Resultados de tratamientos de reproducción asistida tras drilling

Resultados de tratamientos de rep roducción asistida tras drilling ov á rico
en mu j e res con síndrome de ova rio poliquístico
IVF outcomes after ovarian drilling in women with polycystic ova ry syndrome
Alicia Marzal Escrivá, César Díaz García, Begoña Va ro Gómez-Marco, Ana Monzó
Miralles, Antonio Pellicer Martínez, Alberto Roméu Sarrió.
S e rvicio de Ginecología y Rep roducción Humana. Hospital Unive rs i t a rio la Fe, Valencia.
España.
Resumen
Objetivo : Analizar el efecto del drilling ov á rico sobre los resultados de los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) en pacientes con síndrome de ova rio poliquístico (SOP). Mat e rial y método: Se diseñó un estudio re t ro s p e c t ivo en el que se identifi c a ron las pacientes diagnósticadas de SOP que habían sido intervenidas mediante drilling ov á rico entre enero de 2000 y enero de 2009. De estas
pacientes se seleccionó a aquellas que re a l i z a ron un ciclo de FIV previo a la intervención quirúrgi c a
y otro posterior. En estas pacientes se compararon los resultados de FIV/ICSI pre y post-drilling.
Resultados: 23 pacientes cumplieron los cri t e rio s de inclusión. En la estimulación ov á rica no encont ramos diferencias signifi c at ivas en la dosis de FSH utilizada, el número de folículos, el número de
ovocitos totales, ovocitos MII y el número de embriones. Los niveles de estradiol el día de hCG fueron
s i g n i fi c at ivamente menores en los ciclos realizados postintervención. Además encontramos una disminución en la tasa de cancelación post-drilling (52,9% vs 4,8%), especialmente por ri e s go de hipere st i mulación. Trece pacientes lograron gestar en el ciclo posterior a la intervención quirúrgica. La tasa
de gestación clínica por ciclo iniciado fue del 61,9% y se alcanzó una tasa de recién nacido vivo del
84,6 %. C o n clusiones: El drilling ov á rico es un procedimiento útil en el manejo y tratamiento de mujeres con SOP que desean ge s t a r. En nu e s t ra población de pacientes el drilling logra una disminu c i ó n
del riesgo de hiperestimulación ov á rica y elevadas tasas de gestación y de recién nacido vivo tra s
FIV.
Pa l ab ras Clave s : Drilling ov á rico. SOP. FIV/ICSI.
Correspondencia: Alicia Marzal Escrivá
aliciamarzal@hotmail.com
Av. Campanar 21,
4009 Valencia
Vol. 27- nº 3 - Mayo-Junio 2010
Resultados de FIV tras drilling ov á rico en mu j e res con SOP - 1 8 7
Summary:
O b j e t ive: The aim of this study was to eva l u ate the efficacy of ova rian drilling prior to IVF treatment
in patients with poly cystic ova ry syndrome (PCOS). Mat e rial and Methods: A re t ro s p e c t ive study was
designed. Patients with PCOS who underwent ova rian drilling between January 2000 to Ja nu a ry 2009
were selected. Only patients in whom an IVF/ICSI tre atment was perfo rmed prior and after surge ry
were incl u d e d. We compared the IVF/ICSI results. Results: O ver the study peri o d, 23 patients met the
inclusion cri t e ria. The comparison of gonadotrophin-stimu l ated cy cles befo re and after ova rian drilling revealed no signifi c a n t ly differences of dosage of FSH used, number of fo l l i cl e, number of egg s
collected, MII oocytes, and number of embryos. A significantly lower oestradiol level was found in the
cy cles after surge ry. We also found a significant reduction of the canceled cy cles (52,9% vs 4,8%),
particularly due to high risk of hy p e rs t i mu l ation. 13 pregnancies were obtained following the surge ry.
The preg n a n cy rate per cy cle after drilling were 61.9%, and a the take-home baby rate was 84,6%.
Conclusion: Our data suggest that the ova rian drilling is effe c t ive in improving IVF results of patients
with PCOS. The hy p e rs t i mu l ation risk is lower and the pregnancy rate is successful.
Key Words: O va rian drilling. PCOS. IVF/ICSI.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ova rios poliquísticos (SOP) es uno
de los tra s t o rnos endocrinos más frecuentes en la mujer. Afecta al 5-10% de las mujeres en edad repro d u ct iva (1), de manera que se estima que en todo el mu ndo hay 105 millones de mu j e res afectadas en las
edades comprendidas entre los 15 y 49 años (2).
Aunque es muy difícil establecer la prevalencia de este síndrome ya que depende de los cri t e rios diag n ó s t icos empleados para su determinación. El SOP supone
la causa más frecuente de esterilidad anov u l at o ri a ,
ap a reciendo en un 75% de estos casos.
La pri m e ra línea de tratamiento para las pacientes
con SOP que desean gestar es el citrato de clomifeno
(CC), especialmente si son delgadas y no presentan
resistencia a la insulina (3). Un 75-80% de las mu j eres tratadas con CC ovulan (3). La tasa total de embara zos es del 30-40%, aunque la tasa acumulada asciende hasta el 60% en los seis pri m e ros ciclos (4).
Sin embargo el 25 % de las pacientes son resistentes
a este tratamiento o no gestan aunque logren ov u l a r,
por lo que habría que re c u rrir a otras opciones (5). En
estos casos algunos autores consideran como trat amiento de segunda línea la realización de una estimulación ov á rica controlada (6). Ahora bien, debido a la
gran sensibilidad de las pacientes con SOP a la estimulación con go n a d o t ropinas, existe mayor fre c u e ncia de embara zos múltiples y síndrome de hipere s t imulación ov á rica (SHO ) con esta opción de
tratamiento (7).
La multipunción ov á rica diat é rmica por lap a ro s c opia (drilling ov á rico) actualmente se plantea, por
otros autores, como tratamiento de segunda línea en
mujeres con SOP resistentes a CC. Esta técnica, que
fue descrita por pri m e ra vez en 1984 (8), en los últimos años ha sufrido una importante expansión, con el
reciente interés y desarrollo de la cirugía endoscópica. Los argumentos a favor del tratamiento quirúrgi c o
son la mínima morbilidad asociada, la eliminación de
la estre cha monitorización necesaria en la estimulación con gonadotropinas y el descenso en la tasa de
gestaciones múltiples (9). Además los últimos datos
publicados no observan dife rencias en la tasa de recién nacidos vivos y en la tasa de ab o rtos entre mu j eres con SOP resistente a CC tratadas mediante drilling laparoscópico y las tratadas con go n a d o t ropinas
(6 y 9). Además, después de un breve episodio quir ú rgico, permite la rep roducción no medicalizada a
las mu j e res así tratadas y sus pare j a s .
Por el momento se desconoce el beneficio real de
la realización del drilling previo al inicio de FIV/ISCI
en las pacientes estériles con SOP que presentan resistencia al CC, ya que en la literat u ra no ex i s t e n
grandes series, ni estudios pro s p e c t ivos, aleatorizados
que lo analicen, y los trabajos disponibles no perm iten llegar a un consenso al respecto. Con este estudio
se pretende evaluar el efecto clínico del drilling sobre
los resultados de la fecundación in Vi t ro (FIV/ICSI).
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio y diseño:
Se ha realizado un estudio re t ro s p e c t ivo, comparativo de cohort e, entre ciclos de FIV/ICSI re a l i z a d o s
en la Unidad de Reproducción Humana del Hospital
U n ive rs i t a rio La Fe de Valencia, España, siguiendo la
práctica clínica habitual.
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Vol. 27- nº 3 - Mayo - Junio 2010
Po blación de estudio:
Se estudió un grupo de pacientes diagnosticadas
de SOP (según los cri t e rios de Rotterdam) que habían
sido intervenidas mediante multipunción ov á rica laparoscópica entre los años 2000 y 2009. De estas pacientes se seleccionaron aquellas que habían re a l i z ado al menos un ciclo de FIV sin gestación, previo al
tratamiento quirúrgico, y otro ciclo de FIV posterior a
la intervención.
El drilling se practicó en estas pacientes con intención de disminuir el ri e s go de hipere s t i mulación y
de mejorar el pronóstico de una nu eva FIV, tras el fracaso de la anteri o r.
Va ri ables de estudio:
Se evaluó los efectos del drilling ovárico sobre los
resultados de los tratamientos de fecundación in vitro
en una población de pacientes afectas de síndrome de
ovario poliquístico (SOP), en términos de:
- Respuesta ov á rica a la estimu l a c i ó n .
- Tasa de cancelación.
- Tasa de ge s t a c i ó n .
- Tasa de recién nacido vivo: Feto de más de 24 semanas y 500 gr.
- Tasa de aborto.
Técnica quirúrgi c a :
El drilling se realizó siempre bajo anestesia ge n eral, mediante tres puertos de trabajo. La entrada en cavidad abdominal se realizó mediante incisión semilunar periumbilical, seguida de ap e rt u ra por planos y
entrada con trocar de Hasson. A través del trocar umbilical de 12 mm se introdujo la óptica, confi rmando el
c o rrecto acceso y realizando neumoperitoneo con
CO2. Mediante transiluminación se identificaron los
vasos epigástricos y se procedió a la colocación de los
t ro c a res accesorios bajo visión lap a roscópica: incisión
de 5 mm en ambas fosas iliacas. Se fijaron los ovarios
mediante el empleo de pinza de agarre atraumática y se
p ra c t i c a ron 10 punciones mediante electrocoagulación
monopolar en cada ovario, perpendicularmente a la superficie del ova rio, con una profundidad de ap rox i m adamente 5 mm de forma que se abarcara corteza ovárica. Se irrigó la superficie del ova rio con solución
cristaloide y se comprobó la correcta hemostasia. No
se emplearon barreras antiadherentes.
Técnica de reproducción asistida:
Una vez realizado el drilling la estimulación ov áVol. 27- nº 3 - Mayo-Junio 2010
rica a realizar se programó y practicó según el pro t ocolo clínico de actuación de la Unida d de
Rep roducción Asistida (10). En todos los casos se realizó un tratamiento de Fecundación in Vitro (FIV).
La elección de la técnica de fecundación (FIV clásica
o ICSI) se estableció en función de los parámetros seminales según la cl a s i ficación de la OMS (11).
Se estableció un periodo máximo de 6 meses entre
el drilling y la realización de la TRA.
Análisis estadístico:
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 12.0. Se comprobó que todas las vari ables se ajustaban a una distri bución normal mediante el test de Ko l m ogo rov - S m i rn ov. El estudio
c o m p a rat ivo se realizó mediante test para m é t ri c o s :
test t-student para muestras apareadas y Chi-cuadrado. En estas pacientes se realizó análisis estadístico
como mu e s t ras ap a readas, empleando a cada paciente
como su propio control. El límite de significación estadística se definió en p<0,05.
RESULTADOS
Durante el periodo del estudio cumplieron los criterios de inclusión un total de 23 pacientes.
Las características de la mu e s t ra se mu e s t ran en la
Tabla 1. Puede observa rse que la edad media de la
mujer en el primer ciclo fue de 32,23±3,28 años,
m i e n t ras que la de sus parejas fue de 36,17 ± 4,27
años. Pre s e n t a ron en los ciclos previos a la interve nción una historia de esterilidad de 5,52 ± 2,52 años de
Tabla 1
C a racterísticas de la mu e s t ra
EDAD mu j e r
EDAD varón
LH basal (mUI/mL)
FSH basal (mUI/mL)
LH/FSH
IMC (Kg/m2)
Años esterilidad
PREVIO
DRILLING
POSTERIOR
DRILLING
32,23 ± 3,28
36,17 ± 4,27
7,42 ± 4,94
5,67± 2,8
1,72±1,55
24,53 ± 4,43
5,52 ± 2,52
33,58 ± 3,31_
37,52 ± 4,28_
4,37 ± 2,16
6,15 ± 2,02
0,99± 0,98_
25,24 ± 4,54_
6,70 ± 3,17_
Las variables se ex p resan en media ± desviación estándar.
*p< 0,05
Resultados de FIV tras drilling ov á rico en mu j e res con SOP - 1 8 9
duración como media. En los ciclos post-drilling las
p a rejas mostra ron mayor edad y mayor número de
años de esteri l i d a d, ya que, en ocasiones, se tuvo que
demorar el tratamiento por causa de la lista de espera .
El índice de masa corporal de las pacientes antes de
practicar la cirugía fue de 24,53±4,43 kg/m2; menor
al presentado por las pacientes en los ciclos que se realizaron posteri o rm e n t e.
En el 100% de las pacientes la causa principal de
esterilidad fue considerada la anovulación por el SOP,
sin embargo pre s e n t a ron un diagnóstico secundario 5
pacientes, 4 pre s e n t aban asociada lesión tubárica no
o b s t ru c t iva y una de ellas sufría una disfunción sexual. Además existió factor masculino asociado en el
95,7 %, en la mayoría de los casos en grado moderado (69,6%). Teniendo en cuenta estos datos, aunque
tras el drilling se logra una ovulación espontánea en
prácticamente un 80%, se decidió realizar FIV en todas las pacientes. El 100% de las mujeres pre s e n t aban una esterilidad pri m a ria, eran nu l í p a ras, sin ex i stir dife rencias entre ambos grupos. En estos dat o s
ambas grupos son homogéneos, puesto que cada paciente es su propio contro l .
Ap oyando el diagnóstico de SOP las pacientes
presentaron un cociente LH/FSH medio de 1,75 y se
produjo un descenso significativo del mismo después
del dri l l i n g. No existieron diferencias signifi c ativa s
en las determinaciones hormonales de FHS y LH basales (en día 3 de ciclo) tras realizar la interve n c i ó n
q u i r ú rgi c a .
Los dos grupos coincidieron en el tipo de técnica
de reproducción asistida empleada. En el grupo pre drilling se realizó FIV en el 23,5% de los casos e ICSI en el 76,5%, mientras que tras la cirugía los ciclos
fueron 14,3% de FIV, 4,8% de FIV/ICSI y 78,9% de
ICSI.
No se observa ron, tampoco, diferencias entre los
dos grupos en los días de estimulación y las dosis totales de gonadotropinas que se emplearon durante la
estimulación ov á rica. Las características más importantes de la hiperestimulación ov á rica controlada se
mu e s t ran en la Tabla 2.
Antes de realizar el drilling ov á rico se canceló el
52,9 % de los ciclos. La causa fue el ri e s go de síndrome de hipere s t i mulación ov á rica en el 21,7%. En los
ciclos restantes se observó el crecimiento de un total
de 26,71 ± 12,46 folículos, con una media de 10,23
folículos mayores de 16 mm y un estradiol medio el
día de la punción de 3363 ± 2124,53 pg/ml. En la
punción ov á rica se obtuvieron 9,85 ± 4,77 ovo c i t o s
como media, de los que 9,42 ± 4,39 fueron metafa s e
II. En los ciclos de FIV/ICSI postdri l l i n g, sin embargo, se canceló el 4,8% de las estimulaciones, ex i s-
Tabla 2
Parámetros del cicl o
PREVIO
DRILLING
POSTERIOR
DRILLING
FSH total (UI)
1475 ± 536,48 1781,52
±
917,36
DIAS estímu l o
10,82 ± 2,35
10,47 ± 1,66
E2 día HCG (pg/mL) 3363,35 ± 2124,53* 2172 ± 871,49*
FOLICULOS totales
26,71 ± 12,46
20,42 ± 8,78
FOLICULOS 16 mm
10,23 ± 4,77
7,88 ± 2,23
DIAMETRO fol. mayo r 20,58 ± 2,95
20,11 ± 1,53
OVOCITOS
9,85 ± 4,77
9,42 ± 4,39
METAFASES II
2,57 ± 4,54
5,28 ± 4,75
EMBRIONES totales
5,33 ± 2,42
4,50 ± 2,73
T.FERTILIZACIÓN
73,73 ± 38,12
63,18 ± 34,32
Las va ri ables se ex p resan en media ± desviación estándar.
*p< 0,05
tiendo una disminución signifi c at iva de las cancelaciones, especialmente las causadas por ri e s go de desarrollo de síndrome de hipere s t i mulación. Los niveles de estr adiol el día de hCG fuero n
significativamente menores en los ciclos realizados
tras la intervención, con una media de 2172 ± 871,49
pg/ml. Los resultados obtenidos no difi ri e ron y se obtuvieron cifras similares de folículos totales y mayores de 16 mm en el día de la punción y de ovocitos totales re c u p e rados y ovocitos maduros. Estos datos los
podemos observar en las Tablas 2 y 3.
No se encontra ron dife rencias en el número de
embriones tra n s fe ridos entre ambos grupos: antes del
190 - Resultados de FIV tras drilling ov á rico en mu j e res con SOP
Tabla 3
Resultados
PREVIO
DRILLING
T. CANCELACIÓN
T. TRANSFERENCIA
T. GESTACIÓN ( c i clo iniciado)
T. ABORTO
T.RNV
T.GEMELARES
52,9
75
0
0
0
0
POSTERIOR
DRILLING
4,8*
94,7
61,9*
13*
84,6*
23,1*
Las variables se ex p resan en porcentaje.
RNV: recién nacido vivo .
*p< 0,05*
Vol. 27- nº 3 - Mayo - Junio 2010
drilling se tra n s fi ri e ron como media 2,06 embriones y
posteri o rmente 1,71 embri o n e s / t ransfe rencia. La tasa
de tra n s ferencia por ciclo iniciado fue superior en los
tratamientos de las pacientes después de la interve nción, pero sin significación estadística.
Trece pacientes logra ron gestar en el ciclo posterior a la intervención quirúrgica: 11 recién nacidos vivos y 3 ab o rtos antes de la semana 12. De estas 11
gestaciones, sólo 3 fueron gemelares, un 23,1 % de
los embara zos obtenidos. En estos ciclos, por lo tanto, la tasa de gestación clínica por ciclo iniciado fue
de 61,9% y se alcanzó una tasa de recién nacido vivo
por ciclo iniciado del 84,6 %. La tasa de implantación
en el análisis de los datos tras el drilling coincidió
con la tasa de gestación clínica.
DISCUSIÓN
El drilling Ovárico ha demostrado ser efe c t ivo en
la restitución de la función ov á rica en mu j e res con
SOP (8). En un metanálisis de 35 publicaciones el
82% de las mu j e res ov u l a ron espontáneamente tras la
realización del drilling y el 63% logra ron gestar (12).
El mecanismo preciso por el cual el drilling logra mejorar la función ovárica se desconoce. Se postula que
podría deberse a un bloqueo temporal de la pro d u cción local de andrógenos y en consecuencia una mejoría en la maduración del folículo y el ovocito (13).
De hecho se ha observado una disminución en los niveles séricos de andrógenos y de hormona luteinizante (LH), y un aumento en los niveles de la hormona
folículo estimulante (FSH) después del drilling (14).
Se piensa que estos cambios endocrinos convierten el
ambiente intrafolicular adve rso predominantemente
androgénico en un medio estrogénico (15) y re s t abl ecen la normalidad del ambiente hormonal mediante la
corrección de tra s t o rnos de la re t roalimentación hipofi s a ria (16). En nu e s t ro análisis de las características
basales de las pacientes no hemos logrado demostra r
un descenso signifi c at ivo de la FSH y la LH basal, sin
embargo el cociente LH/FSH después de la re a l i z ación del drilling presentó un descenso medio de 0,73
puntos.
Ahora bien, aunque el drilling tiene éxito en la inducción de la ovulación en una importante pro p o rción
de mu j e res (67 % ovulaciones espontánea a las 8 semanas de la cirugía) (7), y mejora la respuesta del
ova rio a los agentes de inducción de la ovulación, se
ha evidenciado que la duración de este efecto es temporal. Según la mayoría de autores el drilling modifica la función ov á rica durante los 6 meses posteri o re s
a la cirugía. Por esa razón en nu e s t ro estudio fijamos
Vol. 27- nº 3 - Mayo-Junio 2010
un intervalo de tiempo para la realización del ciclo de
FIV/ICSI postdrilling máximo de 6 meses (17, 18 y
19).
En las mu j e res con SOP resistentes al CC se ha
visto que el drilling no sólo mejora las tasas de ov u l ación espontánea y los niveles hormonales, como ya se
ha comentado, sino que también mejora la re s p u e s t a
ov á rica al tratamiento con go n a d o t ro finas (20). De
hecho algunos autores han encontrado que las dosis
de go n a d o t ropinas necesarias para lograr un desarrollo multifolicular en ciclos de FIV/ICSI disminu ye n
tras realizar drilling tanto por vía laparoscópica (21)
como vaginal (22). El grupo de Farhi y cols. publica
un descenso significativo tanto del número de ampollas de FSHr empleadas para la estimulación ovárica
en los ciclos de FIV como del número de días de estimulación, tras la realización del drilling (23). Sin emb a rgo en el presente estudio no se han encontrado dife rencias en cuanto a las dosis de go n a d o t ro fi n a s
empleadas ni la duración de la estimulación ovárica.
En ge n e ral, en las pacientes con SOP, la respuesta
a la estimulación ov á rica controlada es dife re n t e,
comparándola con la obtenida en pacientes con ovarios normales. Presentan mayor riesgo de síndrome
de hipere s t i mulación ov á rica y por lo tanto pre s e n t a n
unas tasas de cancelación superi o res que los ciclos de
rep roducción asistida en pacientes normales (24, 25 y
26). Bayram y cols. encuentran que, tras el dri l l i n g,
c o m p a rando con ciclos de estimulación sin ciru g í a
previa, existen dife rencias significat ivas entre ambos
grupos, de manera que en el grupo de pacientes con
drilling ov á rico no se produjo ningún caso de hipere st i mulación ovárica. Este dato se repite en la mayoría
de estudios más recientes (6, 23 y 7). En nu e s t ro estudio hemos logrado disminuir el número de ciclos cancelados por ri e s go de hipere s t i mulación al realizar la
i n t e rvención quirúrgica previamente al inicio de la
a d m i n i s t ración de go n a d o t ropinas. Y esto se ve re fl ejado en el descenso signifi c at ivo de los niveles de estradiol el día de hCG y el número de folículos desarro l l a d o s .
Hay autores que afi rman que esta respuesta anómala a las go n a d o t ro finas puede repercutir en menores tasas de fe rtilización, menor número de embri o n e s
de buena calidad (27) y tasas de gestación más bajas
en los ciclos de FIV/ICSI (20 y 22). Realizando el
drilling previo a un ciclo de FIV/ICSI mu chos autore s
observan muy buenos resultados, con tasas de ge s t ación de hasta el 71% a los 6 meses (28). En los estudios comparativos, mientras que algunos autores (23)
e n c u e n t ran mayo res tasas de gestación y fe rtilización
en ciclos de TRA en las mu j e res con SOP pre t ratadas
con drilling frente a las no tratadas, otros no ev i d e n-
Resultados de FIV tras drilling ov á rico en mu j e res con SOP - 1 9 1
cian dicha mejoría (7 y 23). En nuestro caso no enc o n t ramos dife rencias en la tasa de fe rtilización, ni en
la calidad embri o n a ria. Las tasas de gestación y ge stación evo l u t iva tras el drilling fueron comparables a
las del resto de pacientes del servicio. De todos los
ciclos realizados antes de la multipunción, no se obt u vo ninguna gestación, por definición, puesto que se
i n cl u ye ron en el estudio pacientes en las que la
FIV/ICSI anterior fuera fallido.
Además existe consenso entre los autores al afi rmar que en el SOP existe peor crecimiento folicular y
m a d u ración ovo c i t a ria deficiente (25 y 26). Por lo
tanto la respuesta ex age rada del ova rio en los ciclo de
FIV de las mu j e res con SOP supone el desarrollo de
una importante cohorte de folículos que desemboca
en un exceso de ri e s go de hipere s t i mulación y la obtención de un número elevado de ovocitos inmaduro s .
Una potencial intervención para mejorar los re s u l t ados de las TRA en estos casos sería la punción fo l i c ular precoz y posterior maduración in vitro de los ovocitos. Al respecto no existen estudios aleat o ri z a d o s
controlados, por lo que por el momento no puede recomendarse la maduración in vitro de los ovocitos en
las pacientes con SOP, pero se trata de una muy importante línea de inve s t i gación que precisa realización
de trabajos amplios prospectivos y aleatorizados (29).
Por otro lado, existen diferentes métodos para la
realización de la cirugía del ova rio, electrocoagulación, láser, vía vaginal... en las últimas publicaciones
se está demostrando eficaz el uso de la vía tra n s vaginal para la realización del dri l l i n g, que mu e s t ra como
ventajas: acceso tra n s vaginal, más simple, especialmente en mu j e res obesas, disminución del ri e s go quir ú rgico de formación de adherencias y baja morbilidad asociada. Por lo que dife re ntes autores lo
consideran eficaz y menos lesivo, siendo su elección
de tratamiento para las mujeres con SOP resistentes
al cl o m i feno (30). Esta es, por lo tanto, otra de las posibles líneas de investigación.
Aunque el diseño de un estudio con pacientes con
c o n t rol de si misma, como el pre s e n t e, puede pare c e r
subóptimo porque parte del efecto se puede deber al
fenómeno de “regresión hacia la media”(31 y 32),
presenta otras ventajas como el control, casi absoluto,
de fa c t o res de confusión.
En conclusión tras el dri l l i n g, dentro de los ciclos
de FIV, se disminu ye el ri e s go de cancelación por hiperestimulación y se consiguen tasas de gestación y
de recién nacidos vivos sanos ap re c i ables. Así aunque
el número de pacientes incluidas en el estudio es pequeño, si estos resultados se confi rm a ran en estudios
prospectivos y aleatorizados, con muestras mayores,
pro b ablemente se demostraría que el drilling previo a
FIV/ICSI en pacientes con fallos previos en las TRA
es una opción de tratamiento adecuada.
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