Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA

Original
Jon Ugalde-Espiñeira1
Jaione BilbaoAguirregomezcorta2
Ainhoa Zuriñe SanjuanLópez1
Carmen Floristán-Imízcoz2
Luis Elorduy-Otazua3
Margarita Viciola-García4
Programa de optimización del uso de
antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital
secundario
1
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Eloy. Organización Sanitaria Integrada Barakaldo-Sestao.
Servicio de Farmacia, Hospital San Eloy. Organización Sanitaria Integrada Barakaldo-Sestao.
3
Servicio de Microbiología, Hospital San Eloy. Organización Sanitaria Integrada Barakaldo-Sestao.
4
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital San Eloy. Organización Sanitaria Integrada Barakaldo-Sestao.
2
RESUMEN
Introducción. Los programas de optimización del uso de
antimicrobianos (PROA) son programas multidisciplinares que
surgen ante el aumento de los microorganismos resistentes a
los antimicrobianos, con el objetivo de mejorar los resultados
clínicos, minimizar efectos adversos y reducir el gasto derivado
de su uso. Se describe la implantación de este programa en un
hospital general de 128 camas y sus resultados tras 6 meses.
Material y métodos. Estudio prospectivo de intervención
cuasi-experimental con grupo de control histórico con el objetivo de evaluar el impacto de un programa PROA consistente en un modelo de intervención no restrictivo, de ayuda a la
prescripción con intervención directa y bidireccional. La base
es una auditoría de optimización del uso de antimicrobianos
con recomendaciones personalizadas no impositivas y el uso
de tecnologías de información aplicadas a este entorno. Describimos el impacto en el consumo y gasto farmacéutico, coste
por proceso, estancia media y porcentaje de reingresos.
Resultados. Se han realizado 307 auditorías. En el 65,8% de
los tratamientos se suspendieron entre el séptimo y décimo día.
Los principales motivos de interrupción son tratamiento completado (43,6%) y ausencia de indicación (14,7 %). La reducción del
gasto farmacéutico fue del 8,59% (P=0,049) y del 5,61% del consumo en DDD/100 estancias (P=0,180). Los costes por proceso en
cirugía general se han reducido un 3,14% (p=0,000).
Conclusión. Los resultados obtenidos avalan la eficiencia
de estos programas en hospitales de pequeño tamaño con recursos limitados.
Palabras clave: Uso de antimicrobianos; Programas de optimización de antimicrobianos; Política Antibiótica; Seguridad del paciente; Hospital secundario;
Correspondencia:
Jon Ugalde Espiñeira
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Eloy. Organización Sanitaria Integrada BarakaldoSestao. Avda Antonio Miranda, nº 5. 48902. Barakaldo. España.
Tfno: 94 400 67 00
Fax 94 400 67 27.
E-mail: j.ugalde.espineira@osakidetza.eus
A program for optimizing the use of
antimicrobials (PROA): experience in a
regional hospital
ABSTRACT
Introduction. Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) or antimicrobial stewardship programs are multidisciplinary programs developed in response to the increase of
antibiotic resistant bacteria, the objective of which are to improve clinical results, to minimize adverse events and to reduce
costs associated with the use of antimicrobials. The implementation of a PROA program in a 128-bed general hospital and
the results obtained at 6 months are here reported.
Methods. An intervention quasi-experimental study with
historical control group was designed with the objective of assessing the impact of a PROA program with a non-restrictive intervention model to help prescription, with a direct and bidirectional intervention. The basis of the program is an optimization
audit of the use of antimicrobials with not imposed personalized recommendations and the use of information technologies
applied to this setting. The impact on the pharmaceutical consumption and costs, cost per process, mean hospital stay, percentage of readmissions to the hospital are described.
Results. A total of 307 audits were performed. In 65.8%
of cases, treatment was discontinued between the 7th and
the 10th day. The main reasons of treatment discontinuation
were completeness of treatment (43.6%) and lack of indication (14.7%). The reduction of pharmaceutical expenditure was
8.59% (P = 0.049) and 5.61% of the consumption in DDD/100
stays (P=0.180). The costs by processes in general surgery
showed a 3.14% decrease (p=0.000).
Conclusion. The results obtained support the efficiency of
these programs in small size hospitals with limited resources.
Key words: Use of antimicrobials; Antimicrobial optimization programs;
Antibiotic policy; Patient safety; Secondary hospital.
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Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
INTRODUCCIÓN
El documento de consenso PROA 20111 elaborado de manera conjunta por diferentes sociedades científicas españolas,
define las líneas maestras para la aplicación y el desarrollo de
los programas de optimización de antimicrobianos. Además,
establece los objetivos prioritarios genéricos en mejorar los
resultados clínicos de los pacientes con infecciones, disminuir
o evitar los efectos adversos asociados a estos tratamientos
(incluyendo las resistencias) y garantizar aquellos más costeeficaces.
Este documento ha propiciado una mayor concienciación
en el entorno sanitario sobre los problemas del uso creciente
de tratamientos antimicrobianos y el aumento paralelo de las
resistencias, generando múltiples iniciativas de optimización
de antimicrobianos en diferentes hospitales españoles. En los
registros epidemiológicos de infecciones nosocomiales realizados en Estados Unidos se observa un aumento de la proporción de microorganismos resistentes tanto en los hospitales
grandes como en los pequeños (<200 camas)2. En el caso de
infecciones causadas por Clostridium difficile3 se han comunicado una mayor incidencia en hospitales pequeños. De los 789
hospitales catalogados en el registro nacional, realizado por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI),
aproximadamente el 70% tienen menos de 200 camas y representan el 30% de las camas hospitalarias del estado (http://
www.msssi.gob.es).
En estos hospitales de menos de 200 camas probablemente resulte más difícil, por parte de los gestores de los servicios
de salud, impulsar un cambio conceptual en la necesidad de la
promoción y apoyo de un programa de estas características; y
sin embargo, es en estos hospitales donde puede ser más fácil
su instauración.
El objetivo de nuestro estudio es aportar nuestra experiencia y presentar los primeros resultados desde la implantación
de un programa de optimización del uso de antimicrobianos
en un hospital secundario comparado con un periodo previo.
Se evaluó el consumo y el gasto en antimicrobianos, el coste
por proceso, la estancia media y los reingresos hospitalarios.
MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo de intervención cuasiexperimental realizado en el hospital San Eloy de la Organización Sanitaria Integrada OSI Barakaldo-Sestao, perteneciente
a la red sanitaria pública vasca –Osakidetza-, de 128 camas
ubicado en Barakaldo que atiende un área de referencia urbana de 135.172 habitantes, y cuenta con 9 centros de salud. Se
trata de un hospital general de nivel II médico-quirúrgico que
atiende a población adulta >14 años, que incluye una unidad
de cuidados especiales (UCE) de 6 camas y con la siguiente distribución por especialidades:
-Especialidades médicas (59 camas): medicina interna,
neumología, cardiología, digestivo y hematología;
-Especialidades quirúrgicas (63 camas): cirugía general,
traumatología, oftalmología, urología y otorrinolaringología.
En septiembre del año 2013, tras la aprobación por la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica (CIPA), y la dirección-gerencia del hospital San Eloy, se creó un equipo multidisciplinar con dedicación a tiempo parcial, integrado por
especialistas en farmacia hospitalaria (1), medicina preventiva
y salud pública (1), microbiología y parasitología (1) y medicina interna con formación en enfermedades infecciosas (2), que
diseñó un Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos basado en el documento de consenso PROA 20111 adaptado a las características del hospital y a los recursos materiales
y humanos disponibles.
Diseño de estudio. Se trata de un estudio prospectivo
de intervención cuasi-experimental con control histórico. Se
estableció como periodo de estudio el comprendido entre noviembre del 2013 y abril del 2014 (6 meses), y como periodo de
control el comprendido entre noviembre del 2012 y abril del
2013, donde el grupo PROA aún no se había constituido.
Se midió el consumo y gasto farmacéutico de antimicrobianos (se excluyeron los fármacos activos contra el virus
de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis, vacunas e inmunoglobulinas) en el hospital San Eloy. En el cálculo del consumo de antimicrobianos se utilizó la metodología
del sistema de Clasificación Química Terapéutica Anatómica y
Dosis Diaria Definida (ATC/DDD por sus siglas en inglés) instituida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (http://
www.whoc.no/atc_ddd_index/) y se expresó como numero de
DDD/100 estancias. En este cálculo no se consideró el consumo
de la UCE, ni de aquellas unidades que no generaron estancias
hospitalarias. El coste de los antimicrobianos (expresado en euros) fue calculado por servicio de farmacia a partir de los datos
obtenidos del programa informático de gestión y administración (SAP), de acuerdo al precio de compra al laboratorio por el
centro en los periodos de estudio. Así mismo, en la obtención
de los datos de consumo se consideraron las unidades devueltas al servicio de farmacia y no consumidas de cada fármaco
en dichos periodos. El dato relativo al número de estancias fue
facilitado por la unidad de gestión clínica del centro.
Para la determinación de los costes por proceso, en primer lugar se calculó el coste y la “producción” de cada servicio.
Para el cálculo del coste de cada servicio se utilizó la metodología de contabilidad de costes, implantado y revisado anualmente por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud-, que adopta un
sistema de costes totales (Full Costing); y para determinar la
“producción” de cada servicio, se utilizó el sistema de clasificación de pacientes GRD, que pondera el proceso asistencial
y el consumo de recursos, y que asigna una agrupación y un
peso a cada episodio. Conocido el coste por servicio y los pesos
producidos por éste, se llega a obtener el coste de cada peso:
“coste por servicio”/ “sumatorio de pesos”=coste 1 peso4.
A través del número de historia de las auditorías realizadas, se obtuvo el GRD y el peso correspondiente a su episodio,
que al multiplicarlo por el “coste de cada peso” resultó en el
coste de cada proceso.
Como indicadores clínicos se seleccionaron la estancia
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Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
media hospitalaria y el porcentaje de reingresos. Estos datos,
fueron extraídos de la aplicación “Cuadro de mando Corporativo” (CMC) desarrollada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud-.
Intervención. Se seleccionó como intervención, el programa de auditorías no impositivas, de ayuda a la prescripción, con intervención directa y bidireccional. Previamente a
la implantación del programa PROA, el hospital disponía de
un sistema de prescripción electrónica, protocolo de terapia
secuencial, guía fármaco-terapéutica y guía de profilaxis antibiótica. Así mismo, la Dirección del centro informó a todos
los servicios hospitalarios de la implantación del PROA. El programa no incluía para el facultativo prescriptor una restricción
real de formulario, ni uso previa autorización. La mayoría de
las intervenciones se realizaron una vez iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: cualquier
paciente con prescripción de fármacos de uso restringido por
la CIPA (equinocandinas, daptomicina, linezolid y tigeciclina),
todo paciente con prescripción de antimicrobiano con una duración de tratamiento superior a 6 días, las interacciones de
antimicrobianos detectadas y catalogadas en Micromedex® 2.0
como: contraindicadas (los fármacos están contraindicados
para su uso simultáneo) e importantes (la interacción puede
causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves), aquellos pacientes con
antimicrobianos susceptibles de ajuste posológico de acuerdo
a la función renal y todos los pacientes con más de un antimicrobiano prescrito.
Como criterio de exclusión se seleccionó: pacientes ingresados en la unidad de cuidados especiales (UCE).
La auditoría tenía establecida una secuencia de actividades: El servicio de farmacia revisaba e informaba al equipo
diariamente (excepto fines de semana y festivos) por correo
electrónico, a través de una lista de distribución de aquellos
pacientes que cumplían alguno de los criterios de inclusión.
Del mismo modo, el servicio de microbiología, comunicaba al
equipo todos los aislamientos microbiológicos positivos, con
especial énfasis en los hemocultivos, gérmenes resistentes y
epidemiológicamente relevantes.
Los gérmenes resistentes o epidemiológicamente importantes fueron gestionados por el servicio de medicina preventiva. En el caso de los pacientes con hemocultivos positivos
se revisó si su tratamiento antimicrobiano era el indicado.
Además se dispuso de un acceso telefónico (excepto fines de
semana y festivos), para la comunicación inmediata de estos
resultados positivos lo que permitió instaurar un tratamiento
adecuado desde el mismo momento de su aislamiento. La información aportada por el servicio de farmacia y microbiología
fue evaluada diariamente (excepto fines de semana y festivos)
por los internistas de referencia, que establecieron un plan de
visitas con los médicos responsables de los pacientes candidatos a optimizar su tratamiento antimicrobiano.
Este asesoramiento en la prescripción, significó -en la mayoría de las ocasiones- una valoración conjunta del paciente
y su tratamiento con su médico responsable. Incluyó la orientación del tratamiento empírico en pacientes con infecciones
graves y el dirigido por los resultados de los hemocultivos positivos u otros cultivos microbiológicos. Se valoró desde el primer día la necesidad de la prescripción de los fármacos de uso
restringido, las asociaciones de antimicrobianos y los cambios
obligados en función de las interacciones detectadas y de la
función renal. En los pacientes con duraciones de tratamientos
antimicrobianos de más de 6 días y según el episodio infeccioso, se decidía la suspensión o el mantenimiento del tratamiento antimicrobiano prescrito, su adecuada dosificación o
duración y se realizó disminución de espectro y secuenciación
oral, cuando fue posible.
Las recomendaciones realizadas por el equipo consultor
fueron comunicadas por vía oral o telefónica. En la mayoría de
las ocasiones se dejó constancia escrita de forma permanente en la historia clínica electrónica (programa Osabide Global).
En cada una de las auditorías se recogió: edad del paciente,
sexo, número de historia clínica, fármaco, vía de administración, número de días de tratamiento con el fármaco en el momento de la intervención del equipo del PROA, número de días
completados de tratamiento antimicrobiano a la finalización
del mismo y el motivo de la resolución en el momento de la
interrupción del fármaco. El motivo de la resolución se clasificó
en una de las siguientes categorías: tratamiento completado,
ausencia de indicación, disminución de espectro, terapia secuencial, mixta (terapia secuencial y además disminución de
espectro), alta hospitalaria, traslado a otro centro hospitalario,
traslado a la UCE (no intervino el PROA en esta unidad) o fallecimiento. Se registraron el número de auditorías realizadas de
acuerdo a los criterios de inclusión establecidos por el equipo
del PROA en una base de datos Access 2010 -programa PROA
hospital San Eloy-.
Análisis estadístico. Para el análisis de los datos se ha
utilizado la prueba no paramétrica de Wilcoxon (P<0,05 como
valor de significación) en las variables de distribución continua.
Para el cálculo se ha utilizado el paquete informático SPSS®
(versión 22).
RESULTADOS
Auditorías. En el periodo de intervención se realizaron
307 auditorías en 209 pacientes. Un 56,5% eran varones, siendo la mediana de edad 78 años (rango de 21 a 98 años).
La distribución de las intervenciones por servicio médico fue la siguiente: cirugía general (39,7%), medicina interna
(39,7%), traumatología (5,2%), urología (4,6%), neumología
(3,6%), cardiología (3,6%), digestivo (3,3%) y oftalmología
(0,3%).
El momento de intervención del equipo PROA fue al séptimo día de tratamiento en el 67.8% de los casos; previo al séptimo día en el 17.9% y posterior al séptimo día de tratamiento en
el 14.3% de los casos. En el 65,8% de los casos la interrupción
de los tratamientos se produjo en el periodo comprendido entre el séptimo y décimo día de tratamiento.
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Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
Tabla 1Consumo de antimicrobianos. Diferencia en el número de DDD/100 estancias entre ambos periodos.
Grupo terapéutico
nDDD noviembre2012-abril 2013
nDDD noviembre2013-abril 2014
Porcentaje (%)
Z
p
Tetraciclinas
0,15
0,21
40,00
-1,414
0,157
Penicilinas
29,83
27,85
-6,64
-1,153
0,249
Cefalosporinas
11,86
12,52
5,56
-1,123
0,261
-1,095
0,273
Carbapenémicos/monobactámicos
8,40
7,58
-9,76
Sulfonamidasa
0,55
0,57
3,64
Macrólidos
1,12
1,09
-2,68
0,000
1,000
Anaerobicidas
2,94
1,91
-35,03
-1,342
0,180
Aminoglucósidos
2,69
1,85
-31,23
-1,604
0,109
Quinolonas
11,85
13,65
15,19
-0,816
0,414
Glucopéptidos
1,94
1,79
-7,73
-0,447
0,655
Antifúngicos
3,42
1,66
-51,46
-0,730
0,465
Antivirales (exc. Hepatitis , VIH)
0,07
0,06
-14,29
-1,000
0,317
Antimicobacterianos
0,36
0,42
15,56
-0,105
0,917
Colistina/Nitrofurantoina
0,1
0,14
40,00
-0,447
0,655
Otros
2,91
2,50
-14,09
-0,535
0,593
Total
78,19
73,80
-5,61
-1,342
0,180
No se pudo calcular el valor de P, un único dato.
Tetraciclinas (doxicilina, tigeciclina); Penicilinas (ampicilina, amoxicilina, bencilpenicilina, cloxacilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam); Cefalosporinas (cefazolina, cefuroxima, cefuroxima-axetilo, ceftazidima, ceftriaxona, cefixima, cefditoren, cefepima); Carbapenémicos/monobactámicos (meropenem, ertapenem, imipenem/cilastatina, aztreonam); Sulfonamidas (sulfametoxazol/trimetropim); Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina); Anaerobicidas (clindamicina, metronidazol); Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina); Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, ácido pipemídico); Glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina); Antifúngicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol,
caspofungina, micafungina); Antivirales (aciclovir, valganciclovir); Antimicobacterianos (rifampicina, rifabutina, etambutol, isoniazida/piridoxina, rifampicina/isoniazida, rifampicina/
isoniazida/pirazinamida); Otros (fosfomicina, linezolid, daptomicina).
a
Los fármacos más auditados fueron amoxicilina/ácido clavulánico (14%), seguido de piperacilina/tazobactam
(13,3%) e imipenem/cilastatina (11,4%). Las principales causas de suspensión del tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico fueron ausencia de indicación (32,5%) y tratamiento
completado (32,5%). En el caso de piperacilina/tazobactam e
imipenem/cilastatina, el principal motivo de suspensión fue
tratamiento completado en un 70,7% y 31,4%, respectivamente. En cuanto a los motivos de resolución de los tratamientos antimicrobianos fueron los siguientes: tratamiento
completado (43,6%), ausencia de indicación (14,7%), alta
hospitalaria (12,1%), terapia secuencial y disminución de espectro (9,1%), terapia secuencial (8,8%), traslado a otro centro hospitalario (4,9%), fallecimiento (3,3%), disminución de
espectro (2,6%), y traslado a la unidad de cuidados especiales
(0,9%).
Gasto económico, consumo y coste por proceso.
El ahorro en el gasto económico en antimicrobianos fue del
8,59% (p=0,049) y el consumo expresado en número DDD/100
estancias disminuyó un 5,61% (p=0,180) entre los dos periodos de estudio, las tablas 1 y 2 ilustran la evolución de los consumos y gastos por grupo terapéutico.
El consumo de antimicrobianos disminuyo en el gru-
po de antimicóticos, anaerobicidas, aminoglucósidos, otros
antibacterianos, carbapenémicos/monobactámicos, glucopéptidos, penicilinas, antivirales, macrólidos. Por otra parte,
aumentó en el grupo de quinolonas, cefalosporinas, tetraciclinas, sulfonamidas, antimicobacterianos y colistina/nitrofurantoína. Con respecto al gasto farmacéutico, descendió en el grupo anaerobicidas, aminoglucósidos, penicilinas,
otros antibacterianos, carbapenémicos/monobactámicos),
quinolonas, antivirales, antimicobacterianos y colistina/
nitrofurantoína. Por el contrario hubo un incremento del
gasto en los siguientes grupos terapéuticos: antimicóticos,
glucopéptidos y cefalosporinas, sulfonamidas, macrólidos y
tetraciclinas. En el coste por proceso medido tras la implantación del programa, se observó una disminución del 3,14
% (p=0,000) en el servicio de cirugía general. Antes de la
instauración del programa fue 3.825, 21 €/peso, y tras la
implantación fue 3.704,81 €/peso.
Indicadores clínicos. La cifra de estancia media antes y
después de la puesta en marcha del programa fue de 3,66 y
3,94 días (P= 0,594) respectivamente. Con respecto a los reingresos, disminuyeron tras la instauración del PROA de un 5.7
% a un 4.48% (P=0,249).
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J. Ugalde-Espiñeira, et al.
Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
Tabla 2Gasto en antimicrobianos. Diferencia del gasto entre ambos períodos.
Grupo terapéutico
Gasto noviembre 2012-abril 2013 (€)
Gasto noviembre 2013-abril 2014 (€)
Porcentaje (%)
Z
p
Tetraciclinas
1.118,34
1.418,75
26,86
-0,447
0,655
Penicilinas
11.334,11
8.322,2
-26,57
-1,363
0,173
Cefalosporinas
2.822,93
2.922,94
3,54
-0,280
0,779
Carbapenémicos/monobactámicos
-0,730
0,465
30.952,5
26.023,17
-15,93
Sulfonamidasa
61,77
102,74
66,33
Macrólidos
259,94
525,3
102,09
-0,535
0,593
Anaerobicidas
684,04
437,69
-36,01
-1,342
0,180
Aminoglucósidos
1.009,74
712,34
-29,45
-1,604
0,109
Quinolonas
1.659,60
1.581,82
-4,69
-1,604
0,109
Glucopéptidos
5.279,73
6.028,17
14,18
-0,447
0,655
Antifúngicos
11.170,94
16.285,51
45,78
-0,365
0,715
Antivirales (exc. Hepatitis , VIH)
107,3
67,31
-37,27
-1,000
0,317
Antimicobacterianos
48,74
32,30
-33,73
-0,314
0,753
Colistina/Nitrofurantoina
105,93
37,97
-64,16
-0,442
0,655
Otros
31.715,27
25.388,12
-19,95
-0,535
0,593
Total
98.330,88
89.886,63
-8,59
-1,964
0,049
No se pudo calcular el valor de P, un único dato.
Tetraciclinas (doxicilina, tigeciclina); Penicilinas (ampicilina, amoxicilina, bencilpenicilina, cloxacilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam); Cefalosporinas (cefazolina, cefuroxima, cefuroxima-axetilo, ceftazidima, ceftriaxona, cefixima, cefditoren, cefepima); Carbapenémicos/monobactámicos (meropenem, ertapenem, imipenem/cilastatina, aztreonam); Sulfonamidas (sulfametoxazol/trimetropim); Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina); Anaerobicidas (clindamicina, metronidazol); Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina); Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, ácido pipemídico); Glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina); Antifúngicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol,
caspofungina, micafungina); Antivirales (aciclovir, valganciclovir); Antimicobacterianos (rifampicina, rifabutina, etambutol, isoniazida/piridoxina, rifampicina/isoniazida, rifampicina/
isoniazida/pirazinamida); Otros (fosfomicina, linezolid, daptomicina).
a
DISCUSIÓN
La implementación de estrategias en la optimización del uso
de antimicrobianos varía según el país y el hospital estudiado
debido a diversos factores5. En una encuesta realizada en 67
países a 667 hospitales, solo un 52% de los países evaluados
disponían de un programa de optimización de antibióticos6. De
igual forma Paño-Pardo et al.7, en una encuesta remitida a 151
centros sanitarios, pusieron de manifiesto que menos del 45%
de los 78 hospitales que la cumplimentaron, realizaba algún
tipo de intervención en la mejora del uso de antibióticos. De
los 15 hospitales encuestados en el País Vasco, un solo centro
presentaba este tipo de actividades. Estos resultados contrastan
con los numerosos pronunciamientos de diversas sociedades
nacionales e internacionales promoviendo el establecimiento y
desarrollo de este tipo de programas multidisciplinares8,9. Resulta
complicado establecer cualquier relación causal de una determinada intervención, al instaurarse simultáneamente múltiples
actividades que repercuten de manera global en el paciente10.
Además, los estudios que valoran los resultados clínicos como
mortalidad, reingresos, estancia hospitalaria, e indicadores de
costo-efectividad y costo-calidad (QALYs Quality Adjusted Life
Years)11,12 son escasos y de baja calidad.
Nuestro trabajo presenta los resultados de un PROA en un
hospital general de 128 camas con una reducción del consumo
y gasto en antimicrobianos, y una evolución favorable en las
cifras de los costes por proceso.
Los indicadores clínicos utilizados fueron la estancia media, y
el porcentaje de reingresos. En nuestro estudio, no se presentaron
diferencias estadísticamente significativas en la estancia media ni
en los porcentajes de reingresos, antes y después de la implantación del programa. Esta evolución de la tasa de reingresos contrasta con la revisión de la base de datos Cochrane, donde Davey
et al.13 describen un aumento de estas tasas tras la aplicación de
estos programas de optimización de antimicrobianos, probablemente debido a un número limitado y heterogéneo de estudios.
La realización de las auditorías se realizó en el séptimo día
porque permitía valorar la suspensión del tratamiento antimicrobiano en la mayoría de los síndromes infecciosos. La mayor
parte de los tratamientos fueron suspendidos entre el séptimo
y el décimo día. En nuestra opinión y tras los resultados publicados por Storey et al.14, y otros autores15-17se podrían iniciar
las auditorías en nuestro hospital en el tercer día, optimizando
de forma precoz el antimicrobiano (indicación, disminución de
espectro, terapia secuencial, deprescripción) y reduciendo la
duración de los tratamientos.
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Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
En el servicio de Cirugía General -donde se realizaron
prácticamente el 40%, de las auditorías PROA-los internistas
del equipo PROA, además del asesoramiento en los tratamientos antimicrobianos prestaron apoyo en las complicaciones
médicas de los pacientes quirúrgicos. Para intentar analizar
el impacto global de estas acciones, más allá de los cambios
en el gasto y en el consumo, se calculó el coste por proceso.
El desarrollo del programa, se acompañó de una disminución
significativa de este coste, pudiendo servir como punto de referencia para posteriores comparaciones y para la elaboración
de estrategias de mejora.
Tras la intervención del PROA destacó la disminución en
el consumo de antimicóticos, anaerobicidas y aminoglucósidos. Se pudo alcanzar una reducción en los consumos del
5,61%. Estas cifras son menores que las publicadas previamente por López-Medrano et al18 con una reducción del número de DDD/100 días de hospitalización del 13,82%. La disminución del gasto farmacéutico en antimicrobianos fue del
8,59% (8.444,25 euros). Nuestros datos tanto en gasto como
en consumo, son inferiores a otros estudios publicados19-20 posiblemente por las características de nuestro centro, el tiempo corto del estudio y la aplicación de intervenciones menos
restrictivas. Adicionalmente existen otros factores como la comercialización de genéricos o la negociación con las empresas
farmacéuticas que pueden influir en los costes de adquisición
de los fármacos21.
La limitación más importante de nuestro estudio es la
imposibilidad de aportar indicadores clínicos o indicadores de
proceso/resultado como la tasa de mortalidad atribuida a sepsis o los episodios de bacteriemias por Staphylococcus aureus
sensible a meticilina, y analizar los resultados de la evolución
de las resistencias entre los periodos de estudio al presentar
una casuística reducida y al abordar un periodo de estudio de
tan solo seis meses. Otra limitación es el hecho de no haber
empleado un análisis de series temporales, que permitiría analizar mejor las tendencias antes y después de la intervención.
Actualmente no se dispone de una estandarización de los
posibles componentes, estrategias de aplicación o evaluación
de un programa de optimización de antimicrobianos entre los
diversos centros estudiados22. En nuestro hospital, similar a lo
recomendado por Goff et al.23, y otros autores24-25se realizaron
actividades de optimización de antimicrobianos de fácil aplicación tomando en cuenta los recursos limitados.
AGRADECIMIENTOS
A Dr. Miguel Montejo. Jefe de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Universitario Cruces. Profesor Titular
de Medicina UPV.
A D. Juan Manuel Pérez Cortés. y a †D. Juan Carlos Merino
Fraile Departamento contabilidad/estadística. OSI BarakaldoSestao.
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no haber recibido financiación para
la realización de este estudio
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Rodríguez-Baño J, Paño-Pardo JR, Alvarez-Rocha L, Asensio A,
Calbo E, Cercenado E, et al. Programas de optimación de uso de
antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de
consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2012; 30: 22.e1-22.e23.
2.
Klevens RM, Edwars JR, Gaynes RP. The impact of antimicrobial-resistant, healthcare-associated infections on mortality in the United
States. Clin Infect Dis 2008; 47: 927-30.
3.
Campbell RJ, Giljahn L, Machesky A, Cibulskas-White K, Lane LM,
Porter K, et al. Clostridium difficile infection in Ohio hospitals and
nursing homes during 2006. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;
30: 526-33.
4.
Casas M. Los grupos relacionados con el diagnóstico: (GRD): experiencia y perspectivas de utilización. España: Masson SA,1991.
5.
Trivedi KK, Dumartin C, Gilchrist M, Wade P, Howard P. Identifying best practices across three countries: hospital antimicrobial
stewardship in the United Kingdom, France, and the United States.
Clin Infect Dis 2014; Suppl 3:S170-8.
6.
Howard P, Pulcini C, Levy Hara G, West RM, Gould IM, Harbarth
S, et al. An international cross-sectional survey of antimicrobial
stewardship programmes in hospitals. J Antimicrob Chemother
2015; 70:1245-55.
7.
Paño-Pardo JR, Padilla B, Romero-Gómez MP, Moreno-Ramos F,
Rico-Nieto A, Mora-Rillo M, et al. Actividades de monitorización
y mejora del uso de antibióticos en hospitales españoles: resultado de una encuesta nacional. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;
29:19–25.
8.
Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein
RA,Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the
Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial
stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77.
CONCLUSIONES
Los resultados favorables en los consumos y en el uso
racional de los antimicrobianos, deberían generar una profunda reflexión sobre la necesidad de la incorporación de estos
programas en los planes estratégicos de todos los hospitales,
con independencia del tamaño de estos.
Los similares aumentos de consumo de antimicrobianos
en atención primaria y la aparición cada vez más frecuente de
gérmenes resistentes en la comunidad, ha de promover una
actuación global, que no incluya sólo al ámbito hospitalario.
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188
J. Ugalde-Espiñeira, et al.
9.
Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA). Experiencia en un hospital secundario
File TM Jr, Srinivasan A, Barlett JG. Antimicrobial stewardship: importance for patient and public health. Clin Infect Dis 2014; Suppl
3:S93-6.
10. Dodds Ashley ES, Kaye KS, DePestel DD, Hermsen ED. Antimicrobial
stewardship: philosophy versus practice. Clin Infect Dis 2014; Suppl
3:S112-21.
11. Grau S. Impacto de los estudios de consumo de antimicrobianos en
la adecuación de su prescripción en al ámbito hospitalario. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2012; 30:433–4.
12. You J. Antimicrobial stewardship programs - cost-minimizing or
cost-effective? Expert Opin Pharmacother 2015; 16:155-7.
13. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A. e t al.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4; CD003543.
14. Storey DF, Pate PG, Nguyen AT, Chang F. Implementation of an antimicrobial stewardship program on the medical-surgical service of a 100bed community hospital. Antimicrob Resist Infect Control 2012; 1:32.
15. Braykov NP, Morgan DJ, Schweizer ML, Usaln DZ, Kelesidis T, Weisenberg SA, et al. Assessment of empirical antibiotic therapy optimization in six hospitals: an observational cohort study. Lancet
Infect Dis 2014; 14:1220-7. 16. García-San Miguel L, Cobo J, Martínez JA, Arnau JM, Murillas J,
Peña C et al. La «intervención del tercer día»: análisis de los factores
asociados al seguimiento de recomendaciones sobre la prescripción
de antibióticos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32:654–61.
17. Gaffin N. Reflections from an antimicrobial stewardship program.
Clin Infect Dis 2015; 60:1588-9.
18. López-Medrano F, San Juan R, Serrano O, Chaves F, Lumbreras C,
Lizasoain M, et al. PACTA: efecto de un programa no impositivo de
control y asesoramiento del tratamiento antibiótico sobre la disminución de los costes y el descenso de ciertas infecciones nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23:186-90.
19. Standiford HC, Chan S, Tripoli M, Weekes E, Forrest GN. Antimicrobial Stewardship at a Large Tertiary Care Academic Medical Center:
Cost Analysis Before, During,and After a 7-Year Program. Infect
Control Hosp Epidemiol 2012; 33:338-45.
20. Pate PG, Storey DF, Baum DL. Implementation of an antimicrobial
stewardship program at a 60-bed long-term acute care hospital.
Infect Control Hosp Emidemiolol 2012; 33:405-8.
21. Morris AM.Antimicrobial Stewardship Programs: Appropriate Measures and Metrics to Study their Impact . Curr Treat Options Infect
Dis 2014; 6:101-12.
22. Nicolle LE. Antimicrobial stewardship in long-term care facilities:
what is effective? Antimicrob Resist Infect Control 2014; 36.
23. Goff DA, Bauer KA, Reed EE, Stevenson KB, Taylor JJ, West JE. Is the
“low-hanging fruit” worth picking for antimicrobial stewardship
programs? Clin Infect Dis 2012; 55:587-92.
24. Ohl CA, DoddsAshley ES. Antimicrobial stewardship programs in
community hospitals: the evidence base and case studies. Clin Infect Dis 2011; Suppl 1:S23-8; quiz S29-30.
25. Septimus EJ, Owens RC Jr. Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals. Clin Infect Dis 2011; Suppl 1:S8-S14.
Rev Esp Quimioter 2016;29(4): 183-189
189