Dra. Mireia Anglada COMPARTIMENT ESTANC PARÈNQUIMA CEREBRAL COMPONENT VASCULAR LCR CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA Kocher, 1901. No és una tècnica nova ni innovadora S’utilitzava com a últim recurs, en una fase tardana de malalties terminals per evitar la mort FISIOPATOLOGIA DEL TCE Lesió cerebral primària Immediatament després de l’impacte Lesions difuses Æ Lesió axonal disfusa Lesions focals • Contusió cerebral • Hemorràgia/hemtamona Lesió cerebral secundaria INTRACRANIALS: Isquèmia cerebral/hipòxia Cerebral swelling/edema Hidrocefàlia Crisis comicials Sangnat intracranial • Hemorràgia extradural • Hematoma subdural • Hemorràgia subaracnoidea • Hemorràgia intraparqnuimatosa Lesió cerebral secundaria EXTRACRANIALS: Hipotensió arterial Æ augmenta taxa de mortalitat 27% Æ 50% Hipoxèmia Æ associada a hipotensió Febre Estats sèptic/Infecció Hiperglicèmia Hiponatrèmia Canvis fisiopatològics Desacoplament flux/comsun Variabilitat del FSC Disminució del CMRO2 Reactivitat al CO2 preservada Alteració de l’autorregulació Fisiopatologia del TCE El procés fisiopatològic fonamental desencadentat per un TCE, és el desenvolupament progressiu i cíclic de: 9 9 9 9 edema cerebral incremenet de la PIC reducció en la perfusió sanguínia i l’oxigenació cerebral Insuficiència energètica amb increment de l’edema EFECTES DE LA CD Revisó de la literatura EFECTE DE LA CD SOBRE EL CERVELL AUGMENT DE LA COMPLIANÇA CEREBRAL PIC VIC Sobre la PIC Sobre el fluxe sanguini cerebral - Detecten amb SPECT zona d’hiperèmia en les àrees més afectades abans de la CD - Atribueixen aquesta hiperperfusió cerebral a: - Vasoplègia cerebral Augment de la PPC després de la CD - La hiperperfusió sobretot en CD tardanes Sobre el fluxe sanguini cerebral 9 N= 26 pacients amb TCE greu 9 Realitza DTC preOP, postOP i 48 hores despres de la CD 9 Objectiva: - Disminució PIC - Augment de les velocitats del fluxe sanguini en els dos hemisferis - Disminució IP bilateral Sobre l’oxigenació cerebral - Variació de la PtiO2 durant la realització de la CD en 3 pacients amb HTIC secundaria a HSA - Evidencia: - Disminució PIC - Augment de la PtiO2 fins a nivells normals Sobre l’oxigenació cerebral Estudi pilot: Valor pronòstic dels canvis de PtiO2 pre i post CD en pacients amb TCE greu • Col·locació de la PtiO2 en l’àrea sana de l’hemisferi més lesionat La monitorització de la PtiO2 pot ser útil tan per: • la indicació del moment de la CD • avaluar la seva efectivitat i ajudar en el maneig posterior Sobre el metabolisme cerebral 9 Només en els pacients en que es normalitza el valor de PtiO2 i els paràmetres bioquímics mitjançant microdiàlisi tenen una evolució favorable MEDICINA BASADA EN L’EVICÈNICA L’HTIC ÉS LA CAUSA MÉS FREQÜENT DE MORT I DISCAPACITAT EN ELS PACIENTS AMB TCE GREU La mortalitat de la HTIC és del 42-100%, mentre que amb la realització de la CD dimsinueix fins al 25% Quan? CD primera mesura de segon nivell del tractament de la HTIC després del fracàs de les mesures de primer nivell Precoçment, abans de les 6 h amb PIC > 25 mmHg El retràs afavoreix a la hiperperfusió local i hemorràgies intracranials. A qui? Casos molt seleccionats Augment progressiu i mantignut de PIC > 25 mmHg com a mínim durant 30-60 min, i després de descartar les causes extracranials. Tècniques BIFRONTAL FRONTO-TEMPORO-PARIETOOCCIPITAL CARACTERÍSTIQUES TÈCNIQUES Tamany > 12 cm o sobrepassar els màrges de la lesió Obertura dura: • Pediculada I paral·lela a la vora de hemicraniectomia • En creu en la CD bifrontal. Duroplastia expansiva amb tancament hermètic Tipus de Craniectomia Descompressiva PRIMÀRIA o “PROFILÀCTICA • Objetciu: evitar augments postIQ de la PIC esperats • La indicació la realitza el neurocirurgià, independentment dels valors de la PIC. • Criteris de neuroimatge o troballes intraoperatòries SECUNDÀRIA o TERAPÈUTICA • Objectiu: controlar la HTIC refractària al tractament mèdic màxim Contraindicacions Lesions irreversibles en el tronc o en els hemisferis cranials incompatibles amb la vida HTIC incontrolable > 12 h GCS 3, després de la ressucitació inicial amb pupil·les midriàtiques i arreactives Malaltia sistèmica irreversible a curt plaç Lesions associades al trauamtisme incompatibles amb la vida > 65 anys* COMPLICACIONS IMMEDIATES Progressió/aparició de contusions Les primeres 24 hores Relacionat amb la intensitat del traumatisme Col·leccions extra-axials, localitzades a distància de la CD. Degudes a la È brusca de la PIC D’aparició precoç HERNIACIÓ CEREBRAL 25% dels pacients, la 1era setmana postOP Minimitzat amb CD amplia Deguda a: • Hiperperfusió cerebral • Ç gradient hidrostàtic Transtorn circulació LCR Higromes En un 50% dels casos Transtorn en el balanç entre producció/reabsorció LCR En el costat de la CD La duroplàstia redueix la incidènicia Desapareix en set-mesos sense necessitat de tractament quirúrgic o després de la reposició del l’ós Transtorn circulació LCR Hidrocefàlia Incidència fins al 30% Per transtorns de circulació del LCR i per procesos atròfics secundaris al TCE Es soluciona amb la reposició de l’ós/DVP COMPLICACIONS TARDANES Alteració cicatrització i infecció Diversos factors implicats: • Contaminació assòciada a la mateixa ferida traumàtica • La urgènica de la intervenció quirurgica • Substitutius sintètics de la dura “SÍNDROME DEL TREPANADO” Setmanes posteriors a la IQ Clínica: • Transtorn estat ànim i de la memòria • Cefalea • Mareig “Rebsorció óssia” Més freq en edat pediàtrica A les vores de la cranioplàstia ERRERE HUMANUM EST, PRESERVARE AUTEM DIABOLICUM (l’error és humà, però persisitir en l’error és diabòlic) Craniectomía descompresiva frente a la hipertensión intracraneal resistente al tratamiento en la lesión cerebral traumática Sahuquillo J, Arikan F.La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Conclusions: ‐No existeix evidència que recolzi l’ús de la CD de forma rutinària per reduir els resultats desfavorables en adults amb una dany traumàtic cerebral i HTIC refractària al tractament ‐La CD pot ser una opció quan el tractament mèdic fracasa en controlar la HTIC ‐Taylor, 2001: La CD redueix el risc de mort i el resultat no favorable en la població pediàtrica. ‐Existeixen diversos estudis que sembla que demostren benefici en la CD temprana però presenten importants limitacions reconegudes pels propis autors 9 9 9 9 Assaig controlat i aleatoritzat Població pediàtrica (12 m-18 anys) Mortalitat i discapacitat del TCE greu amb HTIC refractària N=27 Concluisons: 9 En el grup amb CD es va controlar la PIC 9 Risc de resultat desfavorable va ser menor El present: DECRA El present: DECRA N= 155 pacients d’entre 15-59 anys amb TCE sever no penetrant Randomització dins de les primeres 72 hores Tractament standard segons “The Brain Trauma Foundation” Tècnica: craniectomia bi-fronto-temporo-parietal Objetiu principal: valorar el resultat fucnional als 6 meses. Criteris d’inclusió i exclusió INCLUSIÓ EXCLUSIÓ 15-59 anys TCE greu no penetrant Pupil·les arreactives PIC > 20 mmHg durant 15 min en 1 hora durant les primeres 72 h de tractament Lesions ocupants d’espai Lesió medul·lar 6 mesos després de la lesió Crítiques Inclusió de pacients limitada a un subgrup petit de pacients (sense lesions ocupants d'espai) Elecció de la tècnica quirúrgica (CD bifrontal sense la secció del sinus sagital ni la falc del cerbell --> limita l'eficacia del procés en la disminució de la PIC) Llarg temps de reclutament Diferencies en els diferents grups estudiats (número significatiu major de pacients amb pupil·les midriàtiques arreactives inclosos en el subgrup de la CD) Mínim augment a de la PIC com a llindar per a la randomització dels malalts en l'estudi El futur: RESCUEicp trial 319/400 pacients reclutats PIC > 25 mmHg en 1-12 h L’evaquació d’hematoma previ no es excluent Tec Quir: craniectomia bifrontal i unilateral LA NOSTRA EXPERIÈNCIA El nostre treball Recollida dels pacients ingressats a la UCI afectats d’HTIC als quals se’ls realitza CD Iniciat al desembre ’07 S’analitzen dades epidemiològiques, clíniques i l’evolució a curt i llarg plaç Resultats fins l’actualitat N= 44 pacients, la majoria homes (75%) Motiu CD 16% Ictus 34% 9% 18% TCE HIP HSA 23% Altres Evolución global Craniectomia descompresiva en el TCE n=10 Èxitus a la UCI n= 1 Alta de UCI n=9 EVOLUCIÓ A L’ANY Èxitus n=3 Resultat favorable n=4 Resultat desfavorable n=1 Dels 4 malalts que van ser èxitus, cap va ser secundari a l’HTIC Pacient edat 1 20 2 15 3 20 4 20 5 62 6 32 7 19 8 47 9 16 10 17 Evolució segons Rankin 0 Sense símptomes 1 Sense incapacitat importangt Capaç de realitzar les seves activitats i obligacions habituals 2 Inacapcitat lleu Incapaç de realitzar alguna de les seves activitats per Èvies, però capaç de vetllar pels seus interesos. 3 Incapacitat moderada. Símptomes que limiten significativament el seu estitl de vida o que impedeixen la seva subsistència totalment autònoma 4 Incapacita moderadamente severa. Símptomes que impedeixen clarament la seva substistència, tot i que no necessiti atenicó contínua 5 Incapacitat severa. Totalment dependent, necessitant assistència constant día i nit. 6 Mort 1 any Rankin 6 Rankin 5 6 mesos Rankin 4 3 mesos Rankin 3 Alta Rankin 2 Rankin 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% Evolució segons el GOSE Mort 1 Death 2 Vegetative state 3 Lower sever disability Dependència complerta d’altres 4 Upper sever disability Dependència d’altres per algunes activitats 5 Lower moderate disability Incapacitat per tornar al treball o participar en activitats socials 6 Upper moderate disability Tornada a la feina amb capacitat redïda o participació reduïda en activitats socials 7 Lower Good Recuperation Bona recupaeració amb dèficit mental i social lleu 8 Upper Good Recuperation Bona recuperació sense dèficit Estat vegetatiu 0% GOSE 1 11% 44% 11% GOSE 2 45% GOSE 3 GOSE 4 GOSE 5 22% GOSE 6 11% 0% 0% GOSE 7 GOSE 8 CONCLUSIONS La CD és una maniobra terapèutica que aconsegueix millorar els paràmetres alterats en la HTIC secundaria al TCE com la PIC, l’oxigenació, el FSC i el metabolisme L’impacte d’aquesta maniobra en l’evolució neurològica a llarg plaç encara està per determinar Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas. (A. Einstein) No realitzar la intervenció innecesariament a pacients que tenen bon pronòstic No intervenir a pacients per evitar una mort per a condemnar-los a una situació de discapacitat severa CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA FRENTE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Autores Mireia Anglada Olivan Directores José María Balibrea del Castillo Pilar Marcos Neira Barcelona, 26 de Octubre 2011 OBJETIVOS ¾ OBJETIVO PRINCIPAL: ▫ Determinar el resultado funcional al alta de UCI, a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento de la hipertensión endocraneal mediante craniectomía descompresiva (CD) ¾ OBJETIVOS SECUNDARIOS: ▫ Determinar si el pronóstico final depende de la causa de la hipertensión endocraneal ▫ Establecer qué variables epidemiológicas, clínicas, radiológicas y terapéuticas predicen el pronóstico funcional MATERIAL Y MÉTODOS ¾ Estudio prospectivo observacional de 27 pacientes en UCI afectos de hipertensión endocraneal a los que se realiza CD ¾ Período estudio: diciembre ’07 - diciembre ’10 ¾ Se analizan datos epidemiológicos, clínicos y la evolución clínica a corto y largo plazo ¾ Técnica quirúrgica: ¾ Valoración evolución clínica al alta de UCI (GCS y Rankin modificado) y a los 3, 6 y 12 meses (Rankin modificado, GOS y GOSE) ¾ Análsis estadístico mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0 Craniectomía fronto-subtemporo-parieto-occipital con apertura de la dura Escala de Glasgow RESPUESTA Escala de Rankin modificada PUNTUACIÓN 0 Sin síntomas Apertura de ojos •Espontánea •A la voz •Al dolor •Sin apertura 4 3 2 1 1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales 2 Incapacidad leve . Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Respuesta verbal •Orientada •Confusa •Palabras inapropiadas •Sonidos incoherentes •Sin respuesta 5 4 3 2 1 3 Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma. 4 Incapacidad moderadamente severa. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche Respuesta motora •Obedece órdenes •Localiza dolor •Retira al dolor •Flexión anormal •Extensión •Sin respuesta 6 5 4 3 2 1 6 Muerte Glasgow Outcome Scale Glasgow Outcome Scale Extended 1 Muerte 1 Death 2 Estado vegetativo 2 Vegetative state 3 Discapacidad severa 3 Lower sever disability Dependencia completa de otros 4 Discapacidad moderada 4 Upper sever disability Dependencia de otros para algunas actividades 5 Buena recuperación 5 Lower moderate disability Incapacidad para volver al trabajo o participar en actividades sociales 6 Upper moderate disability Vuelta al trabajo con capacidad reducida o participación reducida en actividades sociales 7 Lower Good Recuperation Buena recuperación con déficit mental y social leve 8 Upper Good Recuperation Buena recuperación sin déficit Muerte Estado vegetativo RESULTADOS. DESCRIPTIVO (I) Motivo CD 5 3 5 9 7 Sexo ♂:♀ 20:7 Glasgow - Al ingreso - Pre-cirugía - Al alta GCS >8: 51,8% GCS > 8: 14,8% GCS >8: 100% Edad 39,5 (19, 62) Desplazamiento linea media - Al ingreso - Pre-cirugía 9,08 mm (DS 2,1 mm) 10,7 mm (DS 1,8 mm) Craniectomia descompresiva n=27 Exitus en UCI n= 5 Alta de UCI n=22 (18,5%) EVOLUCIÓN AL AÑO Exitus n=2 26% Rankin 6 37% desfavorable Rankin 5 (GOS) Resultado favorable n=13 Resultado desfavorable n=7 48% 26% 1 Año 6 meses Rankin 4 63% favorable Rankin 3 3 meses Rankin 2 Alta Rankin 1 0 20 40 60 80 100 Descriptivo (II): Evolución por patologías (Rankin) Traumatismo craneoencefálico 1 any Ictus maligno 6 mesos 1 any 3 mesos 33% 3m 20% 40% 60% 80% 100% Hemorragia subaracnoidea Alta Rankin 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 any 6 mesos Rankin 3 Hemorragia intraparenquimatosa Rankin 2 Rankin 1 57,14 0% 66% Rankin 6 Rankin 4 42,85 Alta 55 % 6m 42,85 3 mesos 1 any Alta 6 mesos 0% 20% 40% 60% 80% 100% 60% 80% 100% Otras patologías 3 mesos Alta 1 any 0% 20% 40% 60% 80% 100% 6 mesos 3 mesos Alta 0% 20% 40% Descriptivo (III): Evolución por patologías (GOS y GOSE) GOS GOS 1 (exitus) GOS 2 (estado vegetativo) GOSE GOS 3 (dis. severa) GOS 4 (dis. moderada) GOS 5 (buena recup) GOSE 1 GOSE 2 GOSE 3 GOSE 4 GOSE 5 GOSE 6 GOSE 7 GOSE 8 33% 17% Ictus isquémico 0% 17% 66% 67% Hemorragia intraparenquimatosa 33% 0% 50% 50% 0% 50% 0% 50% 0% 16% 33% 0% 33% 16% TCE 0% 50% 50% 33% 0% HSA 33% 34% 34% 33% 33% 0% 25% 25% Otras patologías 0% 25% 0% 50% 25% 25% 25% RESULTADOS. BIVARIANTE Variable p Edad 0,03 (TCE) GCS ns Tiempo evolución ns Desplazamiento línea media Al ingreso Pre-cirugía 0,04 (Patología no isquémica) ns (Ictus y TCE) Estancia en UCI 0,006 (Ictus isquémico ) Estancia hospital 0,03 (Ictus isquémico ) Edad p=0,03 Desplazamiento línea media p=0,04 Ictus Ictus TCE isquémico hemorrágico Otras HSA Otras Estancia en UCI y en el hospital p=ns HSA Ictus Ictus TCE isquémico hemorrágico Ictus Ictus TCE isquémico hemorrágico p=0,006 HSA Otras Ictus Ictus TCE isquémico hemorrágico HSA p=0,03 Otras Ictus Ictus TCE isquémico hemorrágico HSA Otras CONCLUSIONES • El resultado funcional de la CD es favorable en el 48%, desfavorable en el 26% y presenta una mortalidad a los 12 meses del 26% • Los pacientes a los que se les realiza la CD por patologías cerebro-vasculares, tienen peor resultado funcional a corto y a largo plazo • La edad (jóvenes) y el motivo de la CD (TCE) podrían tener un valor predictivo favorable en el resultado funcional a largo plazo