EL NUEVO INHIBIDOR DE INTEGRASA RALTEGRAGIR MEJORA

El uso de dosis únicas y de presentaciones combinadas de antiretrovirales mejora la vida
útil de los esquemas de tratamiento en pacientes sometidos a terapia antiretroviral
altamente efectiva.
Willig JH, Abroms S, Westfall A, et al. Increased regimen durability in the era of the once daily fixed dose
combination antiretroviral therapy. AIDS 2008; 22: 1951-1960.
Pregunta clínica: Es posible incrementar la vida útil del esquema de antiretrovirales con formulaciones
farmacéuticas combinadas de dosis fijas diarias?
METODOS:
Diseño: Estudio de Cohorte observaciónal prospectivo que incluyo 6000 pacientes de la clínica de VIH de la
universidad de Birmingham Alabama (UAB) la contiene información sociodemográfica, psicosocial y clínica
desde el año de 1988. Se tenida un registro de historia clínica de tipo electrónico que incluía los
laboratorios de seguimiento y el tipo de tratamiento antiretroviral que recibía cada paciente. Se realizaba
una verificación de cada uno de los registros en las primeras 72 horas para verificar la confiabilidad de la
información en el 100 % de los casos.
Participantes: 3 revisores incluyeron los pacientes que cumplían los criterios de selección para el estudio
desde el primero de enero de 2000 al 31 de julio de 2007. Incluían todos los pacientes naive que iniciaban
primer esquema de tratamiento antiretroviral .Se excluyeron todos los individuos con historia de uso
previo de antiretrovirales incluyendo las mujeres que lo recibieron transitoriamente para disminuir la
transmisión perinatal y aquellos pacientes con coinfección con hepatitis b que requerían tratamiento para
hepatitis B y VIH concomitantemente.Cualquier discrepancia en la recolección de los pacientes fue
solucionada por consenso entre los 3 revisores. Se realizo un record especial para determinar el momento
en el cual se suspendió cualquier esquema de tratamiento. Se incluyeron las variables : edad, genero, raza,
factores de riesgo, CD4, Carga viral, tipo de afiliación al sistema de salud, enfermedad mental, uso de
sustancias de abuso , fecha de iniciación del tratamiento , tipo de régimen ( según dosificación : una , dos o
mas veces al día ), composición del régimen de tratamiento ( NRTI, NNRTI o PI ) ,A su vez los inhibidores de
transcriptasa reversa nucleosidos fueron divididos en 3 grupos para su análisis: aquellos que tenían DDI o
D4T, los que incluían AZT y por ultimo los que utilizaban en el esquema de tratamiento ABC o TDF.
Desenlace: Comparar la durabilidad de los esquemas de tratamiento antiretroviral durante dos momentos de
seguimiento : enero de 2000 a julio de 2004 y agosto de 2004 hasta julio de 2007 respectivamente ; teniendo
en cuenta que durante el ultimo periodo de vigilancia de la cohorte los pacientes tenían la posibilidad de
recibir terapias combinadas en dosis fijas una vez al día.( Abacavir/lamivudina y Emtricitabina/Tenofovir ) En
este estudio no se contó con la presentación de Emtricitabina/Tenofovir/Efavirenz.
Análisis estadístico:
Se realizo un análisis de tipo descriptivo, utilizando estimadores estadísticos Chi cuadrado y T student para
comparar las características de los regimenes y de los pacientes en los dos periodos de tiempo observados.
Se analizaron curvas de sobrevida de Kaplan – Meier para comparar la duración de los esquemas de
tratamiento desde el momento de su inicio según la composición de los mismos y la frecuencia de
dosificación. Se realizo un análisis univariado para identificar los factores que inciden sobre la duración del
régimen de tratamiento con un modelo de Cox multivariado proporcional en 3 etapas que fue ajustado por
la presencia de covariables. El primer modelo evaluó el periodo de tiempo de análisis para identificar si se
correlacionaba con la duración del esquema de tratamiento, El siguiente modelo evaluó la complejidad del
esquema de tratamiento según su dosificación para predecir una mayor longevidad del régimen de
tratamiento, y el tercer modelo involucro el análisis del tipo de medicamento incluido en el esquema de
tratamiento (NRTI, NNRTI, PI)
Resultados:
542 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el análisis. 55% de raza negra, 77% de sexo
masculino y 51% carecían de seguridad social. Con un promedio de edad de 37,9 años, un 8% reportaban
consumo de drogas de abuso endovenoso y un 50 % eran hombres que tenían sexo con hombres.
A su ingreso el 56% presentaba CD4 menores a 200 cel/mm 3 , y Carga viral de 4,7 log 10 basal , el tipo de
esquema mas utilizado fue aquel que estaba basado en NNRTI, 60% de los esquemas evaluados tenían 3 , ó,
menos tabletas y hasta un 85% de los esquemas de tratamiento involucraron una presentaron combinada.
Descontinuación del régimen
de tratamiento antiretroviral a
90 días.
Mediana de duración del
primer
esquema
de
tratamiento en días.
Utilización de presentaciones
de
antiretrovirales
en
presentaciones combinadas.
Utilización de esquema de
tratamiento con dosificación
de más de 2 veces al día.
Periodo de tiempo observado
Periodo 1vs Periodo 2
Uso de DDI ,ó, D4T vs ABC ,ó,
TDF
ENERO 2000JULIO 2004
( periodo 1)
14%
AGOSTO 2004JULIO 2007
( periodo 2)
6%
P
0.01
780
1043
0.01
77.3%
94.8%
0.01
88%
18%
0.01
HR *
1,44
IC 95%
1.03-2.02
1.92
1.29-2.88
*Hazard Ratio: debe interpretarse como la probabilidad que el evento medido no se alcance en un periodo de tiempo en el seguimiento. < 1 a favor ó, > 1 en contra.
(1)
Conclusión de los autores:
La vida útil de un esquema basado en una dosificación diaria es mejor que los esquemas que requieren un
mayor número de dosis. Su dosificación es más conveniente y con la posibilidad de menores efectos
adversos.
COMENTARIO
Si bien este estudio posee limitaciones por ser de tipo descriptivo y claramente la conclusión de los
autores sobreestima los alcances del estudio, es bastante plausible que los esquemas que permitan
facilitar la dosificación de los tratamientos antiretrovirales redunden en mejor porcentaje de adherencia a
los tratamientos y en ultimo termino se generen menores proporciones de acumulo de resistencias y fallas
virológicas. Un reciente meta análisis de 11 ensayos clínicos que incluyo 3029 pacientes evaluó este tópico
demostrando una pequeña diferencia estadísticamente significativa a favor de las dosis únicas diarias
(2,9% IC 95% 1- 4,8 p < 0,003).(2)
Creo que es una necesidad contar cada vez mas en nuestros sistemas de salud con prescripciones
combinadas en dosis fijas con intervalos de dosificación que se adapten mejor a las necesidades de los
pacientes. Se requieren estudios de costo efectividad que involucren estas presentaciones farmacéuticas
evaluando como desenlace la longevidad de los esquemas de tratamiento, pues creo que podría
demostrarse beneficio a mediano y largo plazo a pesar de un mayor costo de las presentaciones
comerciales.
Dr. Carlos H Gómez
Medicina Interna Infectología.
BIBLIOGRAFIA
1. Spruance S.L, Reid J.E, Grace M, et al. Hazard Ratio in Clinical trials. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy .Aug 2004. Vol 48, N 8: 2787 -2792.
2. Parienti J, Bangsberg D, Verdon R, et al. Better adherence with once daily antiretroviral Regimens: A
metaanalysis. Clinical Infectious Diseases 2009, 48: 484-8.