor pasaje por la barrera hemato-encefálica.
Tienen una alta incidencia de depresión cardiovascular, debido a un rápido
equilibrio sangre–miocardio, menor respuesta refleja de los barorreceptores,
menor masa y capacidad contráctil.
Los anestésicos intravenosos se usan a dosis altas, debido al mayor volumen de
distribución, es necesario dar una dosis relativamente más alta para lograr el
mismo efecto, sobre todo con los fármacos más hidrosolubles. Se deben usar en
dosis menores y diluídos.
Los relajantes musculares son de suma importancia para facilitar la reintroducción
a la cavidad abdominal, la unión neuromuscular es incompleta al nacer, los
nuevos relajantes musculares pueden usarse con seguridad en el recién nacido.
12
Los opioides son el pilar fundamental en la analgesia perioperatoria en estos
niños, los más usados en nuestro medio son fentanyl, morfina y tramadol. La vida
media de eliminación de la morfina y sus efectos están prolongados. Hay mayor
depresión respiratoria en los menores de 3 meses de edad, debido a la inmadurez
de la barrera hematoencefálica, así como por la mayor concentración de
receptores u2 en relación a los u1. En estos casos es prioritario el control del
dolor.
El Remifentanyl, tiene un rápido comienzo de acción y rápida reversibilidad al
metabolizarse por esterasas plasmáticas. El rango terapéutico es muy estrecho.
IX)
MANEJO ANESTÉSICO
Se está revisando actualmente en distintas publicaciones es la técnica anestésica
adecuada y el mejor control del dolor para evitar complicaciones y disminuir la
morbilidad postoperatoria. Hay distintas escuelas. Tradicionalmente esta
reparación se realiza con anestesia general. (6, 9-10)
Hay autores que prefieren el uso de anestesia general con analgesia con opioides
intravenosos, pero tiene desventajas como la depresión respiratoria y el retardo en
la extubación con la consiguiente prolongación en asistencia respiratoria
mecánica. Comparan esta técnica con el uso de anestesia general combinada con
técnicas regionales con ventajas sustanciales como extubación precoz, menor íleo
postoperatorio y beneficios en la reparación quirúrgica. (10)
A)
MANEJO DE LA VÍA AEREA Y VENTILACIÓN
Se debe realizar intubación orotraqueal. Son considerados paciente con estómago
ocupado. (4,8-10)
La ventilación en estos pacientes se dificulta al reintroducir las vísceras a la
cavidad abdominal con restricción respiratoria, aumento de la resistencia en la vía
aérea, se debe monitorizar la presión en la vía aérea.
El circuito de Jackson Rees es útil para ventilación manual en ellos. Se utiliza
fundamentalmente para ventilación controlada. La observación de la bolsa
reservorio permite valorar la excursión respiratoria.
El circuito circular proporciona una adecuada ventilación. Permiten adecuar el
modo ventilatorio, prefiriéndose en neonatos la modalidad por presión por el riesgo
de barotrauma, es fundamental contar con alarmas de presión en vía aérea. Se
puede agregar PEEP, para evitar el colapso alveolar.
B)
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
13
Se recomienda la IOT bajo inducción anestésica inhalatoria o I/V. La intubación
despierto no se recomienda en los recién nacidos por el alto riesgo de hemorragia
intracerebral.
La inducción debe realizarse con extrema precaución dado el riesgo de depresión
cardiaca y paro, por la escasa reserva de la función cardiovascular. Es de especial
importancia el mantenimiento de la ventilación espontánea por la mala tolerancia a
la apnea de estos pacientes. Como son considerados estomago ocupado hay
quienes prefieren realizar la IOT mediante inducción de secuencia rápida. (8-10)
Los fármacos más usados para la inducción son: Sevofluorano: es el agente de
inducción inhalatoria de elección dado que no es irritante de la vía respiratoria y
presenta menor efecto cardiodepresor. Permite adecuar el plano para mantener la
ventilación espontánea. Tienen un rápido despertar por su rápida eliminación. El
tiopental es el fármaco de inducción intravenosa mas usado en neonatos. La dosis
es 3 a 4 mg/kg, se aconseja utilizarlo en soluciones al 1% (doble dilución). El
propofol: No es de uso habitual en neonatos, produce irritación en venas de
pequeño calibre. El uso de la ketamina se restringe a situaciones de inestabilidad
hemodinámica. Se asocia a atropina para reducir las secreciones. El midazolam
se usa en estos procedimientos en los cuales está previsto el soporte ventilatorio
postoperatorio, la dosis de inducción intravenosa es 0.2 mg/kg.
C)
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Para el mantenimiento se usan agentes inhalatorios o intravenosos en infusión,
relajantes musculares y opiáceos para analgesia. (8-11)
D) ACCESOS VENOSOS Y OTRAS VÍAS DE ACCESO A LA CIRCULACIÓN
SISTÉMICA
La colocación de vías venosas puede ser dificultosa en neonatos debido a su
pequeño tamaño. Las venas yugulares externa o interna son sitios alternativos de
canulación. Se requiere material de tamaño adecuado.
Estos pacientes portadores de onfalocele y gastrosquisis pueden necesitar la
colocación de una VVC en aquellos casos de defecto muy grande y/o cardiopatía
congénita asociada. Las mismas son necesarias ante hemorragia, recambio de
fluidos importante previsto, necesidad de monitorizar estrechamente la precarga,
uso drogas vasoactivas y nutrición parenteral postoperatoria. (9-11)
14
No se deben colocar vías en miembros inferiores ya que por el riesgo de
compresión de la vena cava inferior no es un fiel acceso vascular. La vía
intraósea, mediante un catéter especial o con aguja raquídea con mandril en la
tibia, es un método alternativo para el acceso vascular. (8-10)
E)
MONITORIZACIÓN
Será clínica, instrumental y paraclínica.
La monitorización según los estándares de seguridad de la ASA incluye:
electrocardiograma, manguito de presión arterial automático no invasivo, oxímetro
de pulso, capnografía, analizador de gases anestésicos y termómetro. Así como
estetoscopio precordial, que además de la intensidad y frecuencia de los ruidos
cardiacos, permite valorar los ruidos respiratorios y descartar intubación
endobronquial.
La monitorización de la temperatura cobra jerarquía en estos pacientes. Se
monitoriza a nivel faríngeo, esofágico, timpánico o rectal. El Oxímetro de línea en
los miembros inferiores como indicador de perfusión periférica y la monitorización
de la presión en vía aérea sobretodo en el reintegro de vísceras a la cavidad
abdominal.
Si bien la monitorización de la relajación muscular seria recomendable, en la
práctica resulta técnicamente difícil.
En los neonatos cobra jerarquía la monitorización de la profundidad anestésica
(BIS, Entropía) ya que permite un adecuado plano anestésico (entre 40-60), con
dosis adecuadas. (11-12)
La diuresis se debe monitorizar en estos pacientes, ya que puede ser una cirugía
prolongada y para control de la reposición. Debe mantenerse entre 0.5-1 ml/kg/h.
El control de la presión intravesical o intragastrica no debe superar los 15 cm H2O,
monitorización fundamental durante la reintroducción de las vísceras a la cavidad
abdominal.
La monitorización de la presión arterial invasiva es útil en los casos de onfalocele
grande, por ser procedimientos con gran recambio de volumen, o con necesidad
de monitorización hemodinámica minuto a minuto. La vía arterial además es útil
para extraer muestras de sangre frecuentes. La cateterización de la arteria
umbilical de ser posible, no se usa en anestesia, ya que muchas veces se
15
encuentra dentro del campo quirúrgico y requiere la disección de una zona
posiblemente contaminada. (9-12)
F)
REPOSICIÓN
El objetivo es mantener la homeostasis del medio interno, para lo cual se debe
realizar una adecuada valoración de las pérdidas: diuresis, sonda nasogástrica,
pérdidas insensibles (sudoración, evaporación, ventilación), sangrados, tercer
espacio, exposición.
El gasto calórico en lactantes con peso menor a 10 kg es de 100 kcal/kg/día. Por
cada 100 calorías consumidas se pierden 100 ml de agua. Para un peso inferior
a10 kg la reposición de mantenimiento es de 4 ml/kg/hora, en base a cristaloides.
Aportando los requerimientos basales de iones y glucosa.
A lo anterior se deben agregar las pérdidas por la exposición quirúrgica: mínima 2
ml/kg/h, moderada 4-6 ml/kg/h, grande 10 ml/kg/h.
La pérdida por el circuito anestésico se estima en 2,5 ml/volumen minuto (lt/ hora).
La pérdida por sangrado deberá ser estimada en cada caso en particular en base
al campo quirúrgico, aspirador y gasas. Esto es más dificultoso pero la valoración
clínica de la coloración de piel y mucosas, los hemogramas seriados y la
experiencia del anestesiólogo serán fundamentales. (1,4,9)
Se aconseja utilizar bombas de infusión para la administración de fluidos. (8-11)
Los requerimientos basales son: sodio 2-4 mEq/kg/día, cloro y potasio 0.5-2
mEq/kg/día, y calcio 100 mg/kg/día, que se reponen con una solución de suero
glucosado al 5 %. (9-11)
En onfalocele y gastrosquisis es poco frecuente la transfusión sanguínea.Los
neonatos tienen una escasa reserva miocárdica y consumo de O2 elevado, por lo
que los hematocritos mínimos tolerados son superiores a los descritos para
adultos. (1,9)
Cálculo de la pérdida de sangre permisible (PSP):
PSP = volemia x (Hto del pte – Hto mínimo permitido)
Hto del paciente
Cuando la pérdida estimada es menor a la perdida de sangre permisible se
repondrá con cristaloides (3 a 1) y coloides (1 a 1).
16
Si requiere la administración de glóbulos rojos se hará de acuerdo a la formula:
(1,9)
Volumen de concentrado de GR = (Hto deseado - Hto actual) x volemia
Hto del concentrado de GR
La reposición con plasma, esta indicada en forma empírica cuando se ha
transfundido más de una volemia, cuando los exámenes de laboratorio estén
alterados y existan evidencias clínicas de coagulopatía. Se administran 10-15
ml/kg.
La reposición con plaquetas debe ser individualizada. Se acepta que se reponen
frente a recuentos menores a 50.000 con sangrado activo, o en forma profiláctica
en pacientes sin sangrado que serán sometidos a cirugía con recuento menor a
50.000-75.000. Se administra 0,1 unidad por kg de peso.
La reposición de sangre y derivados puede ocasionar hipocalcemia. Se debe
monitorizar la calcemia, y administrar gluconato de Calcio. (9-11)
G)
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Durante muchos años se considero que los recién nacidos percibían dolor debido
a mielinización incompleta y receptores inmaduros. Actualmente se acepta que
sienten dolor con igual o mayor intensidad que el adulto. Por esto la importancia
del uso de opiáceos en el perioperatorio para analgesia. La inmadurez de los
sistemas de control produce respuestas mas intensas y prolongadas frente al
estimulo doloroso. La menor velocidad de conducción debido a la mielinización
incompleta, es compensada por la menor distancia que deben recorrer los
impulsos. (8-10)
Existen dificultades para la evaluación del dolor en estos pacientes. Durante la
anestesia general se puede utilizar la tabla de Evans modificada, que solo
considera parámetros fisiológicos.
El dolor debe ser prevenido, y la analgesia planificada desde el preoperatorio.
Una opción es la administración de Fentanyl intraoperatorio en infusión continua
de 2 a 5 ug/kg/h en estos pacientes. En el p/o la administración de Fentanyl a 0,5
ug/kg asociado a AINE, como dipirona, a 30 mg/kg, es una buena opción. El
tramadol 1 mg/kg asociado a AINE es efectivo y tiene menor riesgo de depresión
respiratoria. (9,11-12)
17
El tratamiento inadecuado del dolor en estos pacientes sometidos a cirugía
abdominal, es un factor de riesgo considerable en estos pacientes, con efectos
negativos en la recuperación. (12)
Otra opción para analgesia es el uso de técnicas regionales para analgesia, con
bloqueo a nivel paraumbilical, evitando la hipoventilación causada por los opiáceos
y disminuyendo el tiempo de ventilación mecánica. También disminuye el íleo
postoperatorio y beneficia la reparación. (12-13)
El dolor produce efectos a corto plazo a nivel fisiológico y hormonal que aumentan
la morbimortalidad, y a largo plazo, provocando un aumento en la respuesta frente
al estímulo doloroso y alteraciones en el comportamiento. Los neonatos tienen un
desarrollo normal de las vías del dolor por lo que un tratamiento inadecuado del
mismo conduce a efectos negativos en la recuperación. (13)
H) COMPLICACIONES
Las complicaciones más importantes en estos pacientes son: restricción
respiratoria con insuficiencia respiratoria e hipoxemia, inadecuado desempeño
cardíaco, oliguria-anuria, trastornos hidroelectrolíticos severos, hipotermia,
hipoglicemia, hipoventilación.
Con respecto a la incidencia de hipertermia maligna, si bien esta es mas frecuente
en la población pediátrica, no presenta implicancias particulares en el neonato con
onfalocele o gastrosquisis, la misma se debe indagar en los antecedentes
familiares. (8-10)
X) POSTOPERATORIO
Los cuidados postoperatorios de onfalocele y gastrosquisis van a depender de la
magnitud del defecto anatómico, el plan quirúrgico instaurado y la asociación con
otras patologías. (1)
El postoperatorio de gastrosquisis y onfalocele se desarrolla en un centro de
tratamiento intensivo para monitorización, asistencia respiratoria mecánica en el
postoperatorio inicial, reposición del medio interno, control de complicaciones, y
tratamiento del dolor. En cuanto a la monitorización se mantendrá la realizada en
el intraoperatorio. La estadía en esta unidad en general dura un período de 6
semanas aproximadamente. (1,11-12)
18
La nutrición parenteral debe instaurarse en estos pacientes a las 24-48 horas del
postoperatorio, la misma se mantendrá hasta que recupere la función
gastrointestinal donde se hará la transición a la nutrición enteral. (13,15)
XI) HISTORIAS CLÍNICAS
Se realizó una búsqueda de pacientes con estas patologías que estuvieron
internados en el centro de cuidados neonatales de Impasa y en un plazo de un
año desde agosto 2007 al 2008, 7 casos de los cuales uno corresponde a un
onfalocele gigante y seis a gastrosquisis. No pudiendo relacionarlos con la
frecuencia ya que en este centro se derivan pacientes de diferentes medios de
salud, BPS, SMI, IMPASA, MSP, siendo heterogénea la población. Se siguió un
caso de una cesárea coordinada por presentar una gastrosquisis diagnosticada
previamente y la evolución del neonato luego de su reparación quirúrgica.
Historia Nº1
Se trata de un recién nacido de sexo masculino portador de un onfalocele gigante.
FN 20-12-2007. Producto de 1º gestación, madre de 23 años, obesa, embarazo
bien controlado, complicado por un EHE tratada con alfametildopa con buen
control. Diagnóstico prenatal de onfalocele a las 21 semanas de gestación, por
ecografía fetal que muestra: onfalocele con asas intestinales, hígado y cámara
gástrica, con brecha de 29 mm. No se realiza estudio genético por negativa de los
padres. Se realiza cesárea a las 38 semanas de gestación, por rotura de
membranas, con anestesia general, extracción dificultosa por lo que se rompe el
saco del onfalocele. Al nacimiento: RN de término, peso de 3700 gr, perímetro
craneano de 36 cm, presenta una DNNS con apgar 1-5-8, bradicardia persistente
con medidas de reanimación, se realiza IOT con SET nº 3,5. Se coloca SOG. Se
realizan medidas de protección de vitalidad de asas intestinales y vísceras con
bolsa de nylon estéril, orificios permeables no otras dismorfias. Se traslada a
unidad neonatal en incubadora, ventilado con ambú.
Al ingreso se conecta a AVM, PIM 20-21, PEEP 3, FR 40, FiO2 0.35, Sat O2
100%, apirético. Colocación de VVP, hidratación parenteral 120-130 cc/kg/dia de
suero con iones, antibioticoterapia empírica, dobutamina 10 gamas/kg/min en bic,
y analgesia con morfina 0.1 mg /kg/dosis. En la evolución requiere goteo de
midazolam a 0.03 mg/kg/hora por bic. Buena entrada de aire bilateral, mala
perfusión. Se realiza silo y durante ella instala bradicardia. Orinas sp al ingreso. En
la evolución presenta hipoperfusión de miembros inferiores. Se solicitan exámenes
19
paraclínicos: hemograma, gasometría arterial, glicemia, radiografía de tórax,
ecocardiograma doppler: ductus amplio de 3 mm con shunt izquierda- derecha.
Hipertensión e hiperflujo pulmonar secundario a hipervolemia con dilatación de
cavidades izquierdas.
A las 20 hs de vida, luego de evaluado y compensación del medio interno se
traslada a block quirúrgico para la corrección del onfalocele gigante. Se realiza
VVC por descubierta a nivel de vena yugular izquierda. Anestesia general a
predominio inhalatorio, reposición total 150cc no especifica que solución se uso en
el intraoperatorio, se continúa con goteo de dobutamina. Monitorización estándar
de la A.S.A., sat O2 97-98%, ETCO2 40-42, PAM 60 mmHg. La reducción total del
onfalocele es imposible por falta de desarrollo de la pared abdominal, diafragma
derecho inexistente, a izquierda hipoplásico. Se confecciona un silo con malla de
prolene envuelta en campo adhesivo. Procedimiento de 4 horas de duración.
Se traslada a CTI, se conecta a AVM, presentando hipotermia con Tº 35 ºC,
palidez cutáneo mucosa. En las horas siguientes mejora la perfusión de ambos
miembros inferiores, se realizan reducciones sucesivas y progresivas de silo,
monitorizando con presión intravesical entre 16-17 cm, con buena tolerancia, día
por medio. A las 72 hs del postoperatorio se comienza a disminuir los inotrópicos,
presenta episodios de hipertermia, y se comienza alimentación parenteral total
por 22 días donde se comienza con superposición de alimentación enteral. A los
29 días de vida se realiza 2º procedimiento quirúrgico para reparación de
diafragma, y abdominoplastia. En ficha anestésica se constata realizaciónde
anestesia general balanceada a predominio inhalatoria, de 2 hs de duración,
monitorización estándar no figura reposición, no incidentes intraoperatorios.
Luego pasa a unidad neonatal continúa con IOT, hemodinamia estable sin requerir
inotrópicos, analgesia en base a morfina en dosis bolo reglada a horarios fijos.
A los 33 días de vida se realiza extubación que no tolera por instalar una
neumopatía aguda nosocomial, con insuficiencia respiratoria, IOT y AVM,
tratamiento antibiótico.
A los 38 días de vida extubación con buena tolerancia, se realiza transfusión de
concentrado de glóbulos rojos. Ya a los 41 días de vida y 12 días de 2º cirugía
tolera vía oral con episodios de reflujo gastroesofágico. En la evolución infección
de la herida operatoria que responde al tratamiento antibiótico específico y 2
intervenciones una por sindrome suboclusivo y hernia inguinal derecha a los 60
días, y luego hernioplastia izquierda (a los 90 días) en actos separados,
realizadas con anestesia general a predominio inhalatorio sin incidentes y en
ambos extubados en block quirúrgico. En total recibió en forma interrumpida por
las complicaciones presentadas 45 días de NTP superposición de enteral. Alta de
20
esta unidad a los 4 meses. Durante la estadia se realizó estudio genético que fue
normal.
Historia Nº2
Madre de 30 años, sana, embarazo bien controlado complicado por amenaza de
parto prematuro, por lo que se coordina cesárea de urgencia.
Diagnóstico prenatal de gastrosquisis por ecografía fetal a las 23 semanas de
gestación: asas intestinales y colon entre los miembros inferiores, brecha de 20
mm.
Recién nacido de 33 semanas de gestación peso al nacer 1982 gr, perímetro
cefálico de 30.2 cm, depresión neonatal moderada con apgar 6-9, portador de
gastrosquisis se procede a realizar protección de asas intestinales, estómago y
colon con nylon estéril y se traslada a unidad de cuidados neonatales, en
incubadora. En él se realizan las primeras medidas de compensación y
reanimación, enemas evacuadores degravitantes y aspiración por sonda
orogástrica, hidratación parenteral, antibiótico profiláctico, vitamina k, analgesia en
base a morfina 0.1 mg/kg / dosis. Se solicita hemograma, ionograma con
calcemia, gasometría arterial, RXTX. Ecocardiograma doppler normal. Presenta
episodio de apnea por lo que requiere IOT con SET nº 3.5. Se comienza
alimentación parenteral total, precozmente a diferencia del anterior y se coordina
la cirugía para las 5 horas de nacido, con reintroducción total del contenido.
Procedimiento realizado con anestesia general a predominio inhalatoria, en ficha
anestésica no consta la reposición ni tampoco la analgesia administrada en el
intraoperatorio. Pasa a la unidad y se realiza analgesia en base a morfina y
posteriormente tramadol 1,5 mg i/v, se extuba a las 48 horas con muy buena
evolución. A los 12 días se comienza la transición para la alimetación enteral y se
va disminuyendo progresivamente la nutrición parenteral con buena tolerancia. A
los 19 días de nacido se otorga el alta de la unidad.
21
Fig. 1-
Gastrosquisis: vísceras expuestas
Fig. 2 -
Onfalocele: saco que recubre vísceras
Historia Nº 3
Se siguió una madre de 24 años, sana, cursando un embarazo de captación
precoz, bien controlado, coordinada para cesárea por diagnóstico prenatal de
gastrosquisis a las 21 semanas de gestación, brecha de 22 mm. Cursando las 37
semanas de gestación se coordina la cesárea que se realiza con anestesia
22
raquídea, monitorización estándar de la ASA, oxigenación con catéter nasal,
procedimiento sin incidentes. Extracción de feto portador de gastrosquisis, se
observan asas delgadas en la pared abdominal sin recubrimiento; se realiza
ligadura y corte de cordón umbilical. Apgar 9/10, peso de 2100 gr. Pasa a manos
del equipo quirúrgico para su preparación por medio de protección de asas
intestinales con bolsa de nylon estéril y posición antigravedad, colocación se
sonda orogástrica con aspiración del contenido gástrico, colocación de sonda
rectal con aspiración y degravitación intestinal, traslado a block quirúrgico contiguo
en incubadora evitando la mínima pérdida de calor, para reparación quirúrgica del
defecto anatómico. Se coloca en la mesa quirúrgica con colchón térmico y se
envuelve en algodón laminado para evitar mayor pérdida de calor, se realiza
monitorización estándar de la A.S.A. Se realiza anestesia general a predominio
inhalatorio. Se coloca vía venosa periférica luego de la inducción inhalatoria, se
realiza laringoscopia e intubación orotraqueal, se ventila manualmente con
Jackson Rees en forma controlada. Durante el reintegro de las vísceras a la
cavidad abdominal se monitoriza la presión intragástrica por medio de la sonda
orogástrica, siendo aceptable para continuar el procedimiento. Durante la
introducción a la cavidad de las vísceras no presento restricción respiratoria
significativa, a nivel cardiovascular se evidenció una taquicardia sinusal que
revirtió sin mediar tratamiento. Se repone con SRL total 50cc. Procedimiento de 45
minutos de duración sin incidentes, pasa a unidad de cuidados neonatales con
intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica en incubadora. A las 6
horas se extubó accidentalmente tolerando la ventilación espontánea con catéter
nasal, se comienza a las 24 hs con nutrición parenteral. Buena evolución clínica
sin complicaciones.
23
Fig. 3 -
Gastrosquisis: durante la introducción
Fig. 4 - Degravitación y protección de contenido abdominal
En gastrosquisis
24
Fig. 5 -
Fig. 6 -
Durante la anestesia general
Medición de la presión intragástrica
25
Fig. 7- Medición de presión intragástrica
Fig. 8 - Monitorización intraoperatoria en gastrosquisis
XII)
DISCUSIÓN
Los avances en neonatología y en nutrición parenteral han disminuido la
mortalidad de los pacientes portadores de gastrosquisis y onfalocele desde un
90% a un 8%. Tradicionalmente se realizan bajo anestesia general. En los casos
vistos se realzó anestesia general balanceada a predominio inhalatorio, con
intubación orotraqueal. Considerando a los pacientes con gastrosquisis y
onfalocele como estómago ocupado, no se realizó intubación orotraqueal
despierto ya que como vimos no está recomendado actualmente en el recién
nacido, dado el riesgo de hemorragia intracraneana.
26
En todos los casos se usaron relajantes musculares no despolarizantes y no se
evidenció el uso de succinilcolina como tampoco de los anestésicos intravenosos.
La analgesia intraoperatoria los casos analizados se realizó en base a opiáceos
intravenosos.
La monitorización de la introducción de las vísceras a la cavidad abdominal se
realizó con la medición de la presión intragástrica a través de la sonda orotraqueal
o de la presión intravesical a través de la sonda vesical; ambas tomadas como
medidas indirectas de la presión intraabdomonal.
La ventilación mecánica postoperatoria inicial es recomendada y se constató en la
mayoría de estos.
La nutrición parenteral se instaló precozmente en estos pacientes.
Cauchi y cols. (13) compararon la reparación de estos defectos fundamentalmente
en el caso de gastrosquisis bajo anestesia general con la realización del mismo
sin anestesia general. Vieron que la reparación sin anestesia general, es segura y
efectiva, disminuye la morbilidad y disminuyen el total de los costos, en forma
estadísticamente significativa. También disminuye la mortalidad. Se constataron
mejores resultados cuanto más precoz es la reparación, en las primeras 4 horas,
y es de menor duración el acto anestésico-quirúrgico. Tampoco recomienda el uso
de opioides intravenosos, basado en la hipótesis de que contribuyen a la
depresión respiratoria y a un retraso en la recuperación de la motilidad
gastrointestinal. En nuestro medio no se han puesto en práctica esta técnica, la
analgesia se centra en el uso de opiáceos con analgésicos comunes. Menos el
caso de onfalocele gigante se resolvieron quirúrgicamente en un plazo aproximado
de 4 horas.
Raghavan y cols. (14) hicieron una revisión sobre el manejo anestésico en
gastrosquisis en un lapso de 5 años. En ella la reparación se realizó bajo
anestesia general con opioides intravenosos para analgesia y por otro lado un
grupo con anestesia general y bloqueo regional para analgesia. Vieron que el
porcentaje de neonatos que requirieron ventilación mecánica en el postoperatorio
fue menor en el grupo de pacientes que recibieron anestesia general con bloqueo
regional para analgesia en comparación con los que recibieron opiáceos
intravenosos como técnica analgésica, esta diferencia es estadísticamente
significativo. Esta combinación de anestesia general con técnica regional reduce
los requerimientos anestésicos, evita el uso de opiáceos, extubación precoz y
menor necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. La analgesia epidural
comparada con los opioides intravenosos mostró una reducción en el íleo
postoperatorio presente en estas cirugías y tal vez beneficios en la reparación
27
quirúrgica. La introducción y la posición final del catéter peridural es guiada por
ultrasonido, y la técnica de pérdida de resistencia para su colocación y éxito en la
técnica. En los casos estudiados se realizó anestesia general y analgesia en base
a opiáceos intravenosos, no se colocó catéter peridural, todos ellos requirieron
ventilación mecánica postoperatoria.
Davies y cols. (15) realizaron una revisión en Cochrane donde compararon en
estudios randomizados y controlados, la reparación de gastrosquisis en recién
nacidos con anestesia general y sin ella, en ella tres trabajos describen la
corrección bajo anestesia general (Syner 1999; Driver 2000; Kitchanan 2000). Con
una mortalidad de alrededor del 10%, relacionada a septicemia. Una de las series
reportó una media de 4.5 días la duración de la ventilación mecánica (Driver
2000). El retraso en el establecimiento de la nutrición enteral media alrededor de 3
a 4 semanas, la nutrición parenteral total es requerida por más de ese tiempo. Con
una estadia promedio hospitalaria de 6 semanas. Las posibles complicaciones de
la gastrosquisis incluyen compromiso hemodinámico, perforación gastrointestinal,
bridas y adherencias de la cicatriz que requieran cirugía, compromiso nutricional y
compromiso neurológico (Burge 1997; Langer 1996; Davies 1997). Se vio
analizando diferentes trabajos que no existe evidencia ni en los randomizados ni
en los controlados sobre la realización de este procedimiento sin requerir
anestesia general.
Continúan pendientes trabajos en esta línea que arrojen resultados favorables en
bien de lograr una mejor preparación, tratamiento, analgesia y disminuir la
morbimortalidad de los neonatos portadores de onfalocele y gastrosquisis.
Los casos clínicos analizados no difieren de lo realizado actualmente, salvo en la
aplicación de las técnicas regionales para analgesia.
En nuestro medio hasta el momento no hay experiencia en la cirugía sin ligar el
cordón umbilical, como tampoco en las técnicas regionales para analgesia.
XIII) CONCLUSIONES
28
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
En estos casos, como se describe en la bibliografía, se realiza diagnóstico
prenatal por ecografía fetal, coordinando la cesárea en un centro
especializado.
El manejo anestésico se realiza teniendo en cuenta que es un neonato
adecuando dosis según peso y considerándolo como un estómago
ocupado.
La técnica anestésica empleada es la anestesia general balanceada a
predominio inhalatorio, monitorización estándar, medidas para minimizar la
hipotermia, reposición en base a cristaloides y analgesia con opiáceos.
En cuanto a las técnicas analgésicas resaltan los bloqueos paraumbilicales
para disminuir las dosis necesarias de opiáceos, las que aún no se utilizan
en nuestro medio.
Se deben preveer las alteraciones respiratorias y cardiovasculares
secundarias a la introducción del contenido extruído en la cavidad
abdominal y guiar la reintroducción de vísceras a la cavidad abdominal con
la medición de la presión intragástrica o de la presión intravesical.
Se requieren asistencia respiratoria mecánica en el postoperatorio inicial.
La monitorización invasiva dependerá de cada caso en particular.
En el caso de gastrosquisis la resolución quirúrgica no evidenció
complicaciones postoperatorias, y presento una rápida recuperación.
El onfalocele evidencio mayor número de complicaciones postoperatorias,
así como mayor estadía en unidad de cuidados neonatales y la reducción
quirúrgica se realizó en varias etapas.
La alimentación parenteral postoperatoria se debe instaurar precozmente,
para disminuir la morbilidad, como se realizó en estos casos analizados.
Se continúan estudiando nuevas técnicas quirúrgicas y analgésicas para la
resolución de estos defectos congénitos, con la finalidad de disminuir la
morbimortalidad neonatal.
En nuestro medio aún no se realiza técnicas regionales para analgesia en
estos recién nacidos.
Tampoco hay experiencia en la resolución quirúrgica sin ligar el cordón
umbilical, en este caso se deberá valorar adecuadamente la técnica
anestésica para el nacimiento por cesárea.
29
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