HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Autores: A. Sanchez, M. Ramos. Sección Aparato Digestivo, Servicio de Medicina Interna HDA: hemorragia del tubo digestivo cuya fuente de sangrado se encuentra por encima del ligamento de Treitz. Mortalidad 10-14%. FORMAS DE PRESENTACIÓN 1.- Hematemesis: Vómito de sangre fresca roja o en posos de café a) Posos de café Hacer diagnóstico diferencial con: sangre deglutida procedente de nariz, boca faringe (explorar dichas zonas) vómitos fecaloideos (sobre todo en ancianos) b) Rojo brillante Suele indicar sangrado cuantioso y es la forma de presentación más grave. 2.- Melena: Deposición negra maloliente, brillante y pastosa. Indica permanencia en el tubo digestivo al menos durante 8 horas. 3.- Hematoquecia: Heces mezcladas con sangre o diarrea sanguinolenta o emisión de sangre roja (cuando existe un tránsito acelerado). 4.- Sincope, Angina, Shock o disnea sin signos objetivos de sangrado. NO OLVIDAR HACER TACTO RECTAL EN CASOS DE SHOCK DE ETIOLOGIA INCIERTA. ACTITUD EN URGENCIAS 1.- VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO a) Presión arterial y frecuencia cardiaca HDA grave: TA< 100, FC>100 (A veces puede existir bradicardia por reacción vagal) HDA moderada: TA> 100, FC>100 HDA leve: TA y FC normales b) Interrogar al paciente sobre la presencia de síntomas de ortostatismo c) Aspecto de piel y mucosas HDA moderadas y graves:sudoración, palidez y frialdad acra. d) Nivel de conciencia En casos graves puede existir estupor o agitación (hipoperfusión cerebral) 2.- OBJETIVAR EL SANGRADO Tacto rectal Sonda nasogástrica Melenas:confirma la HDA Ampolla vacia o -Lavado bilioso: descarta HDA heces normales: -Lavado limpio: no descarta HDA (puede tratarse de un sangrado del bulbo administrar enema de limpieza que permita duodenal) objetivar restos hemáticos en tramos más -Lavado hemático: confirma HDA altos del intestino.- Sangre roja que no se aclara: indica sangrado activo Posos de café: indica HDA no activa 3.- ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA a) Historia clínica Enfermedades concomitantes Hábitos tóxicos Antecedentes de hepatopatia, episodios previos de HDA, otra patologia del tracto digestivo Ingesta de fármacos: AINEs, Anticoagulantes, Calcioantagonistas..Fármacos que produzcan pseudomelenas: hierro, sales de bismuto, tinta de calamar, regaliz, espinaca, remolacha.. Síntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas, vómitos, pérdida de peso... b) Exploración física Exploración general: Valoración del estado hemodinámico, Piel (petequias, equímosis),ACP, Abdomen (megalias, masas, peristaltismo, signos de irritación peritoneal...), Extremidades Valorar la presencia de estigmas de hepatopatia crónica c) Pruebas complementarias Hemograma (tener en cuenta que inicialmente el hematocrito puede ser normal ya que comienza a descender aproximadamente a las 4 horas del inicio del sangrado). Por tanto si el hemograma inicial en normal repetir a las 4 horas. Valorar el recuento plaquetario (<10000 indica riesgo de sangrado) Bioquímica: Glucosa, Iones, Creatinina y Urea Suele existir un aumento de la Urea que se normaliza a las 48-72 horas del cese de la hemorragia Estudio de coagulación Pruebas cruzadas y reserva de sangre (al menos 2 U. de concentrados de hematíes) ECG: sobre todo si existe inestabilidad hemodinámica o enfermedad cardiaca Rx de tórax y Abdomen si existe estabilidad hemodinámica Si inestabilidad pedir Rx de tórax portátil (el paciente estará en observación) d) Endoscopia Digestiva Alta Estabilidad Hemodinámica y sangrado no activo: debe realizarse en las primeras 24 horas (si es por la mañana de un día laborable llamar a endoscopia o ingreso) Sangrado activo o inestabilidad hemodinámica: debe realizarse inmediatamente tras la estabilización (el enfermo debe de estar en Observación). Avisar al Endoscopista de guardia. Contraindicaciones de la Endoscopia: Absolutas Relativas -Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca -IAM reciente -Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar que conlleve -Aneurisma de Ao torácica riesgo vital para el paciente -Cirugía toracoabdominal -Insuficiencia respiratoria grave (pO2 <55 o pCO2 >50) -Falta de colaboración del paciente -Posoperatorio reciente (<7 días) de cirugía del T. Digestivo superior e) Arteriografía f) ETIOLOGIA 50% ulcus péptico 15-25% Varices esofagogástricas 10-15% LAMG 5-15% Síndrome de Mallory-Weiss 5-10% Esofagitis 3-4% neoplasias Otros 4.- MANEJO EN URGENCIAS a) EN CONSULTA: Sin signos de inestabilidad hemodinámica ni sangrado activo Con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo -Valoración según apartados anteriores -Canalizar 2 vías venosas periféricas, extracción de -Canalizar vía periférica y colocar suero fisiológico a 63 analítica y pruebas cruzadas ml/h -Infusión de expansores del plasma (Suero fisiológico, -Sacar analítica y pruebas cruzadas Hemocé, PUEDE ESPERAR INGRESO EN CUIDADOS MÍNIMOS hemodinámica. -Valorar analítica y necesidad de transfusión (Objetivo -Oxigenoterapia, con gafas nasales a 4 lpm o con mantener cifras de Hb 9-10 gr/dL) Ventimask al 28% Expafusin) a chorro hasta estabilidad -Valorar en la medida de lo posible los apartados anteriores PASAR EL PACIENTE A OBSERVACIÓN b) EN OBSERVACIÓN Medidas generales: Las referidas en el apartado anterior Si existe compromiso de la vía aérea : IOT Monitorización Control de diuresis (sonda vesical) Transfusión sanguínea: o HDA masiva: extrema urgencia (sangre sin cruzar) o HDA activa con signos de inestabilidad hemodinámica: urgente (transfundir en una hora) o HDA no activa, sin inestabilidad hemodinámica: cruzar y reservar. Se puede esperar hasta conocer la cifra de Hb y Htc. Transfundir concentrados de Transfundir plasma fresco Transfundir plaquetas (1 U/10 hematíes: congelado(10-15 mL/kg) kg de peso): -Hb <8 gr/dL o Htc<25% (valorar las enfermedades concomitantes), para mantener un Htc en torno al 30% · Síntomas de · Paciente coagulopatías · Cada hipoxia tisular: angina... con 6-8 (<50000 plaquetas) U concentrados de de hematíes · Intensa trombopenia · Ingesta de AAS o urémicos con sangrado incontrolable Fármacos Grupo I y IIA de Forrest: Omeprazol : Bolo de 80 mgr IV durante 15 minutos Grupos IIB, IIC y III de Forrest: Omeprazol: Bolo de 80 mgr IV PC de 8 mgr/hora durante 72 horas máximo (2 ampollas en Después 40 mgr IV c/8-12 horas (dosis controvertida) 250 mL de SF a 63 mL/h). Pantoprazol a la misma dosis. o pantoprazol c/24 horas durante 24-48 horas y Después de 20 mgr oral c/12 horas o Pantoprazol 40 mgr posteriormente pasar a vía oral en cuanto se inicie la oral c/24 horas durante 4 semanas (u. duodenal) y 8 tolerancia oral. OM 20 mgr/12 h o PT 40 mgr/24 h. semanas (u. gástrico). Pacientes anticoagulados: -INR > rango terapéutico: Vit k 10 mgr IV y/o plasma fresco -INR 1.5-2.5 permite realizar le endoscopia Tras la endoscopia la reintroducción de la anticoagulación dependerá de: o Motivo de la anticoagulación o Situación clínica del paciente o Lesión evidenciada Si se requiere reintroducción rápida de la anticoagulación usar heparina Endoscopia Clasificación de Forrest DESCRIPCIÓN FORREST PREVALENCIA Base limpia III 42% 5% No precisa IIC 20% 10% No precisa Coágulo adherido IIB 17% 22% Vaso visible IIA 17% 43% Tratar 18% 55% Tratar Mancha de cualquier color IA-Chorro Sangrado activo IB-Sábana RESANGRADO TRAT. ENDOSC. Retirar coágulo y tratar 30% Resangrado10-20% de los pacientes tratados mediante endoscopia, sobre todo en las primeras 48 horas. Cirugía INDICACIONES -Hemorragia masiva que no responde a maniobras de reanimación -Resangrado tras dos terapias endoscópicas -Recidiva hemorrágica con shock -Presencia de estenosis que impida la terapia endoscópica y la de perforación -Diagnóstico de úlcera maligna EN CASO DE SINDROME DE MALLORY-WEISS En general un 80-90% ceden espontáneamente. Resangrado 0-5% La terapia endoscópica es efectiva en la mayoría No recomendada la SNG Almax Forte un sobre/4 horas Primperam una amp/8 horas IV No precisan ingreso hospitalario en casos leves ACTITUD INGRESADO EN PLANTA(Ulcus gastroduodenal y LAMG) -Dieta absoluta y reposo Bajo riesgo (III y IIC de Forrest), menores de 60 años, hemodinámicamente estables, con Hb>10: Iniciar tolerancia a líquidos tras la endoscopia y reintroducción progresiva de alimentación oral. Alta precoz Alto riesgo (IIB, IIA y I de forrest) y factores de riesgo para recidiva*: 24-48 horas dieta absoluta y posteriormente iniciar tolerancia (no dar alta mientras persistan las melenas) -Control de constantes, sobre todo TA c/8 horas y diuresis -Vigilar aspecto y número de deposiciones y vómitos -Hemograma a las 8 horas y 24 horas del primero -No administrar medicación oral mientras permanezca a dieta absoluta -Omeprazol una amp (40 mgr) IV/12 horas. Debe utilizarse la vía oral lo antes posible, en cuanto el paciente tolere ingesta oral. OM 20 mg c/12 h o PT 40mg c/24 h. -Sueroterapia: Glucosalino 2500-3000 cc más 40-60 mEq de ClK c/24 horas -Transfundir si precisa (mantener Htc en torno al 30%) -Tener en cuenta que: En Ulcus duodenal si test de ureasa ha sido positivo, al alta debe de hacer tratamiento erradicador y se le debe remitir a C. Digestivo para test TAU-kit al mes de completar tratamiento para comprobar erradicación Si ulcus gástrica se debe de repetir la endoscopia para comprobar cicatrización y toma de biopsia En caso de Esofagitis: OM 40 mgr vía oral c/24h durante 8-12 semanas. Revisión por su especialista. RECIDIVA DEL SANGRADO Resangrado ocurre en 10-20% de pacientes tratados mediante endoscopia, casi siempre en 24-48 horas. Recidiva depende*: Características, localización, tamaño y profundidad de la úlcera Forma de presentación Características clínicas del paciente Repetición de la hemostasia endoscópica es eficaz en el 50% de los casos sobre todo en úlceras pequeñas y pacientes hemodinámicamente estables Bibliografía 1. Montero Pérez F.J.,Manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias. Emergencias 2002;14:s19-s27. 2. Lau JY, Sung JJ y col.. Effect of intravenous Omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N. Engl J Med 2000; 343:310-316. 3. Hasselgren G., Carlsson J y col. Risk factors for rebleeding and fatal outcome in elderly patient with acute peptic ulcers bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Aug;10(8):667-72. 4.Khuroo MS, Yattoo GN, y col. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1997 Apr 10;336(15):1054-8. 5.James YW, Lau MB BS, Joseph JY y col.. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751-6. 6.Calleja Panero JL, Martínez Porras JL. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Enfermedades del aparato digestivo XIV. Medicine 2000 Mayo:725-733. 7.Acedo Gutiérrez MS, Barrios Blandino A, y col. Manual de diagnóstico y terapéutica médica del Hospital 12 de Octubre. 4º Edición.