Escala de Aplicación de Cargos NOTA: Para cumplir con las regulaciones federales y darle un descuento en nuestros servicios médicos, es necesario hacerle algunas preguntas personales. Sus respuestas serán mantenidas en nuestros archivos bajo estricta confidencia. Usted debe verificar su ingreso una vez al año. Una copia de su más reciente colilla de pago. Copia de su carta de beneficios de seguro social u otra verificación de ingreso será prueba suficiente. Nombre: Segundo Nombre: Dirección: Número de Teléfono: Yes Es usted residente de la Florida? Yes No Usted ha aplicado para asistencia médica? Yes No Miembros de la Casa Semanal/Quincenal/Mensual Otros Nombres: Cuidad: Estado: Número de Seguro Social: Usted se considera sin hogar? Nombre Apellido: Código Postal: Fecha de Nacimiento: No Estado Civil Está En Una Relación Soltero/a Divorciado/a Separado/a Casado/a Viudo/a Fecha de Nacimiento Mes/Día/Año Número de Seguro Social: Seguro de Salud Relación Paciente de NMC? Para USTED Para su Esposo/a Para Niños Para Otros Total Parcial Ingreso Salario bruto, salarios, y propinas Seguro social y pensión Anualidad y beneficios veteranos Manutención de niños y pensión alimenticia Trabajo por cuenta propia y Otro TOTAL La verificación de Ingreso es mandatorio. Firmando abajo usted está de acuerdo que NMC pueda contactar a cada empleador de todas las personas mencionadas anteriormente que viven en su casa que trabajan y/o puedan contactar varias agencias para verificar cualquier fuente de ingreso. Dentro de 5 días yo proveeré a NMC una copia de toda la información requerida de todas las personas que viven en mi casa. Se me pedirá por la SFS aplicar nuevamente cada año así NMC puede mantener actualizada un aplicación de SFS en nuestros archivos. Yo estoy obligado a informar a NMC acerca de cualquier cambio en el tamaño de mi familia (personas que viven en mi casa), ingresos y/o seguro. Yo también estoy obligado a proveer a NMC cualquier información sobre ingresos que sea requerida. Aplicaciones con carencia de información requerida serán negadas sin notificación después de 5 días. * Si usted se considera sin hogar se requiere que aplique por servicios de salud para personas sin hogar. Si usted es un residente de la Florida, necesita proveer a NMC la aceptación o negación del Medicaid de la Florida dentro de un mes después de aplicar. Yo certifico que toda la información provista en esta aplicación es correcta y verdadera. Cualquier fraude reportado en cualquier parte de la aplicación puede comprometer su estatus en NMC o ser penalizado por la ley Firma: Fecha: Nombre (Letra Imprenta): Nombre del Interpretador: Effective February 03, 2014 EL DEPARTAMENTO DE SALUD DE EL CONDADO DOH: CARGO DE ACUERDO A LA ESCALA ANNUAL DE INGRESO 64F-16, Florida Administrative Code and s.154.011,(1),(c), 7,F.S.* 2014 INGRESO POR GRUPO**: Numero de Personas A en la Familia 1 <= B $11,670 $11,671 C - $14,003 2 <= $15,730 3 <= $19,790 4 <= $23,850 $15,731 - <= $27,910 $27,911 <= $31,970 $31,971 - <= $36,030 $36,031 - <= $40,090 9 <= $44,150 10 <= $48,210 $40,091 - Porcentaje de Pobreza Escala de Cargos Porcentaje de Cargo Total - $43,236 $48,108 $52,980 - $57,852 $33,390 $39,074 $44,758 - $50,442 $56,126 $61,810 - $67,494 $31,664 $38,160 $44,656 - $51,152 $57,648 $64,144 - $70,640 - $77,136 - $31,460 + $35,622 - $39,580 + $42,930 - $47,700 + $50,238 - $55,820 + $57,546 - $63,940 + - $72,060 + - $80,180 + - $88,300 + - $96,420 + $63,939 - $64,854 $72,059 - $72,162 $80,179 - $79,469 - $28,314 $55,819 $72,161 - + $47,699 $64,853 - $23,340 $39,579 - $57,545 - - $31,459 - $50,237 $70,639 - - $42,929 $64,143 - $25,168 $21,006 G $23,339 $35,621 - $57,647 - - $28,313 - $51,151 $61,809 - $27,706 $44,655 $56,125 - $52,979 $48,211 $38,364 - $38,159 $50,441 $48,107 $44,151 $33,492 $22,022 $18,672 F $21,005 $31,663 - $44,757 $43,235 8 $28,620 - $25,167 - $39,073 $38,363 7 $23,748 $33,389 $33,491 6 - $27,705 - $28,619 5 $18,876 $16,338 E $18,671 $22,021 - $23,747 $23,851 - $16,337 $18,875 $19,791 $14,004 D $79,470 $88,299 - $86,778 $57,851 $67,493 $77,135 $86,777 $96,419 101%-119% 120%-139% 140%-159% 160%-179% 180%-199% 200+% $5.00 $16.05 $26.45 $37.50 $48.55 $58.75 $70.00 no cargo 17% 33% 50% 67% 83% 100% <=100% ** El Cargo de esta Escala es Basado en su Ingreso Neto. Firma del Paciente: ___________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Firma del Personal de NMC: __________________________ Fecha: ____________________ Número de Personas en la Familia (Casa): _____________ Ingreso Neto: $____________________ Ingreso Semanal: _____________ Ingreso Quincenal: __________ Ingreso Mensual: ___________ Sliding Fee Discount Policy Ingreso Anual Total =$____________________ Cargo de acuerdo a la información de ingreso presentada por el paciente $___________________ La Clínica de Neighborhood Medical Center Titulo: Póliza De Tarifas De Descuento Propósito: Para asegurar que todas las personas tengan acceso de cuidado independientemente de la capacidad de pago. La Clínica de Neighborhood Medical Center se reserva el derecho de cambiar o modificar esta póliza en cualquier momento cuando se considere necesario. Póliza: Es la póliza de la clínica de Neighborhood Medical Center, Inc. de proveer servicios médicos esenciales independientemente de la habilidad del paciente para pagar. Descuentos son ofrecidos basados en el tamaño de la familia/casa y el ingreso anual. Una escala de cargos es usado para calcular el descuento básico y es actualizado cada año usando guías federales de pobreza. Una vez aprobado, el descuento será respetado por seis meses, después de los cuales el paciente debe volver a aplicar. La clínica de Neighborhood Medical Center, Inc. cobrara un cargo mínimo de $5.00 para pacientes que están en el 100 % del nivel federal de pobreza. Proceso de Aplicación de Descuentos Una aplicación completa incluyendo la documentación requerida de la dirección de la casa, el ingreso familiar, la cobertura de seguro debe estar en el expediente y aprobado por la oficina de negocios antes de que el descuento sea otorgado. Si el solicitante parece ser elegible para Medicaid, una negación por escrito de cobertura por Medicaid puede ser requerida. Pacientes adolecentes buscando cuidado confidencial están exentos del proceso de aplicación, y los servicios serán provistos a la tarifa nominal. Medico El descuento es aplicado a todos los servicios de oficina y fuera suministrados por proveedores de salud de la clínica de Neighborhood Medical Center, Inc. Farmacia Muestras serán entregadas, siempre que estén disponibles, sin cargo. Laboratorios El descuento es aplicado a los servicios de laboratorio y rayos X en la oficina. y rayos X Referente a las pruebas de laboratorio y consultas de interpretación de radiología están excluidas. Póliza de Tarifas Aprobado por: Director Medico Fecha Director Ejecutivo Fecha Presidente de la Junta Fecha