Adjunto nº 1 Seminario para GED y Convención 2016 Formulario de Inscripción y Viaje a Fukuoka, Japón Gobernador Electo de Distrito Distrito nº Apellidos _ Nombre en gafete Nombre Dirección postal _ Ciudad Estado/Provincia País Código postal Teléfono Fax _ Teléfono móvil C. electrónico _ Club nº ¿Le acompañará un acompañante adulto a Fukuoka? Sí No NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE ADULTO QUE VIAJARÁ CON USTED: Apellidos _ Nombre en gafete Nombre Nº del club del acompañante adulto __ _ Distrito nº _ RESERVA DE HOTEL: Salvo que usted indique algún cambio abajo, la asociación hará la reserva de hotel para las fechas siguientes. LLEGADA: LUNES, 20 DE JUNIO SALIDA: MIÉRCOLES, 29 DE JUNIO Nº de personas por habitación: • No fumador Fumador (MÁXIMO 2) Nº de camas: La asociación pagará por una habitación doble con 1 cama o 2 camas Indique si tiene pensado llegar ANTES del 20 de junio y/o salir DESPUÉS del 29 de junio. Una vez que recibamos esta información, nos pondremos en contacto con usted por escrito y le indicaremos si podemos acomodar su solicitud. Las noches extra de hotel se consideran un gasto personal y están sujetos a disponibilidad en el hotel. LLEGADA: SALIDA: _ Servicios especiales en la habitación de hotel (Las habitaciones con servicios especiales están sujetas a disponibilidad. Si corresponde, complete el Formulario de Necesidades Especiales y envíelo de vuelta a dgeseminar@lionsclubs.org) BANQUETE DE CELEBRACIÓN PARA GED: Indique sus restricciones de dieta (por persona) GED: Sin restricción Vegetariana hindú Vegetariana Acompañante adulto: Sin restricción Vegetariana hindú Vegetariana No asistirá LCI Internal Use Only: Traveler Type: _______________ Account Code: _________________ Rellene ambas (2) páginas del formulario y envíelo de vuelta antes del 30 de diciembre de 2015 nd #1 DGE Reg&Tvl Form.SP POR CORREO: LCI Convention Division – 300 West 22 Street – Oak Brook IL 60523 FAX 630-571-1689 OR Correo electrónico dgeseminar@lionsclubs.org Page 1 of 2 Adjunto nº 1 Seminario para GED y Convención 2016 Formulario de Inscripción y Viaje a Fukuoka, Japón INFORMACIÓN DE VIAJE: Gobernador Electo de Distrito Acompañante adulto Nombre en el pasaporte Nombre en el pasaporte _ Número de pasaporte Número de pasaporte _ País de expedición País de expedición Fecha de caducidad Fecha de caducidad Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento Género: Varón o Mujer Género: Varón o Mujer Aeropuerto que prefiere Aeropuerto que prefiere Fecha de salida* Fecha de salida* *La fecha de llegada aprobada es el lunes, 20 de junio de 2016 *La fecha de La fecha de regreso aprobada es el miércoles, 29 de junio de 2016 Hora de salida que prefiere Hora de salida que prefiere (mañana, mediodía, tarde) Ruta que prefiere (mañana, mediodía, tarde) Ruta que prefiere _ _ Fecha de regreso Fecha de regreso Hora de regreso preferida Hora de regreso preferida (mañana, mediodía, tarde) Asiento que prefiere (pasillo, centro, ventana) Comida especial (mañana, mediodía, tarde) Asiento que prefiere (pasillo, centro, ventana) Comida especial (si corresponde) (si corresponde) Programa de viajero frecuente nombre(s) y número(s) Programa de viajero frecuente nombre(s) y número(s) Silla de rueda o ayuda en el aeropuerto Silla de rueda o ayuda en el aeropuerto (recargo adicional, se considera gasto personal) (recargo adicional, se considera gasto personal) Tanque de oxígeno en avión Tanque de oxígeno en avión (recargo adicional, se considera gasto personal) (recargo adicional, se considera gasto personal) Viaja con un perro guía (recargo adicional, se considera gasto personal) Viaja con un perro guía (recargo adicional, se considera gasto personal) LCI Internal Use Only: Traveler Type: _______________ Account Code: _________________ Rellene ambas (2) páginas del formulario y envíelo de vuelta antes del 30 de diciembre de 2015 nd #1 DGE Reg&Tvl Form.SP POR CORREO: LCI Convention Division – 300 West 22 Street – Oak Brook IL 60523 FAX 630-571-1689 OR Correo electrónico dgeseminar@lionsclubs.org Page 2 of 2