Síndromes Geriátricos: Polifarmacia Leonardo Arriagada R. Farmacéutico Clínico larriagada1@yahoo.com Universidad Andrés Bello Definiciones Uso concurrente de varios medicamentos Uso de un número excesivo de fármacos incluyendo suplementos dietéticos, medicinas complementarias y alternativas. Uso concomitante de fármacos inapropiados La mayoría de los estudios definen este número excesivo como 5 o más principios activos. Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172 Polifarmacia RAMs Incumplimiento Otros Sd Geriátricos Polifarmacia Utilización de SS Interacciones Dependencia HOMEOSTENOSIS Enfermedades Fármacos Fármacos inadecuados Cascada de la prescripción Medicamento 1 Cuadro Clínico Ejs AINE Metoclopramida Hidroclorotiazida Pirosis Sd Parkinsoniano Pseudogota Medicamento 2 Bloqueador H2 L- dopa Antigotosos Prevalencia En 1999 el 25% de los > 18 años en USA consumía 5 o más principios activos y el 5% tomaba mas de 10. En mujeres >65 años: 57% más de 5 y 12% más de 10 En 2006, en personas entre 57 y 85 años, el 29% usaba al menos 5 fármacos Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337– 44. Qato et al. JAMA 2008;300(24):2867–78. Y más … Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999) Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y 80% más de 7. Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM Fialova et al JAMA 2005 Rollason V et al, Drugs Aging 2003 Utilización de medicamentos En USA los 65 años representan el 13% de la población y consumen el 32% de medicamentos Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma simultánea Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tiene prescripción inapropiada y un 40% de los residentes(1) 1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20 Factores de riesgo para Polifarmacia Edad muy avanzada Género femenino Bajo nivel educacional Múltiples comorbilidades Hospitalización reciente Depresión Consulta a múltiples prescriptores incomunicados Pérdida de funcionalidad en AIVD Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253 Factores de riesgo 2 Falta de evaluación geriátrica. Prescripción ilógica o ineficaz. Falla en establecer la duración de la terapéutica. Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o inefectivas. Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores. Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc). Mala autopercepción de salud Automedicación El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se automedican es de un 46,6 % . Consecuencias: Enmascaramiento de la enfermedad Prolongación o agravamiento Mayor interacción entre medicamentos Dependencia Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) Interacciones Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI) Infrautilización (↓ adherencia) Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172 Reacción Adversa a Medicamentos RAMs Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado y no deseado, que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico. RAM grave Pone en peligro la vida del paciente Causa o prolonga la hospitalización Causa incapacidad persistente Produce abuso o dependencia RAMs Incidencia de RAM según número de fármacos va de 4%(<5) a 54% ( ≥ 5) Doucet et al, 1999 Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el 33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día. Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionales y 24.359 nuevos 3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV. AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36). JAGS 56:1644–1650, 2008 RAMs Las RAM son causa común de discapacidad y alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6% prevalencia en AM ambulatorios Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001 15 a 25 % de los ancianos internados de USA, presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más que los menores de 30 años. Los fármacos son responsables del 50% de las complicaciones de la hospitalización. RAMs La posibilidad de RAM está aumentada para medicamentos hidrosolubles. La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos liposolubles. Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en los ancianos. Manifestaciones de RAM Manifestaciones de RAM Fx RAM Sobrevida Funcionalidad La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de la marcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para la ejecución de las actividades de la vida diaria (p < 0,01) en AM. Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007 RAMs Metfomina no se ha relacionado con aumento de caídas. Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas. 20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia de Vit B12. Caídas: HbAc1 ≤6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54). Estudio ADOPT, (media 61años), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) de fracturas en mujeres Berlie, Ann Pharmacother 2010 Algunos ejemplos ISRS SIADH Omeprazol Fx cadera, NAC Quinolonas Delirium Sulfato Ferroso Constipación, irritación gástrica Interacciones farmacológicas Son particularmente importantes puesto que dan lugar a muchas reacciones que son fácilmente predecibles Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden cambiar esta condición al incorporar otro fármaco. Interacciones farmacológicas Omeprazol + Calcio Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida ISRS + ASA Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol Interacciones farmacológicas Diagósticos asociados Hipertensión Insuficiencia Cardíaca Congestiva Fibrilación Auricular Depleción de Volumen Riesgo de Muerte OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234 Estadía Hospitalaria 8,25% más alta 20% más cara Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608 Interacciones farmacológicas Interacciones con hierbas medicinales Aspirina Manzanilla Ajo y Ginseng Riesgo de hemorragias Acenocumarol Manzanilla INR AINEs Manzanilla, Ginseng Riesgo de hemorragia Benzodiazepinas Ginseng Aumento del efecto IECA Diente de león Hiperkalemia Interacciones farmacológicas Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450 Alopurinol Eritromicina Metronidazol Amiodarona Fluconazol Omeprazol Cimetidina Fluoxetina Paroxetina Ciprofloxacino Indinavir Propoxifeno Claritromicina Isoniacida Quinidina Diltiazem Itraconazol Sulfonamidas Disulfiram Ketoconazol Verapamilo Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845–863 Interacciones farmacológicas Top 10: IF más peligrosas Warfarina AINES Warfarina Sulfas Warfarina Macrólidos Warfarina Quinolonas Warfarina Fenitoína IECA Suplementos K IECA Espironolactona Digoxina Amiodarona Digoxina Verapamilo Teofilina Quinolonas Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003. Interacciones farmacológicas Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:159–62. Prescripción Inapropiada Intrumentos para detectar PMPI STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s s potentiallity inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) Criterios de Beers PAI (Precribing appropriateness Index) IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools) Criterios de Zhan Consenso de panel expertos Francés NORGEP (Norwegain General Practice) MAI (Medication Appropriateness Index) AOU (Assesment of Underutilization of medication tool) Medicamentos riesgosos Benzodiazepinas Sulfonilureas Antidepresivos tricíclicos Bloqueadores H1 y H2 Relajantes musculares Antiespasmódicos Fluoxetina Acenocumarol Digoxina Amiodarona Anticonvulsivantes Evitar Omeprazol Antidepresivos con actividad Ach Fármacos con propiedad anticolinérgica Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina Codeína Digoxina Furosemida Oxibutinina Teofilina Ranitidina, Famotidina Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc. Ciproheptadina, Pseudoefedrina Ciclobenzaprina Loperaminda Consecuencias de la Polifarmacia Predictor de mortalidad Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia Aumenta las hospitalarios hospitalizaciones y los reingresos Mas PRM Peor estado nutricional según MNA Más caídas, fracturas de caderas, aspirativas y mayor incidencia de delirium. neumonías Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10), El uso de fármacos exige: Conocimiento racional de cada fármaco. Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo. Evaluación geriátrica-gerontológica. Un plan terapéutico integrado. Educación al paciente, familiares y/o cuidadores. Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco. Las indicaciones ajustadas. deben ser continuamente evaluadas y Indicadores de calidad en la prescripción Anticolinérgicos Benzodiazepinas Prescripción de más de 3 psicofármacos Presencia de interacciones farmacológicas Polifarmacia y calidad de la prescripción J Am Geriatr Soc 2006 Recomendaciones 1. Historia farmacoterapéutica 2. Tomar en consideración la cascada de la prescripción como causa-efecto 3. Prestar atención a los EAM 4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados 5. Preocuparse de las interacciones farmacológicas 6. Comorbilidad-Fármacos Conclusiones La exposición de los AM a polifarmacia reviste una serie de riesgos necesaros de gestionar. En los AM, las RAM pueden manifestarse como pérdida de funcionalidad. No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el acceso a los medicamentos, sino por el efectos que éstos tienen en las personas mayores. Síndromes Geriátricos: Polifarmacia Leonardo Arriagada R. Farmacéutico Clínico larriagada1@yahoo.com Universidad Andrés Bello