OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER 989 monográfico urología femenina 4 Arch. Esp. Urol., 55, 9 (989-999), 2002 Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer. MIGUEL JIMÉNEZ CIDRE. Servicio de Urología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Revisión de la literatura de la obstrucción del tracto urinario inferior (TUI) en la mujer. MÉTODO: Se definen los criterios diagnósticos clínicos y urodinámicos de obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer. RESULTADOS: Se identifican los principales procesos causales de obstrucción: 1)Obstrucción por Prolapso de Órganos Pelvianos (POP), 2)Obstrucción Postquirúrgica, 3)Micción no Coordinada, 4)Disinergia Detrusoesfinteriana y 5)Obstrucción primaria del Cuello Vesical. Se comentan su diagnóstico y los distintos tratamientos disponibles según la causa: farmacológico, reeducación o quirúrgico. CONCLUSIONES: La obstrucción del TUI en la mujer es un proceso con frecuencia infradiagnosticado, que se presenta con una clínica diferente a la del varón y que va a exigir del urólogo un estudio cuidadoso, que identifique la causa que la produce, anatómica o funcional. Será importante mantener un elevado índice de sospecha, sobre todo ante los fracasos terapéuticos de síndromes miccionales o infecciones urinarias recurrentes. Palabras clave: Obstrucción. Tracto urinario inferior. Vesical. Mujer. Urodinámica. Summary.- OBJECTIVES: To review the literature on female bladder outlet obstruction. METHODS: Female lower urinary tract obstruction clinical and urodynamic diagnostic criteria are defined. RESULTS: The main etiologic processes are identified: 1)Obstruction secondary to pelvic organ prolapse; 2) Postsurgical obstruction; 3) Uncoordinated voiding; 4) Detrusor-striated sphincter dyssinergia; 5) Bladder neck primary obstruction. The diagnostic features and various available treatments depending on the etiology (pharmacological, reeducative or surgical) are commented. CONCLUSIONS: Bladder outlet obstruction in the female is an underdiagnosed process frequently, which presents with a clinical picture different than in males, and demands a careful study from the urologist in order to identify the anatomical or functional cause. It will always be important to keep a high level of suspicion, mainly after treatment failures for voiding syndromes or recurrent urinary tract infections. Keywords: Obstruction. Lower urinary tract. Bladder. Female. Urodynamics. Correspondencia Miguel Jiménez Cidre Servicio de Urología Hospital Clínico San Carlos C/ Martín Lagos s/n 28040 Madrid. España. e-mail: mjcidre00@hotmail.com INTRODUCCIÓN La obstrucción del tracto urinario inferior (TUI) se diagnostica con mucha menos frecuencia en la mujer que en el varón. La retención completa o la presencia grandes volúmenes de orina residual, aunque es relativamente frecuente su prevalencia real se desconoce, 990 M. JIMÉNEZ CIDRE pero se cree que es infradiagnosticada por varias razones (1). La primera de ellas por falta de sospecha. Si bien se piensa pronto en ella cuando existe causas anatómicas, como cirugía por incontinencia previa o prolapso de órganos pelvianos. Si embargo, ante causas funcionales de obstrucción o retención que son más frecuentes que las anatómicas, como la micción no coordinada, no se suele sospechar. La segunda razón es el hecho de que la obstrucción se manifiesta TABLA I CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN ANATÓMICAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER a. Procesos inflamatorios Fibrosis del cuello vesical Estenosis de uretra Estenosis de meato Carúncula uretral Absceso/quiste de las glándulas de Skene Divertículo uretral b. Prolapso de órganos pelvianos (POP) Prolapso uterino Cistocele Rectocele Enterocele Prolapso de cúpula vaginal tras histerectomía c. Neoplásicos Carcinoma uretral Carcinoma vesical d. Ginecológicas (Obstrucción extrínseca) Útero en retroversión Carcinoma vaginal Carcinoma de cérvix Masa ovárica e. Obstrucción iatrogénica Cirugía de Incontinencia urinaria Dilataciones uretrales múltiples Cirugía uretral f. Miscelánea Valvas uretrales Ureterocele ectópico Litiasis vesical Vaginitis y uretritis atrófica ______________________________________________________________________ Modificado de Patel y Nitti (1) en la mujer con menos frecuencia con síntomas obstructivos (chorro flojo, interrumpido, ...), posiblemente porque tienen poca oportunidad de comparar su patrón miccional con otras mujeres (2) . Por el contrario, los síntomas de la fase de llenado (urgencia, polaquiuria o urgeincontinencia) y las infecciones recurrentes del tracto urinario inferior son frecuentes (1, 3, 4). Por fin, en la mujer, al contrario que en el varón, lo que más dificulta el diagnóstico de obstrucción es la ausencia de criterios urodinámicos universalmente aceptados. Conviene recordar antes de comenzar la exposición que la retención puede ser obstructiva o no y que la ausencia de residuo no significa ausencia e obstrucción. Por lo expuesto, para su diagnóstico será necesario mantener un alto índice de sospecha, sobre todo ante los fracasos terapéuticos de síndromes miccionales o infecciones urinarias recurrentes. En estas pacientes será necesario realizar un estudio urodinámico profundo. Podemos dividir las causas de retención en la mujer en dos grandes grupos: Anatómicas y Funcionales que se enumeran en las Tablas I y II. En las primeras, la causa de la obstrucción es evidente, en las segundas no se detecta, pero hay una alteración del proceso miccional normal. Como se ve en las tablas, no siempre que hay disfunción y residuo elevado, hay una obstrucción. Estudiaremos las causas de obstrucción, su diagnóstico y posibles tratamientos. Nos centraremos en las más frecuentes: 1) Obstrucción por Prolapso de Órganos Pelvianos (POP) 2) Obstrucción Postquirúrgica 3) Micción no Coordinada 4) Disinergia Detrusoesfinteriana y 5) Obstrucción primaria del Cuello Vesical. DEFINICIÓN DE OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER Históricamente se han hecho muchos intentos en la literatura de definir criterios válidos de Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer. Desgraciadamente los criterios aplicados en el varón, no son aplicables en las mujeres. La mayoría se basan en el concepto de Presión del detrusor elevado y flujo miccional bajo. Chancellor intentó acotar mejor la OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER 991 TABLA II CAUSAS RETENCIÓN URINARIA FUNCIONALES EN LA MUJER Obstrucción primaria del cuello vesical Disfunción miccional Micción no coordinada, Seudodisinergia o Esfínter externo espástico S. de Fowler S. de Inestabilidad en el llenado con acontractilidad del vaciado en el anciano (Resnick) S. de vaciado vesical infrecuente (Lapides) Secundaria a fármacos (postoperatorio,...) Secundaria a distensión crónica Neurológicas Detrusor arrefléxico por: Neuropatía periférica (diabetes, alcoholismo) Lesión medular (hernia de disco, lesión medular baja, tumor del cono) Mielitis transversa, Infecciosas Disinergia detruso-esfinteriana Psiquiátricas: Histeria, ansiedad, ... Modificado de Ramos (21). En negrita las de causa obstructiva. definición: habría obstrucción cuando hay una contracción del detrusor de adecuada magnitud y duración, pero un flujo de orina bajo (5). Farrar intentó una clasificación basada sólo en la flujometría (6) a pesar de que esto nunca se aceptó en el varón. Usó el nivel de corte de Qmax<15ml/sg para un volumen miccional de 200ml o mayor, interpretando que un flujo bajo con Pdet normal o baja expresaría una "obstrucción relativa". Bass y Leach (2) concluyeron que un Qmax<15ml/sg con un volumen miccional >100ml, una morfología de la curva normal y ausencia de residuo postmiccional significativo excluyen la obstrucción. Massey y Abrams proponen diagnosticar obstrucción si se cumplen 2 o más de los siguientes criterios: Qmax<12ml/sg con Pdet en el Qmax>50cmH2O, resistencia uretral (Pdet en el Qmax/Qmax2) >0,2 y volumen residual significativo en presencia de Pdet o resistencia uretral elevada. Con estos criterios sólo 2,7% de 5948 mujeres son diagnosticadas como obstruidas. Parece claro que las mujeres con Pdet elevadas y Qmax bajo están obstruidas. Pero es bien sabido que muchas mujeres orinan con Pdet muy bajas (<10cmH2O), porque orinan por relajación pelviana o por prensa, sin contracción del detrusor, porque así aprendieron a orinar. En estas mujeres un pequeño aumento de resistencia al flujo puede ser suficiente para producir una micción anormal. El uso del vídeo, con el hallazgo de una obstrucción radiológica como parámetro complementario de diagnóstico, puede ayudar a hacer el diagnóstico de obstrucción del tracto urinario inferior (7). Además, y esto es muy importante, permite localizar el lugar de la obstrucción. Así definiremos una obstrucción del TUI cuando hay una evidencia radiológica de obstrucción en presencia de una contracción del detrusor mantenida, sin dar importancia a la cifra de flujo o a la presión recogidas. Con este criterio Nitti y col (7) diagnostican como obstruidas al 29% de 261 mujeres estudiadas consecutivamente por disfunción miccional no neurogénica. El video es además muy útil en el diagnóstico de la obstrucción primaria del cuello vesical/ esclerosis de cuello vesical: ausencia de apertura del cuello. Chassagne y col (8) determinaron los valores de corte óptimos para el diagnóstico de obstrucción y obtienen la combinación de Qmax15ml/sg o menos y Pdet a Qmax>20cm H2O (sensibilidad del 74,3% y 992 M. JIMÉNEZ CIDRE especificidad del 91,1%). Lemack y Zimmem (9) aplicando estos criterios a un grupo de mujeres con diversos problemas miccionales encuentran un 20% de obstruidas. Pero el rango de valores de Qmax y Pdet a Qmax es muy amplio, lo que dificulta el uso de valores de corte para establecer el diagnóstico de obstrucción. Groutz y Blaivas (10) crearon un nomograma que usa presiones del detrusor y flujos máximos medidos en micciones diferentes, pendiente de confirmar su valor. Por fin otros autores han usado el perfil de presión uretral miccional. En esta técnica, un catéter es retirado lentamente en la uretra y si la presión desciende significativamente, sospecharemos que hemos rebasado el lugar de obstrucción. En hombres una disparidad de presiones mayor de 5 cm se da como diagnóstica de obstrucción. No se ha establecido un parámetro similar en mujeres, pero la uretra de la mujer debe ser isobárica con la vejiga hasta que hay un descenso a 1 cm del meato. Una caída en la presión se podría interpretar como obstructiva. No es, sin embargo una prueba fácil de realizar en la mujer por lo corto de la uretra y la cercanía del meato uretral (1, 6). DEFINICIÓN DE DISFUNCIÓN MICCIONAL. NOMENCLATURA: Dentro de este epígrafe encontramos como causas de retención dos entidades: micción no coordinada y síndrome de Fowler. La micción no coordinada es una anormalidad del vaciado vesical en individuos sanos caracterizado por un aumento inadecuado de la actividad del esfínter externo y/o del suelo de la pelvis durante la micción voluntaria, en ausencia de lesión neurológica (3). Se trata de un de un comportamiento aprendido y por ello diferenciado de la disinergia vésicoesfinteriana, que es secundaria siempre a lesión neurológica. Por ello se le ha aplicado también los nombres de seudodisinergia y disfunción miccional aprendida. En la literatura americana no se diferencia si la actividad anormal es en el esfínter externo o en el suelo de la pelvis, pero parece poder diferenciarse con EMG de aguja durante la micción, y que esto puede tener implicaciones terapéuticas. La mayoría de la literatura sobre micción no coordinada se refiere a población infantil y adolescente. El TABLA III NOMOGRAMA DE GROUTZ Y BLAIVAS (10) Pdet. max(1) Grado de Obstrucción =t (Qmax libre en ml/sec) + 7 ninguna >(Qmax libre en ml/sec) + 7 leve 57.01 a 107 cm H2O > 107 cm H2O moderada severa 1. Pdet max en cmH2O durante la micción. (2) Qmax en flujometría libre en ml/sg en un rango de 0 a 50mlL/sg. primero en describirlo en los niños fue Beer en 1915. Laidley usó el término Achalasia para describir un grupo de niños con la misma clínica. Williams en 1954 describió un grupo de niños con obstrucción en la uretra membranosa sin evidencia de obstrucción anatómica. Hinman y Bauman en 1973 describieron el síndrome de vejiga neurógena no neurogénica. Allen y Bright en 1978 se refieren a este cuadro como micción no coordinada (dysfunctional voiding), término frecuente en la literatura sajona, pero que lleva a confusión pues las alteraciones no se dánoslo en la fase miccional. En los adultos este cuadro se conoce desde antiguo, pero no ha sido tan bien estudiado y se le han aplicado diversos términos: seudodisinergia, espasticidad del esfínter externo (3). La micción no coordinada produce una obstrucción funcional a la salida de la orina. La clínica consiste en síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, infecciones urinaria de repetición, litiasis vesical y en casos severos reflujo vésicoureteral e hidronefrosis. Esta se da con más frecuente en la población pediátrica que en adultos. Su prevalencia real se desconoce, ya que muchas pacientes no están diagnosticadas, pero en la literatura se dan cifras del 2% (10) al 9,6% (3) de las pacientes a las que se les hace estudio urodinámico por síntomas miccionales. Existen varias hipótesis sobre su causa. La más plausible, argumenta que es un comportamiento aprendido en respuesta a un suceso adverso como infección, inflamación, enfermedad inflamatoria pelviana, en- OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER fermedad anorectal,...Para otros sería resultado de una somatización o de retrasar el momento de la micción. Otros en fin argumentan que el origen estaría en una inestabilidad vesical que produce una respuesta disinérgica para evitar la fuga, que al perpetuarse en el tiempo se transforma en hábito viciado (3). En el síndrome de Fowler la actividad anormal se produce a nivel del esfínter externo. Se puede registrar en la EMG con aguja del esfínter como descargas repetitivas complejas, patrón descrito por Fowler, que afecta a mujeres jóvenes con retención urinaria, a menudo saciado a poliquistosis ovárica e hipretricosis, sin alteración hormonal detectable (25, 26). Estas pacientes presentan un fallo en la relajación del esfínter que inhibe la contracción del detrusor y produce la retención. Muy interesante en este sentido es el trabajo de Deindl y col (24) que, en un grupo de 15 mujeres con micción no coordinada haciendo EMG de aguja durante la micción, encuentran actividad eléctrica inadecuada en 11 (73%) de ellas en músculo pubococcígeo y en 4(27%) en el esfínter externo, sugiriendo dos causas diferentes de la alteración. Esto se vio apoyado además por el hecho de que las mujeres con buena respuesta a la reeducación son las que presentan actividad inadecuada en el músculo pubococcígeo. Las pacientes con actividad anormal esfinteriana (S. De Fowler), presentan, habitualmente, muy buena respuesta al tratamiento con neuromodulación. En las pacientes con disfunción miccional será importante descartar la presencia de enfermedad neurológica oculta, lo que llevaría al diagnóstico de disinergia vésicoesfinteriana y cambiaría nuestro enfoque terapéutico. Carlson y cols. (3) la encuentran en 5/26 pacientes de su serie (19%). No encuentra diferencia en el patrón electromiográfico para diferenciarlas. En cualquier caso, la presencia en una paciente de una historia de síntomas obstructivos, con o sin síntomas irritativos, una curva patológica en la flujometría y un residuo postmiccional aumentado deben llevarnos a realizar un estudio urodinámico completo. DIAGNÓSTICO La evaluación de la paciente comienza por una historia clínica enfocada a la recogida de los síntomas miccionales, ya sean relativos a la fase de llenado (urgencia, polaquiuria, urgeincontinencia y nocturna) 993 o de la fase de vaciado (disminución de la fuerza y calibre del chorro, micción prolongada, sensación de vaciado incompleto o uso de prensa abdominal). Aunque clásicamente se ha descrito que los síntomas obstructivos no son frecuentes en las mujeres obstruidas, dos recientes estudios sugieren lo contrario (10, 7) al encontrarlos en el 71 y 76% de las pacientes. Pero incluso en casos de síntomas predominante de la fase de llenado, se ha demostrado la utilidad de evaluar en estas pacientes la fase de vaciado en busca de anomalías que expliquen los primeros (1). Como en otras áreas de la urodinámica hay una falta de correlación entre los síntomas y la fisiopatología del proceso. Se deberá realizar una historia detallada médica, obstétrica/ginecológica, neurológica y urológica. Si los síntomas son agudos y la causa evidente el tratamiento se dirigirá hacia ella (infección, litiasis, divertículo,..). La exploración física prestará especial atención a la vagina y la pelvis, registrando cambios atróficos de la mucosa, signos de cirugía previa, posición de la uretra, cuello vesical y vejiga en reposo y con Valsalva. El Qtip test puede ayudar en la evaluación de la hipermovilidad . Se evaluará la existencia de Incontinencia de esfuerzo, que puede coexistir con la obstrucción. También se valorará el útero o la cúpula de la vagina si se realizó una histerectomía y la presencia de prolapso de los órganos pelvianos (POP), tanto del compartimento anterior, como posterior y superior. Y se completará un examen bimanual de la pelvis para descartar masas abdominales, anexiales y uterinas. Se realizará una exploración neurourológica, prestando especial atención a las funciones sensitiva y motora de las raíces sacras (tono esfinteriano, contracción voluntaria, sensibilidad perineal y genital, reflejos bulbo cavernoso y patelar, fuerza en extremidades inferiores,...). Además de los anterior se recogerán análisis de orina (cultivo y citología si procede), diario miccional y de ingesta de líquidos. La uroflujometría y medición del residuo postmiccional permiten evaluar la fase miccional como normal o no y seleccionar las pacientes a las que se debe hacer estudio urodinámico más completo. El estudio urodinámico con realización de cistomanometría, instantánea miccional, electromiografía y cuando esté disponible videourodinámica nos permitirán diagnosticar a la mayoría de las pacientes con retención urinaria y clasificar a esta como obstructiva 994 M. JIMÉNEZ CIDRE o no. Cuando no se disponga de videourodinámica una cistografía en bipedestación con proyecciones AP, laterales y oblicuas con y sin esfuerzo permiten valorar la posición y prolapso uretral y vesical. La cistografía miccional a continuación permite valorar el comportamiento del cuello vesical y la uretra durante la micción, así como sus anomalías anatómicas. La uretrocistoscopia permite valorar la distensibilidad de la uretra, la presencia de cicatrices, estenosis, acodaduras, desviación de la línea media, lesiones uretrales y presencia de material extraño tras la cirugía. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE OBSTRUCCIÓN URINARIA EN LA MUJER: Prolapso de los órganos pelvianos: Prolapso uterino, cistocele, enterocele y rectocele pueden tener un profundo efecto sobre la función del TUI. Además de acompañarse en grados variables de síntomas de vejiga hiperactiva, e incontinencia urinaria de esfuerzo, pueden producir también obstrucción del TUI y retención más o menos pronunciada. Las Fig. 1: Mecanismo de obstrucción del cistocele. TABLA IV TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN ANATÓMICA Por prolapso de órganos pelvianos (POP) 1. Pesario 2. Cirugía Por cirugía de la incontinencia 1. Cateterismo limpio intermitente/talla vesical inicial 2. Dilatación forzada con tallos de Heggar 3. Uretrolisis a. Vaginal b. Abdominal 4. Sección de puntos en suspensión con agujas 5. Sección de cabestrillo vaginal con/sin retirada del mismo pacientes pueden precisar colocarse en posiciones determinadas para orinar, necesitar reducir manualmente el prolapso para conseguir la micción y, con frecuencia, refieren orinar mejor al levantarse, que a lo largo del día, en que el prolapso se hace más manifiesto. La acodadura de la uretra en casos de prolapso de la pared vaginal anterior (Fig. 1), o la compresión extrínseca en las otras formas de prolapso, pueden ser los responsables de la obstrucción. Esto se puede demostrar urodinámicamente repitiendo el estudio con el prolapso reducido mediante un pesario o con compresas en la vagina (1). Usando esta técnica Romanzi y Blaivas (11) encuentran obstrucción asociada a prolapso en el 4% de los cistoceles grado I y II y en el 58% de los grado III y IV. Con un pesario resuelven la obstrucción en el 94% de los casos. Esta sistemática de exploración desenmascarará además los casos de incontinencia de esfuerzo oculta, que necesitarán ser diagnosticadas antes de la cirugía y resueltas en el mismo tiempo de la cirugía del prolapso (12). Pero la presencia de un cistocele grado IV no implica necesariamente obstrucción incluso aunque haya un morfología tan distorsionada como una vejiga en reloj de arena. Según la edad y situación clínica de la paciente se puede hacer tratamiento conservador co OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER 995 TABLA V CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA . 1. Suturas colocadas demasiado medialmente a. Desviación, acodadura uretral b. Cicatriz periuretral 2. Suturas colocadas demasiado distalmente a. Acodadura y obstrucción en uretra media o distal 3. Sobrecorrección o hipersuspensión del cuello vesical y la uretra proximal por aplicar tensión excesiva a los puntos, mallas o cabestrillos utilizado pesario o tratamiento quirúrgico del prolapso/prolapsos y cirugía preventiva de la incontinencia de esfuerzo si lo necesita (Tabla IV). Obstrucción tras cirugía de la Incontinencia Urinaria: Es una complicación potencial de cualquier técnica antiincontinencia. Habitualmente se debe a factores técnicos, fundamentalmente (1) (Tabla V): 1. Suturas colocadas demasiado medialmente que provocan desviación, acodadura o cicatriz periuretral que resulta en obstrucción. 2. Suturas colocadas demasiado distalmente que producen acodadura y obstrucción secundaria en la uretra media o distal. 3. Sobrecorrección o hipersuspensión del cuello vesical y la uretra proximal por aplicar tensión excesiva a los puntos, mallas o cabestrillos utilizados. La incidencia reconocida de esta complicación varía entre un 2,5 y un 24%. El metaanálisis de la American Urological Asociation Stress Urinary Incontinencia Clinical Guidelines Panel (12) mostró que el riesgo de retención permanente era <5%, siendo menor (2%) en grandes series publicadas (17). Con el uso del sling, no para obstruir, sino para dar soporte a la vejiga y uretra durante el esfuerzo, aplicando poca o ninguna tensión, los problemas obstructivos son mucho menos frecuentes que históricamente. La clínica de la obstrucción más evidente es la retención aguda de orina. Una historia de micción normal previa a la cirugía es la información más útil para el diagnóstico y posterior tratamiento (4, 14). La clínica miccional es más frecuentemente irritativa, como quedó reseñado más arriba. El examen físico pondrá de manifiesto la hipercorreción, con un meato traccionado y fijo contra el pubis. El ángulo de la uretra se vuelve más vertical de lo normal. Pero estos signos pueden no verse en muchas pacientes hipercorregidas. Habrá que valorar que no hay un cistocele o prolapso no corregidos que produzcan o exacerben la clínica de la obstrucción, así como evaluar la persistencia o no de la incontinencia. El estudio urodinámico será clave para el diagnóstico (18), pero del 10-64% de las mujeres en retención tras cirugía de la incontinencia no demuestran contracción del detrusor, por lo que en ellas no se puede diagnosticar una obstrucción con criterios urodinámicos (15, 16). Sin embargo, en varias series se ha comprobado que estas pacientes responden bien al tratamiento de la obstrucción. De hecho parece no haber correlación entre los parámetros urodinámicos y el éxito del tratamiento con uretrolisis (14, 15, 16). Pero además, la evaluación urodinámica será más útil en pacientes con síntomas irritativos (urgencia, polaquiuria, urgeincontinencia). La endoscopia puede demostrar estenosis, acodadura o desviación uretral de la línea media, material de sutura o del cabestrillo en la luz uretral o la presencia de una fístula (27). La cistografía en bipedestación con y sin esfuerzo pondrá de manifiesto la distorsión de la anatomía, el grado de prolapso vesical y uretral. La cistografía miccional evaluará el cuello vesical y la uretra y la 996 M. JIMÉNEZ CIDRE localización de la obstrucción. El tratamiento de la obstrucción postoperatoria (Tabla IV) debe ser inicialmente expectante. Muchos casos de hipercorreción se resuelven espontáneamente (18). En el periodo de espera la talla suprapúbica o el cateterismo intermitente limpio serán de elección si la clínica lo precisa. Antes de indicar tratamiento agresivo habrá que comprobar el diagnóstico. Si la clínica de la paciente, pasado un tiempo razonable, así lo exige disponemos de varias alternativas terapéuticas (18) 1. Vasculación uretral forzada con tallos de Heggar, fácil de hacer y eficaz. 2. Dilatación uretral con balón, que se ha mostrado menos eficaz. 3. Uretrolisis. La uretrolisis consiste en la liberación por vía abdominal o vaginal de la uretra y cuello vesical del tejido cicatricial circundante. En caso de haber utilizado cabestrillo puede ser difícil de identificarlo, sobre todo con materiales no sintéticos. Palparlo contra la vaina del cistoscopio en uretra puede ayudar en su localización (20). Se han empleado varias técnicas de corrección de la obstrucción por cabestrillo: sección simple del mis- mo, con liberación lateral en caso de existir mucha cicatriz, lo cual es más frecuente si la cirugía es diferida y si se usa material sintético, con buenos resultados en 65-93% de los casos, con desaparición de la retención y mejora clara de la mayoría de los síntomas irritativos (14, 15, 16, 20). En casos de uso de material sintético, que producen más reacción cicatricial, por lo que puede ser preciso retirar más cantidad de tejido, lo que hace la cirugía más difícil y prolongada. En caso de suspensiones con aguja puede ser suficiente seccionar uno de los lados, aunque a veces hay que seccionar los dos lados. En la literatura la tasa de reaparición de la incontinencia tras uretrolisis es del 0 al 19% (14, 15, 16, 20). Disinergia Detrusoesfinteriana: El reflejo miccional normal empieza con la relajación del esfínter uretral externo y va seguido de la contracción del detrusor. En la lesión medular suprasacra se produce, además de la hiperreflexia del detrusor, una pérdida del la coordinación esfinteriana. La suma de ambas alteraciones produce una vejiga neurógena hiperrefléxica con disinergia detrusor-esfínter externo. Si la lesión es por encima de D10-L1 (centro simpático) puede haber también una disinergia del esfínter interno. TABLA VI OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA DISINERGIA VÉSICOESFINTERIANA 1. Anticolinérgicos + CLI* 2. Sonda vesical permanente 3. Relajantes de músculo estriado: Diazepan, Dantrolene, Baclofén 4. Esfintrotomía: a. Quirúrgica b. Química: Inyección esfinteriana de Toxina Botulínica A 5. Taratmiento a. b. c. 6. Técnica de Brindley: Rizotomía de raícessacras anteriores + Estimulación de raíces sacras postriores de la hiperreflexia + CLI Inyección de Toxina Botulínica A en el detrusor Instilaciones de Capsaicina/Reisínferatoxina Rizotomía de raíces sacras anteriores *CLI: Cateterismo limpio intermitente OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER TABLA VII TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN MICIONAL Micción no coordinada: a. Diazepan b. Cateterismo limpio intermitente (CLI) c. Biofeedback d. Anticolinérgicos si inestabilidad asociada e. Amitriptilina f. ¿ Inyección de Toxina botulínica A en esfínter? g. ¿Neuromodulación? Síndrome de Fowler: a. CLI b. Neuromodulación Obstrucción primaria del cuello vesical a. Alfabloqueantes b. Sección endoscópica del cuello vesical c. Plastia Y-V del cuello vesical La disinergia se pone de manifiesto urodinámicamente por la contracción simultánea del esfínter externo y el detrusor. Las consecuencias clínicas son una alteración completa de las fases de llenado y vaciado vesicales. La contracción involuntaria del detrusor suele producir incontinencia. La contracción del esfínter simultánea provoca elevación de la presión intravesical (obstrucción del TUI), con vaciado vesical incompleto, frecuentemente sin control voluntario, favoreciendo la aparición de infecciones urinarias de repetición, que a u vez, asociadas al residuo favorecen la aparición de litiasis infectiva vesical y/o renal, reflujo vesicoureteral. Como resultado final, la disfunción miccional puede avocar a deterioro de la función renal si no se controla. Esta clínica detrusoriana puede presentarse con intensidad variable entre pacientes, según la localización de la lesión y si esta es completa o no. Los objetivos del tratamiento en la paciente con vejiga neurógena son: 1º) preservar función renal, 2º) recuperar la continencia y evitar las infecciones de orina. En base a esto, la severidad de la lesión neurológica (no es lo mismo una paraplejia parcial o completa o una tetraplejia) y a la tolerancia a 997 la clínica (motivación para el tratamiento), planearemos el tratamiento. En la mayoría de los casos el tratamiento farmacológico con anticolinérgicos, para disminuir la presión intravesical y aumentar la capacidad de la vejiga, y cateterismo limpio intermitente para vaciar la vejiga será la primera opción terapéutica. En algunos casos la paciente puede preferir sondaje por un estoma continente abdominal, que puede ser más asequible por déficit manual o si es un familiar quien debe realizar el sondaje. El cateterismo vesical intermitente, como forma de drenaje vesical, tiene menos complicaciones que la sonda vesical permanente. En caso de no conseguir un reservorio de baja presión o con capacidad suficiente que permita el control de las complicaciones secundarias reseñadas, disponemos de diversas opciones. Los relajantes musculares orales (diazepan, dantrolene y baclofen) parecen ser poco eficaces en el manejo de la disinergia. Nuevos tratamientos están emergiendo en los últimos años en casos rebeldes: La Toxina Botulínica se puede usar, inyectadas 100ui endoscópopicamente en el esfínter externo, para el tratamiento de la disinergia, pero produce una incontinencia. También se puede usar, y hay cada vez más referencias a ello en la literatura, en el tratamiento de la hiperreflexia (34). En este caso se inyectan 300ui directamente en el detrusor en 20-30 habones repartidos por la vejiga, evitando el trígono y los orificios ureterales. Su efecto se manifiesta en 4-7 días y su duración es de 3 a 6 meses. Se debe complementar con cateterismo limpio intermitente para vaciar la vejiga. El precio elevado y la necesidad de repetir el tratamiento son las principales dificultades. Otros dos nuevos fármacos son la Capsaicina, extraída del ají picante y la Reisínferatoxina, sustancia sintética, 1000 veces más potente que la anterior, que instiladas en la vejiga, actúan sobre los receptores vaniloides medulares, produciendo una desaferentazión sensitiva química de la vejiga, rompiendo con ello el arco reflejo sacro, lo que produce una vejiga arrefléxica de gran capacidad. El manejo se completará con cateterismo intermitente limpio para vaciar la vejiga. También necesita repetirse cada 3 a 9 meses. La Capsaicina provoca una fuerte reacción dolorosa y debe aplicarse con anestesia. La Reisínferatoxina puede aplicarse sin anestesia (35). Aún no disponemos de seguimiento prolongado de estos tratamientos. 998 M. JIMÉNEZ CIDRE Fig. 2: Micción no coordinada: mujer, 42 años, Polaquiuria cada 30 minutos, nicturia 2-3 veces, vaciado vesical completo, dificultad para acabar la micción. Cistografía miccional con vejiga de lucha, estrechamiento a nivel de esfínter externo, cuello abierto y uretra dilatada. Residuo postmiccional moderado. Flujometría con Qmax 9 ml/sg y medio 4 ml/sg. Obstrucción y contracciones no inhibidas confirmadas en EUD. La cistoscopia permite el paso de vaina 23 Ch sin dificultad. Tratamiento Biofeedback + anticolinérgicos. En el plano quirúrgico disponemos de varias posibilidades. La primera es la ampliación vesical asociada a cateterismo intermitente. Los resultados a largo plazo son buenos en el 65% de los casos en manos de Mundi. La rizotomía de raíces sacras posteriores consigue una desaferentazión sacra quirúrgica eficaz en el 90% de los casos, lo que produce una vejiga de gran capacidad y arrefléxica, y la transformación de la disinergia vésicoesfinteriana en disinergia tipo I. Precisará para su vaciado del uso de cateterismo intermitente limpio. Otra alternativa es la Técnica de Brindley, que consiste en asociar a la rizotomía de raíces sacras posteriores, la estimulación mediante un implante quirúrgico de la raíces sacras anteriores (SARS), que llevan las fibras motoras, para conseguir el control voluntario de la contracción del detrusor con un vaciado eficaz. Esta técnica se viene usando desde 1976 con éxito (31) siendo mayor de 2000 el número de implantes realizados en todo el mundo. Por fin la derivación urinaria será inevitable en algunas ocasiones. Micción no coordinada: Su tratamiento ha evolucionado a lo largo de los años. Desde el tratamiento con Diazepan del síndrome uretral hasta la actualidad, en que el biofeedback y la terapia conductual se ha convertido en el tratamiento recomendado (3, 22). En las mujeres en que se asocie inestabilidad del detrusor o acomodación disminuida se puede asociar tratamiento con anticolinérgicos (1, 3) (Fig. 2). Hay informes clínicos esporádicos de respuesta positiva al tratamiento con amitriptilina. La neuromodulación es también una alternativa terapéutica, aunque parece que su índice de éxitos es menor que en el S. de Fowler. Algunos autores han usado la toxina botulínica en dosis menor para tratar a estos pacientes. En las pacientes con retención idiopática de orina, especialmente las pacientes con síndrome de Fowler, la neuromodulación se ha demostrado muy eficaz, no dando los mismos resultados cuando se trata de una micción no coordinada, aunque este es un tema no aclarado completamente (32). Parece que las candidatas ideales serían aquellas con hipertonía del esfínter uretral, hipocontractilidad del detrusor y deterioro de la relajación esfinteriana durante la micción (28). De hecho, en estas pacientes es el único tratamiento eficaz (33). Aunque no se conoce de forma exacta su mecanismo de acción, podría ser que, al disminuir la percepción nociceptiva de la hipertonía del suelo de la pelvis no se inhiba la contracción del detrusor, y que este aumento de la contractilidad del detrusor, a su vez, aumente el reflejo de relajación esfinteriano (29, 30). Obstrucción primaria del cuello vesical: De etiología desconocida, se ha achacado a una hipertrofia de fibras del cuello de la vejiga o a un aumento de las fibras de colágeno a ese nivel. Se caracteriza por falta de apertura del cuello de la vejiga en presencia de una contracción del detrusor de duración normal y presión normal o aumentada. Se ha sugerido un aumento de receptores alfa a ese nivel. Su diagnóstico se establece ante la falta de apertura y embudización del cuello en la micción. Su tratamiento puede ser mèdico con alfabloqueantes o con sección endoscópica del cuello o Y-V plastia, pero habrá de ser extremadamente cuidadoso para evitar la incontinencia. Con los alfabloqueantes la retención urinaria parece ser un factor pronóstico negativo para el tratamiento eficaz (23). OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. PATEL, R.; NITTI, V.W.: "Bladder outlet obstruction in women: prevalence, recognition, and treatment." Curr. Urol. Reports, 2: 379, 2001. *2. BASS, J.S.; LEACH, G.E.: "Bladder outlet obstruction in women." Problems in Urology, 5: 141, 1991. **3. CARLSON, K.V.; ROME, S.; NITTI, V.W.: "Dysfunctional voiding in women." J. Urol., 165: 143, 2001. *4. CARR, L.K.; WEBSTER, G.D.: "Obstrucción del tracto de salida de la vejiga urinaria en la mujer." Cl. Urol North Am., 3: 399, 1996. *5. FARRAR, D.J.; OSBORNE, J.L.; STEPHENSON, T.L. y cols.: "A urodynamic view of bladder outlet obstruction in the female: factors influencing the results of treatment." Br. J. Urol., 47: 815,1976. **6. 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