SET Descuento/Tarifas Aplicacion

SET Descuento/Tarifas Aplicacion
Apellido:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Lugar de Trabajo:
Plan de Seguro de Salud:
Numero de Seguro Social:
Dirección de la calle:
Gender:
__Mujer __Hombre
__Transgender __Otro
City, State & Zip Code:
Número de teléfono principal:
Dirección de correo electrónico:
Por favor, liste a usted mismo, su sposo/a y sus dependientes:
Relación con Usted
Yo
Nombre Completo
Fecha de nacimiento
Los ingresos familiares anuales:
Fuente de ingresos
salario bruto, salario,
Consejos etc.
Dependen los ingresos
Seguridad Social,
pensiones
Pension militar, Beneficios
para Veteranos
Pension compensatoria
Asignaciones familiares
Militares
Empleo por cuenta propia
los ingresos
Propiedades en alquiler,
dividendos u otros
ingresos
$ UD
$ SPOSO/A
$ OTRO
TOTALES ANUALES
Total de Ingresos
$
$
$
$
Certifico que el tamaño de la familia y los ingresos indicados anteriormente es correcta. Copias de las
declaraciones de impuestos, talones de pago, carta, de las prestaciones por desempleo documentación y otra
información se requiere verificar los ingresos antes del descuento es aprobado.
Nombre en letra:
Fecha:
Firma:
Prueba de verificación
SI
Identificación Personal (licencia de conducir, identificación, certificado de
nacimiento, tarjeta de Seguro Social u otra prueba aceptable)
Comprobante de domicilio (contrato de arrendamiento, Factura de Servicios
Públicos, Hipoteca Declaración)
La prueba de los seguros privados (Seguros tarjeta impresa o verificación de
las prestaciones del seguro de desempleo )
Documentación (de Carta, las prestaciones por desempleo o Carta)
Medicaid Documentación (tarjeta Medicaid, carta de aprobación o
denegación carta)
USO DE LA OFFICINA SOLAMENTE
Nombre del Paciente:
Fecha de aprobación:
Descuento/Plan
Aprobado por:
NO