Tratamiento de las arritmias ventriculares

----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento de las arritmias ventriculares. Nuevas recomendaciones 2006 de la
AHA y del ACC
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of
Sudden Cardiac Death. Zipes DP, Camm JA. A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. JACC
2006;48:251-323.
Introducción
El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones de la AHA y de la
ACC sobre arritmias ventriculares (AV). La Tabla 1 muestra la clasificación de las
recomendaciones según su importancia y nivel de evidencia.
Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones sobre un determinado
procedimiento o tratamiento.
Clase I: Existe beneficio, utilidad y eficacia de un tratamiento
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la
utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento
Clase II
Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por
evidencia/opinión
Clase III: Existe evidencia o acuerdo general que el procedimiento/
tratamiento no es útil o eficaz y en algunos casos puede ser
riesgoso
Evidencia A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o
metanálisis
Evidencia B: Datos derivados de un único estudio aleatorio o de
estudios no aleatorios
Evidencia C: Datos de opiniones de expertos o de casos estudiados.
Evaluación del paciente con sospecha o documentación de arritmia
ventricular
Los 3 síntomas más importantes que requieren cateterización en pacientes con
sospecha de AV son: palpitaciones, presíncope (mareos, sensación de pérdida del
conocimiento) y síncope (pérdida transitoria de la conciencia con recuperación
espontánea). El antecedente familiar de muerte cardíaca súbita (MCS) es un factor
pronóstico importante.
Evaluación no invasiva
Electrocardiograma en reposo
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase I. El electrocardiograma (ECG) en reposo está siempre indicado ante la
sospecha de AV. El ECG permite detectar:
- Alteraciones de conducción congénitas: síndrome de QT largo (SQTL),
síndrome de QT corto (SQTC), cardiopatía arritmogénica del ventrículo
derecho (CAVD) y síndrome de Brugada.
- Trastornos electrolíticos
- Evidencia de enfermedad estructural subyacente (bloqueo de rama y bloqueo
AV, hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica o miocardiopatía
infiltrativa)
- Isquemia coronaria
- Hipertrofia ventricular
Las alteraciones de la duración del QRS (>120mseg), las alteraciones de
repolarización o el infradesnivel ST, son factores independientes de MCS,
especialmente cuando están asociados con una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) baja (≤ 30%). El mismo riesgo implica un QTc >440 mseg o menor
de 300 mseg, durante un ECG de 24 hs.
Pruebas de esfuerzo
Clase I. En pacientes adultos con AV y posible enfermedad coronaria (EC) (evidencia
B).
En pacientes de cualquier edad con sospecha o conocida AV inducida por el esfuerzo
(evidencia B).
Clase IIa. Para evaluar la respuesta a la terapia médica o de ablación en pacientes con
conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B).
Clase IIb. En pacientes con extrasistolia ventricular aislada de edad media o seniles
sin otra evidencia de EC (evidencia C).
Clase III: Ver la Tabla 2 de las ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise
Testing for contraindications (evidencia B).
ECG ambulatorio (estudio Holter)
Clase I. Ante la necesidad de aclarar el diagnóstico para detectar AV, determinar
cambios del QT, cambios de la onda T o del ST, para evaluar el riesgo o decidir el
tipo de tratamiento (evidencia A).
Cuando los síntomas son esporádicos o cuando se sospecha que estarían relacionados
con arritmias como el síncope cuando no pueden establecerse por diagnóstico
convencional (evidencia B).
Ante la sospecha de AV, para establecer su frecuencia y si los síntomas guardan
relación con la AV. Para detectar una EC asintomática (evidencia B).
Función ventricular izquierda y estudios por imágenes
Clase I. El ecocardiograma Doppler (EcoD) es el estudio de referencia por su
versatilidad (Tabla 2) y economía. Está recomendado en la AV y sospecha de
alteración estructural del corazón (evidencia B), en el IM y en miocardiopatías
(evidencia B).
Las pruebas de esfuerzo con EcoD o los estudios con radioisótopos para detectar
isquemia silente en pacientes AV con probabilidad de tener EC, en quienes el ECG no
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------es confiable debido al uso de digoxina,hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
infradesnivel ST >1mm, síndrome de Wolf-Parkinson-White (SWPW) o bloqueo de
rama del ventrículo izquierdo (BRVI) (evidencia B).
El estudio de tomografía computada por emisión simple de electrones (SPECT)
asociado a prueba de esfuerzo farmacológica está recomendado para detectar
isquemia silente en pacientes con AV y probabilidad de tener EC (evidencia B).
Clase IIa. La tomografía computada (TC), las imágenes por resonancia magnética
(IRM) y la angiografía por radioisótopos se indican cuando el EcoD no logra detectar
alteraciones estructurales del corazón ni en la función ventricular.
La coronariografía puede ser útil para establecer o excluir la presencia de EC en
pacientes con AV o en sobrevivientes de MCS con grandes posibilidades de tener EC
(evidencia C).
La Tabla 2 describe las patologías que se pueden detectar con los distintos estudios
por imágenes.
Tabla 2. Patologías asociadas con AV que se pueden diagnosticar por
los estudios mediante imágenes.
Eco-Doppler
IRM
TC
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía isquémica
Miocardiopatía hipertrófica
Patología valvular
CAVD
Las mismas patologías que se detectan con el eco
Detección de isquemia y cuantificación de IM/ fibrosis
(sustrato para AV)
Infiltración grasa del ventrículo derecho
Las mismas patologías que se detectan con el eco
Imágenes segmentarias de las arterias coronarias y
cuantificación de la calcificación
AV: arritmia ventricular, CAVD: cardiopatía arritmogénica del ventrículo
derecho; IM: infarto de miocardio; IRM: imagen de resonancia magnética;
TC: tomografía computada.
Pruebas electrofisiológicas
Pacientes con EC
Clase I. Cuando hay antecedente de IM y síntomas sugestivos de AV (evidencia B).
En pacientes con EC para orientar y establecer la eficacia de los procedimientos de
ablación (evidencia B). En el diagnóstico de taquicardias con complejo QRS ancho
(evidencia C).
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase IIa. Para la estratificación de riesgo en pacientes con antecedente de IM, TVNS
asintomática y FEVI ≤40% (evidencia B). En la asociación de EC, TVNS y FEVI
<40%, el riesgo de inducción de TVS es del 20% - 40%.
En pacientes con síncope
Clase I. En el síncope de causa desconocida y deterioro de la función ventricular
izquierda o alteraciones estructurales del corazón (evidencia B).
Clase IIa. En el síncope con sospecha de bradi o taquiarritmias con estudios no
invasivos no concluyentes (evidencia B).
Las pruebas electrofisiológicas no están recomendadas o no serían de utilidad en:
-
Miocardiopatía dilatada
Síndrome de QT largo
Síndrome de Brugada
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
Tratamiento de las AV
Para un tratamiento adecuado de las AV se requiere conocer la etiología, comprender
el mecanismo de la AV, detectar condiciones médicas que pueden contribuir o
exacerbar la AV, la gravedad de la AV y el riesgo-beneficio del tratamiento
seleccionado.
Fármacos
Beta bloqueantes. Son efectivos para suprimir las extrasístoles ventriculares
ectópicas, las AV y la MCS en un amplio espectro de patologías cardíacas con y sin
insuficiencia cardíaca y por lo tanto constituyen el tratamiento de referencia. Como
segunda opción se puede recurrir a la amiodarona o el sotalol combinados con los
beta-bloqueantes. La asociación de un beta-bloqueante con amiodarona estaría
particularmente indicada en pacientes con cardiodesfibrilador implantable (CDI) que
persisten con AV.
Electrolitos. Administración de potasio y de magnesio, ya sea en forma aguda
(intravenosa), o crónica (oral) en presencia de hipokalemia o hipomagnesemia.
Inhibidores del sistema renina angiotensina para prevenir el remodelado del ventrículo
izquierdo luego de un IM por alteraciones de los canales iónicos.
Las antitrombinas y los antiagregantes plaquetarios disminuyen la tasa de MCS
por reducción de la trombosis coronaria.
Los ácidos grasos omega 3 y las estatinas podrían reducir el riesgo de AV mediante
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------un mecanismo de estabilización electrofisiológica de la membrana bilipídica del
miocito.
Procedimientos invasivos
CDI. Clase I. Paro cardíaco por fibrilación ventricular (evidencia A). TVS asociada
con alteraciones estructurales del corazón (evidencia B). TVNS con EC, IM, o
taquicardia ventricular inducida por el estudio electrofisiológico que no cede con
antiarrítmicos (evidencia B).
Clase IIa. IM, cirugía de revascularización reciente y con FEVI <31% (evidencia B).
Pacientes con cuadros sincópales en espera de trasplante (evidencia B).
Clase IIb. Síndrome de Brugada (evidencia C).
Clase III. Síncope de causa indeterminada y sin alteración estructural del corazón
(evidencia C). AV por situaciones transitorias como traumatismo, IM, desequilibrio
electrolítico (evidencia C).
Figura 1. Trazado electrocardiográfico que muestra un ritmo sinusal (RS) que se transforma
en una taquicardia ventricular (TV) que alcanza una frecuencia de 200 latidos por minuto,
con descompensación hemodinámica. Seguidamente la TV evoluciona a una fibrilación
ventricular y se produce la descarga (flecha roja) del CDI y el trazado recupera el ritmo
sinusal.
Ablación. Clase I. Bajo riesgo de MCS con TVS monomórfica resistente a los
fármacos o rechazo del tratamiento médico a largo plazo (evidencia C).
Bloqueo de rama con taquicardia ventricular de reentrada. (evidencia C).
Pacientes con CDI que recibieron múltiples descargas por TVS que no responde al
tratamiento médico (evidencia C).
Pacientes con SWPW que tuvieron una MCS debido a fibrilación auricular con
conducción rápida sobre la vía accesoria con producción de FV (evidencia B).
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase IIa. Bajo riesgo de MCS con TVNS o extrasistolia ventricular monomórfica
sintomática, resistente a antiarrítmicos (evidencia C).
SWPW sintomático con vías accesorias y períodos refractarios <240 ms (evidencia
B).
Clase IIb. Ablación de la vía de Purkinje en pacientes con AV provocadas por
extrasístoles ventriculares aisladas de similar morfología. En las extrasístoles
ventriculares frecuentes con el objeto de evitar la miocardiopatía inducida por
taquicardia (evidencia C).
Clase III. En las extrasístoles ventriculares aisladas asintomáticas no está indicada
(evidencia C).
Cirugía a cielo abierto. Ablación quirúrgica del foco arritmogénico cuando la AV es
refracataria a los fármacos, al cardiodesfibrilador y a la ablación por catéter.
Los procedimientos quirúrgicos incluyen: ablación guiada por mapeo, resección de un
aneurisma ventricular, simpaticectomía y gangliectomía cervicotorácica izquierda y
revascularización miocárdica (angioplastia o cirugía). Estos dos últimos
procedimientos se llevan a cabo si hay isquemia miocárdica y lesión significativa de
una o más coronarias.
Tratamiento agudo de arritmias específicas.
La figura 2 muestra las distintas arritmias y su tratamiento.
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Tratamiento agudo de arritmias específicas
Taquicardia sin capacidad contráctil/FV
Aplicar las normativas de RCP
Arritmias
asociadas
con síndromes
coronarios
agudos e IM
Ritmo idioventricular y TVNS
No sugieren riesgo de FV y no requieren profilaxis antiarrítmica
TVS inestable
Con FE normal: procainamida, sotalol, amiodarona, lidocaína. Con FE baja:
amiodarona o lidocaína IV.
Bradicardia/bloqueo cardíaco
Marcapaso cardíaco
Taquicardia ventricular asociada con IM y troponina baja
Igual tratamiento que los pacientes con TVS
TVS monomórfica
Clase I: cardioversión cuando hay falla hemodinánimca (EVC)
Clase IIa: procainamida IV (EVB). Si es hemodinamicamente inestable o
o refractaria: amiodarona IV o marcapaso transitorio (EVC).
Clase IIb: lidocaína IV (EVC)
Clase III: Bloqueantes cálcicos (EVC)
Arritmia por
fibrosis pos IM,
o por otras
alteraciones
estructurales
Taquicardia ventricular polimórfica
Clase I: cardioversión si hay falla hemodinámica (EVB). β−bloqueantes IV
si se sospecha isquemia (EVB). Amiodarona IV en ausencia de repolarización normal por SQTL congénito o adquirido (EVC). Angiografía de urgencia y cirugía de revascularización ante la posibilidad de isquemia.
Clase IIb: lidocaína IV si hay isquemia o infarto (EVC)
Torsades de pointes (TP)
Clase I: retirar toda medicación sospechosa y corrección de electrolitos.
Marcapaso cuando hay bloqueos o bradicardia sintomática (EVA).
Clase IIa: sulfato de magnesio IV en pacientes con SQTL y escasos episodios de TP (EVB). Colocación de marcapaso cuando el TP es dependiente
de pausas recurrentes (EVB). β-bloqueantes y marcapaso si se asocia
bradicardia (EVC). Isoproterenol en casos agudos de TP recurrentes
dependientes de pausas, en ausencia de SQTL congénito (EVB).
Clase IIb: repleción de potasio (EVB). Lidocaína IV o mexiletina oral
cuando se asocia con SQTL.
Taquicardia ventricular incesante
Clase I: revascularización y β-bloqueantes seguido de procainamida o
amiodarona IV cuando son polimórficas y luego de un IM (EVC).
Clase IIa: amiodarona IV o procainamida IV seguida de ablación (EVB).
Clase IIb: amiodarona y β-bloqueantes IV, juntos o separados (EVC).
Figura 2. Tratamiento agudo de arritmias específicas. FV: fibrilación ventricular; RCP: recuperación
cardiopulmonar; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; IM: infarto de micardio; TVS:
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------taquicardia ventricular sostenida; IV: intravenosa; EVA: evidencia A; EVB: evidencia B; EVC:
evidencia C; TP: torsades de pointes; SQTL: síndrome de QT largo.
Arritmias ventriculares en las distintas enfermedades cardíacas
Disfunción ventricular secundaria a IM
Clase I. Tratamiento intenso de la insuficiencia cardíaca o de la isquemia miocárdica
en pacientes con IM previo y taquiarritmia ventricular (evidencia C).
Revascularización coronaria en pacientes que tuvieron FV precedida por isquemia
miocárdica aguda (evidencia B). Si no se puede efectuar revascularización y el
paciente no responde a la medicación antiarrítmica óptima, está indicado el CDI
(evidencia A).
CDI como prevención en el paciente con baja FEVI, en clase funcional II-III y
tratamiento antiarrítmico óptimo (evidencia A).
En la TVS hemodinámicamente inestable y disfunción ventricular izquierda
refractaria al tratamiento óptimo (evidencia A).
Clase IIa. CDI en pacientes con baja FEVI (30-35% CF I) y tratamiento médico
óptimo (evidencia B).
Amiodarona y b-bloqueantes ante una AV que no responde con b-bloqueantes
(evidencia B). Una alternativa es el sotalol (evidencia C).
Ablación (evidencia C).
Clase IIb. Amiodarona o ablación en lugar de CDI en pacientes con FEVI >40% y
taquicardia ventricular recurrente hemodinamicamente estable (evidencia B). El
mismo tratamiento en pacientes que rechazan el CDI (evidencia C)
Clase III. En AV asintomática no sostenida no está indicada la terapia profiláctica
(evidencia B).
Los antiarrítmicos clase I C no están indicados (evidencia A).
Patología valvular
Clase I. Ver las recomendaciones para patología valvular.
Clase IIb. No está demostrado que la cirugía de la válvula mitral para el prolapso y la
insuficiencia mitral grave, sea eficaz para prevenir o tratar las AV (evidencia C).
Cardiopatías congénitas
Clase I. CDI en pacientes que tuvieron MCS y reciben tratamiento médico óptimo
(evidencia B).
En pacientes con TVS se recomienda estudio hemodinámico y electrofisiológico,
seguido de ablación o resección quirúrgica del foco. Si esto no resulta se indica CDI
(evidencia C).
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase IIa. CDI en pacientes que tuvieron un cuadro sincopal, tienen disfunción
ventricular y reciben tratamiento médico óptimo en ausencia de causa definida y
reversible (evidencia B).
Clase III. El tratamiento antiarrítmico profiláctico no está indicado en pacientes
asintomáticos con extrasístoles ventriculares aisladas (evidencia C).
Miocarditis, enfermedad reumática y endocarditis y endocarditis
Clase I. Marcapaso transitorio en pacientes con bradicardia sintomática o bloqueo
durante la fase aguda de miocarditis (evidencia C).
Cirugía valvular en la insuficiencia aórtica aguda asociada con taquicardia ventricular,
salvo contraindicación (evidencia C). Cirugía en la endocarditis aguda complicada por
absceso aórtico o valvular y bloqueo AV (evidencia C).
Clase IIa. CDI en la AV grave fuera de la fase de miocarditis aguda (evidencia C).
Antiarrítmicos en pacientes con TVS o TVNS en la fase aguda de miocarditis
(evidencia C).
Clase III. CDI durante la fase aguda de miocarditis no está indicado (evidencia C).
Glosario
AHA: American Heart Association
ACC: American Collage of Cardiology
AV: arritmia ventricular
BRVI: bloqueo de rama del ventrículo izquierdo
CDI: cardiodesfibrilador implantable
CAVD: cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
ECG: electrocardiograma
EcoD: ecocardiograma Doppler
EF: enfermedad coronaria
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IM: infarto de miocardio
IRM: imagen por resonancia magnética
MCS: muerte cardíaca súbita
SPECT: tomografía computada por emisión simple de electrones
SQTC: síndrome de QT corto
SQTL: síndrome de QT largo
SWPW: síndrome de Wolf-Parkinson-White
TC: tomografía computada
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida
TVS: taquicardia ventricular sostenida
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