Nombre del titular de la cuenta:

Formulario de autorización de transferencias electrónicas de fondos (EFT)
Póliza nº_____________________
Nombre del asegurado:______________________
(apellido)/(nombre)
Código del agente: __ __ __
Fecha de vigencia de la póliza: __/__/__
Dirección postal
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
TELÉFONO Nº: (________)-__________-___________
**Indique un teléfono donde podamos contactarlo durante el día para verificar la información. Commerce no dará su número de teléfono a
terceros.
Los débitos mensuales deberán deducirse de:
_ Cuenta de cheques
_ Cuenta de ahorro
Nombre del banco:________________________________________________________________________________
Número de cuenta bancaria
Tránsito de banco / ABA nº
|
|
|
|
|
|
|
|
El número ABA/de su banco siempre tendrá 9 dígitos y comenzará y finalizará con estos símbolos |:
Nombre del titular de la cuenta:________________________________________________
(Si fuera una persona distinta del Asegurado)
FECHA EN QUE DESEA QUE SE DEBITEN LOS PAGOS DE LA PRIMA DE SU CUENTA:
(MARQUE CON UN CÍRCULO UNA FECHA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ACUERDO DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA DE FONDOS (EFT)
Solicito y autorizo a Commerce Insurance Company a debitar mi cuenta bancaria a medida que los pagos de esta
póliza o su reemplazo venzan. Si se rechaza un débito, el banco no tendrá ninguna responsabilidad, aún si el pago
rechazado resulta en la terminación de mi póliza. Se me cobrará el cargo por devolución aplicable cuando los pagos
sean rechazados. Esta autorización se mantendrá en pleno vigor hasta que Commerce Insurance Company y el
banco hayan recibido una notificación de revocación por escrito de manera y con la antelación necesaria para dar a
Commerce Insurance Company y al banco tiempo razonable para actuar de conformidad. No es posible asignar la
cuenta de su agente, corredor, o productor representante exclusivo para retiros de la prima. Commerce se reserva el
derecho de desaprobar la cuenta que usted utiliza para los retiros. Al firmar esta autorización, ratifico que he leído y
acepto las condiciones que se establecen en este acuerdo. Complete este formulario y envíelo junto con un CHEQUE
ANULADO y su pago actual y ticket de pago en su factura. No necesita enviar un cheque anulado si seleccionó que le
debitemos de su cuenta de ahorro.
________________________________________________
Firma del titular de la cuenta
___________________________
Fecha
(Si fuera una persona distinta del Asegurado)
_______________________________________
Firma del asegurado
___________________________
Fecha
_ DEBE ADJUNTAR UN CHEQUE ANULADO SI SOLICITA DÉBITOS DE UNA CUENTA DE CHEQUES.
LA INFORMACIÓN DE ESTE RECUADRO ES EXCLUSIVAMENTE PARA EL AGENTE/LA COMPAÑÍA
RECUERDE ADJUNTAR ESTE FORMULARIO AL FRENTE DE LA SOLICITUD O PÁGINA DE DECLARACIONES
_NEW BUSINESS EFT (Down Payment of 12% must be submitted with application)
_RENEWAL/BOOK TRANSFER EFT (Submitted 45 days prior to policy effective date)
_MID TERM TRANSFER (Current policy from Direct Bill to EFT for policies effective 1/1/99 or after)
_NEW BANK INFORMATION (For existing EFT policy)
_NEW DEDUCTION DATE (For existing EFT policy)
Company/Agt. Rep._____________________
_CONVERT EFT POLICY TO DIRECT BILL 10 PAYMENT PLAN
CIC-1053
Rev. /11/18/03
11 Gore Road, Webster, MA 01570 | 508-949-1500 | www.commerceinsurance.com