OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO

Rev Cubana Oncol 1999;15(1):36-42
LA ONCOLOGÍA EN CUBA
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO
MONOCLONAL IOR-T1 EN PACIENTES CON LINFOMA T CUTÁNEO
Dra. María E. Faxas García,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Lic. Ana R. Ortiz Díaz3 y Dr. Carlos A.
García Santana 1
RESUMEN
En el presente trabajo se exponen los resultados del ensayo clínico fase I con el
anticuerpo monoclonal IOR-T1 (anti CD6) en pacientes con linfoma T utilizando 3 niveles de dosis (200, 400 y 800 mg totales). En los 10 pacientes incluidos,
se lograron 5 respuestas clínicas completas y 3 parciales; los cambios
inmunohistológicos mostraron una disminución de las células malignas con expresión del CD6. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre y cefalea; en el tercer nivel de dosis un paciente presentó broncoespasmo que motivó
la suspención del tratamiento. El incremento de la dosis no se relacionó con la
mejor respuesta clínica y sí con la aparición de toxicidad más grave por los que
se sugiere la utilización de las dosis más bajas para lo futuros ensayos clínicos.
Descriptores DeCS: LINFOMA DE CELULA T CUTANEO/terapia;
ANTICUERPOS MONOCLONALES/administración & dosificación;
ANTICUERPOS MONOCLONALES/uso terapéutico; ANTICUERPOS
MONOCLONALES/toxicidad; ENSAYOS CLINICOS/ FASE I.
Los linfomas T cutáneos (LTC) comprenden un grupo heterogéneo de linfomas
malignos caracterizados por infiltración en
la piel y eventualmente en otros órganos,
constituidos fundamentalmente por
linfocitos T maduros.1 Para el tratamiento
de esta enfermedad se han utilizado múltiples procederes terapéuticos como la quimioterapia local y sistémica, radiaciones
1
2
3
Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular.
Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular.
Licenciada en Biología. Investigadora Agregada.
36
ionizantes y fotoquimioterapia (PUVA).
Otros estudios han incluido, retinoides,
fotoquimioterapia, extracorpórea, anticuerpos
monoclonales (AcM), citoquinas como las
interleuquina 2 (IL-2) e interleuquina 12 (IL12) y tratamientos combinados.2-6
En los ensayos clínicos se utilizan los
AcM dirigidos contra la molécula CD5
donde se han observado respuestas clíni-
cas de corta duración por el desarrollo de
anticuerpos humanos contra el ratón
(HAMA). Una vía para evitar la respuesta
HAMA ha sido la utilización de anticuerpos
quiméricos anti-CD4 en pacientes con micosis-fungoides, sin embargo, las respuestas clínicas han sido muy limitadas.7
En un reporte previo8 se mostró el efecto terapéutico mediante el uso tópico del
AcM IOR-T1 (anti-CD6) en 4 pacientes con
LTC, donde 3 alcanzaron remisión completa de las lesiones dérmicas por al menos 1 mes de duración.
El presente trabajo muestra los resultados obtenidos en 10 pacientes con LTC
mediante el uso endovenoso de 50, 100, ó
200 mg por dosis de AcM IOR-T1, administrados 2 veces por semana durante 15
días. Los objetivos del estudio fueron: evaluar la toxicidad a diferentes dosis del
AcMIOR-T1, comparar los cambios
inmunohistopatológicos observados antes
y después del tratamiento y evaluar el posible efecto antitumoral.
MÉTODOS
PACIENTE
En el ensayo fueron incluidos 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres) en edades
comprendidas entre los 21 y los 68 años.
Los pacientes cumplieron los siguientes
criterios diagnóstico histológico de LTC
o linfoma T con manifestaciones cutáneas y fenotipo CD6 positivo, con enfermedad persistente o progresiva con al
menos una lesión evaluable, no otro tratamiento específico desde 3 meses antes
del estudio, estado de salud < 3 acorde
a la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), leucocitos
> 3 x 109 (gL); Hb > 9 g/l y plaquetas
> 100,000, no infección activa ni otros
tumores malignos y consentimiento escrito del paciente.
Las características generales de los pacientes acorde a la extensión de la enfermedad aparecen resumidas en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales de los pacientes
Paciente
Edad
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
36
55
21
53
36
52
64
58
68
42
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
Fenotipo
Estadio
CD8
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
I
IV
IV
IV
I
I
II
IV
IV
IV
Lesión
cutánea
Placa
Placa y tumor
Eritema
Eritema
Placa
Placa
Placa
Eritema
Tumor
Placa
Extensión
(%)
10
100
100
100
10
10
50
100
20
15
Diagnóstico
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LT
LT
LTC: linfoma T cutáneo.
LT: linfoma T.
37
Este estudio fue propuesto al Comité
de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional
de Oncología y Radiobiología (INOR) y
aprobado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.
ACM IOR-T1 (ANTI-CD6)
El anticuerpo fue generado en el
INOR9, y producido en gran escala para
uso terapéutico en el Centro de
Inmunología Molecular (CIM). El AcM
IOR-T1 es una IgG2a murina que reconoce la molécula CD6 y ha sido caracterizado previamente. 10-14 Para su uso terapéutico, el anticuerpo se produjo en altas concentraciones por la inducción de ascitis en
animales Balb/c previamente tratados con
pristane a los que se les inocularon las células del hibridoma. La ascitis clarificada
por Proteína A-Sepharosa 4B (Pharmacia)
y luego de la determinación de proteínas y
de la concentración de inmunoglobulinas
los lotes fueron conservados a -20°C hasta
su uso. El anticuerpo se certificó como libre de pirógeno y de contaminaciones
virales y bacterianas.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
A los pacientes se les administró
200 mL de solución salina al 0,9 % que
contenía 50, 100 ó 200 mg de AcM por
un período de 2 horas, 2 veces por
semana durante 15 días.
El ensayo clínico comenzó con 2 pacientes en la dosis más baja (200 mg) y
fueron seguidos durante 3 meses antes de
incluir un nuevo paciente en el próximo
nivel de dosis. Los 2 primeros recibieron
como dosis total 200 mg, a los 4 siguientes
se les administraron 400 mg y los 4 restantes no alcanzaron la dosis inicial pro-
38
puesta de 800 mg recibiendo 500, 657, 700
y 730 mg como totales.
EVALUACIONES CLÍNICAS
A cada paciente se le realizó una evaluación clínica general antes del tratamiento. En
particular, todas las lesiones cutáneas fueron
evaluadas en cuanto a tamaño, número, color,
aspecto y manifestación de prurito.
EVALUACIONES DE LABORATORIO
Durante el tratamiento y en el seguimiento se realizaron los siguientes
complementarios: hemograma y conteo
de plaquetas antes de cada infusión, inmediatamente después de ésta y luego
de 24 y 48 horas. La velocidad de
eritrosedimentación, las pruebas de función hepática, creatinina, glucosa y
electroforesis de proteínas se determinaron semanalmente. Se realizó un rayos X
de tórax antes del tratamiento.
FARMACOCINÉTICA Y ANTICUERPOS
HUMANOS ANTI RATÓN (HAMA)
Para medir los niveles del anticuerpo
administrado y de la respuesta HAMA se
tomaron muestras antes y a diversos intervalos después del tratamiento. Se utilizó
un ensayo inmunoenzimático para ambas
determinaciones.
INMUNOPATOLOGÍA
Se hicieron biopsias de las lesiones
más representativas antes y después del
tratamiento y tomadas en ambas ocasiones
de la misma área. La mitad de cada muestra fue procesada en parafina y teñida con
hematoxilina y eosina para confirmación
diagnóstica e histológica. La otra mitad se
congeló para hacer los estudios
inmunofenotípicos. Esta evaluación se realizó en paralelo, con sectores de piel normal como control y utilizando el IOR-T1
(CD6) y otros AcMs dirigidos contra las
moleculas CD2, CD3, CD4, CD8, CD45
y CD56. Se empleó el complejo biotinaestreptavidina-peroxidasa (ABC, Amersham,
UK) y como sustrato al 3-amino-9-ethyl
carbazole (AEC, Sigma LAb, St Louis,MO).
En 2 pacientes se tomaron secciones
de piel adicionales al cuarto día de tratamiento para determinar la penetración del
IOR-T1 y las muestras se incubaron directamente con el complejo. Los resultados
se evaluaron por intensidad y en porcentaje de células positivas (células/área) con
lente HPF=40X.
CRITERIO DE RESPUESTA
La respuesta completa (RC) fue definida como la desaparición de todas las lesiones medibles; respuesta parcial (RP)
cuando se alcanzó una disminución de las
lesiones de al menos el 50 %; estabilización (E) cuando no se detectaron cambios
o hubo un aumento en las lesiones hasta
un 25 % y progresión (P), cuando el incremento fue de un 50 % o aparecieron
lesiones nuevas.
De los 2 pacientes que recibieron el
AcM IOR-T1 en la dosis más baja, el paciente 1, había sido tratado previamente
con el mismo AcM tópicamente8 sin detectarse anticuerpos anti-ratón antes de iniciar la vía de administración endovenosa.
Luego del tratamiento con el AcM IOR-T1
se produjo una RC que se mantuvo durante 6 meses. La mejor respuesta clínica
se observó en el paciente 2 con resolución
completa de las lesiones, incluso de tumores ulcerados, durante 8 meses.
Dos de los 4 pacientes tratados con
400 mg tuvieron RC por 6 y 5 meses, respectivamente. Los 2 restantes de este grupo se mantuvieron en RP por 2 y 3 meses.
Ninguno de los incluidos en el tercer
nivel de dosis (800 mg) recibió la cantidad
planificada. Los pacientes 7 y 8 debido a
toxicidad, el paciente 9 cesó el tratamiento por solicitud de la familia y el paciente
10 sufrió un deterioro progresivo de su
estado general sin que pudiera concluirse
la última infusión. Éstos recibieron en total 657, 730, 500 y 700 mg, respectivamente.
El paciente 7 se mantuvo en RC durante 9 meses y en 8 se logró la estabilización
de la enfermedad; el 9 se mantuvo en RP
por 2 meses y el 10, aunque tuvo reducción
en los diámetros de las lesiones cutáneas,
evolucionó hacia la progresión y falleció.
Estos datos se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Grupos de dosis y respuesta clínica
Paciente
RESULTADOS
RESPUESTA CLÍNICA
En todos los pacientes se observó algún tipo de mejoría en las lesiones cutáneas, principalmente la desaparición del
prurito, después de ser tratados con el AcM
IOR-T1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dosis
(mg)
200
200
400
400
400
400
657
730
500
700
Respuesta
clínica
Duración
(meses)
RC
RC
RC
RC
RP
RP
RC
E
RP
P
6
8
6
5
2
3
7
—
2
—
RC: respuesta completa RP: respuesta parcial
E: estabilización P: progresión
39
sentó cifras tensionales de 120/200 mmHg
acompañada de temblores, lo que motivó
la suspensión del tratamiento.
En ninguno de los tratados hubo cambios significativos desfavorables en los
parámetros de laboratorio, durante el tratamiento; se encontró disminución de la
eritrosedimentación en todos y lograron
cifras normales en 8 de ellos.
Tabla 3. Toxicidad acorde a los grados de severidad de la OMS
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total (%)
Fiebre
Cefalea
Otras
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
Vómitos 1
Broncoespasmo 3
Hipertensión 1
Cianosis distal
-
8 (90 )
4 (40 )
4 (40 )
INMUNOPATOLOGÍA
En 8 pacientes se observó un patrón
típico de linfoma T cutáneo, mayoritariamente
de células T maduras y epidermotropismo
positivo. En 7 de éstos predominó el
fenotipo CD6+/CD3+/CD4+ y sólo 1 fue
CD6+/CD3+/CD8+; los otros 2 presentaban linfoma T con manifestaciones cutáneas y en el infiltrado celular predominaron las células CD6+/CD3+/CD4+. Se
demostró además la presencia del AcM
IOR-T1 en las células malignas del infiltrado dérmico en las biopsias del cuarto día
en los pacientes 4 y 6.
La tabla 4 muestra los cambios ocurridos en el fenotipo celular de los tratados. Al finalizar el tratamiento se observó
reducción de las células CD6+ en todos
los pacientes en general.
REACCIONES ADVERSAS
En la tabla 3 aparece el resumen de la
toxicidad observada en este ensayo con las
diferentes dosis utilizadas. Las reacciones
adversas más frecuentes fueron fiebre grados 1 y 2 en 8 pacientes, luego de la administración de las 2 primeras dosis y cefalea, referida en 4 enfermos y generalmente de corta duración. La manifestación más
grave se observó en el paciente 7 durante la
última infusión que presentó broncoespasmo
(grado 3), requirió atención de urgencia y
fue la causa de la interrupción del tratamiento. Otro efecto adverso importante
observado por la administración de altas
dosis se detectó en el paciente 8, que pre-
Tabla 4. Cambios inmunohistológicos principales observados durante el tratamiento
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A
ILD
D
+++ ++
+++ +
+++ +
+++ +
++
++
+++ ++
++
+
+++ ++
+++ ++
++
NR
CD3(%)
A
D
CD4 (%)
A
D
CD6(%)
A
D
A
70
75
70
70
75
70
75
70
75
70
5
90
80
70
60
55
60
60
55
90
60
70
65
50
90
80
70
75
60
70
95
10
20
20
20
15
20
20
20
10
ILD: infiltrado linfocitario dérmico
A: antes del tratamiento
D: después del tratamiento
NR: no realizado
40
70
75
70
70
70
70
70
70
70
NR
10
15
20
20
40
40
15
45
40
NR
10
10
10
10
50
45
20
60
45
NR
CD8(%)
D
10
30
35
40
25
20
45
25
25
NR
DISCUSIÓN
El análisis de los 10 pacientes tratados en este estudio demuestra que es posible utilizar dosis repetidas del AcM IOR-T1
para obtener efectos antitumorales con su
uso endovenoso en pacientes portadores de
linfomas T con participación cutánea.
La respuesta clínica es diferente dentro del grupo analizado. En los que respondieron con algún tipo de remisión la
duración de la respuesta estuvo en el rango
de 2 a 8 meses.
No se demuestra, con los niveles de
dosis evaluados, una relación significativa
entre la cantidad de AcM administrado y
la existencia de una mejor respuesta al considerar las manifestaciones clínicas y los
cambios medibles por el laboratorio.
Sin embargo, las dosis por encima de
400 mg totales se relacionan con la presencia de una mayor frecuencia y gravedad de la toxicidad. De esta forma, la fiebre y la cefalea predominaron entre los
efectos adversos para cualquier nivel de
dosis, pero éstas fueron menos severas para
los dos primeros grupos que para el último, en los que aparecieron, además, las
otras complicaciones mencionadas que
fueron causa de la detención del tratamiento.
Los efectos del AcM IOR-T1 parecen
mediados por la disminución de linfocitos
T CD6+ que incluyen a su vez
subpoblaciones de células malignas con alta
expresión de esta molécula en los 2 tipos
de patrones inmunofenotípicos descritos en
la enfermedad donde el IOR-T1 logró identificar de manera suficiente en los cortes
de tumores y de células periféricas, sin que
su eficacia fuese afectada de manera importante por la aparición de una respuesta
HAMA (datos para publicar).
Los resultados de inmunopatología
mostraron que los pacientes con disminución del número de células CD4+ coinciden con aquellos que tuvieron respuestas clínicas favorables. Esta relación
pudiera explicarse considerando que las
células CD8+ en los linfomas T cutáneos expresan un fenotipo de linfocito T
citotóxico activado, con restricción al
sistema mayor de histocompatibilidad
que se correlaciona positivamente con
mejor pronóstico y asociado con la respuesta antitumoral. 15-20
Los resultados, en general, sugieren
que dosis bajas del AcM son seguras para
administrar en enfermos y pueden inducir
respuestas beneficiosas cuya eficacia y
optimización deberán ser definidas en futuros ensayos clínicos.
SUMMARY
The results of a phase l clinical trial with anti CD6 monoclonal antibody IOR-T1 in patients with T-cell lymphoma,
using 3 different dosage levels (200, 400 and 800 total mg), are exposed in this paper. 5 complete clinical
responses and 3 partial responses were attained among the 10 patients included in this assay. The immunohistological
changes showed a reduction of malignant cells with CD6 expression. The most frequent adverse reactions were
fever and cephalalgia. A patient had a bronchospasm at the third dosage level that caused the suspension of the
treatment. Dose increase was not connected with a better clinical response but with the appearance of a more
severe toxicity, which suggested the utilization of lower doses in future clinical assays.
Subject headings: LYMPHOMA, T-CELL CUTANEOUS/therapy; ANTIBODIES, MONOCLONAL/
administration and dosage; ANTIBODIES, MONOCLONAL/toxicity; CLINICAL TRIALS, PHASE I.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kaplan EH, Leslie WT. Cutaneous T cell lymphoma. Curr Opin Oncol 1993;5:812-8.
2. Bach JF, Fracchia GN, Chatenoud L. Safety and efficacy of therapeutic monoclonal antibodies in clinical
therapy. Immunol Today 1993;14(9):421-5.
3. Gately MK, Gubler V, Brunda MJ, Nadeau RR. Interleukin 12: a citokine with therapeutic potential in
oncology and infectious diseases. Immunol Today 1994;1:187-96.
4. Zackheim HS. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Semin Dermatol 1994;13(3):207-15.
5. Mielke V, Sztaib F, Sterry W. Systemic treatment for cutaneous T-cell lymphomas. Cancer Res
1995;139:403-8.
6. Rook AH, Gottlieb SL, Wolfe JT, Vowls BR, Sood SS, Niu Z, et al. Pathogenesis of cutaneous T cell
lymphoma: implications for the use of recombinant cytokines and photophoresis. Clin Exp Immunol
1997;107(Suppl 1):16-20.
7. Burg G, Haffner A, Boni R, Dommann S, Dummer R. New perspective in experimental and clinical
research for cutaneous T-cell lymphoma. Recent Results Cancer Res 1995;139:225-7.
8. García CA, Faxas ME, Gavilondo J, Amador JF, Expósito G. Topical treatment of cutaneous T cell lymphoma
skin lesions with the mouse anti CD6 monoclonal antibody IOR-T1. Biotecnol Aplicada 1990;7:176-81.
9. García CA, Gavilondo JV, Vázquez AM, Amador JF, Fernández A. Obtención de hibridomas de ratón
productores de anticuerpos monoclonales que reconocen células de origen T. Caracterización de los anticuerpos
monoclonales IOR-T1 e IOR-T2. Interferon Biotecnol 1984;1:29-38.
10. Faxas ME, García CA. Estudio de la modulación antigénica por los anticuerpos monoclonales anticelulas T.
Biotecnol Aplicada 1990;7(1):66-71.
11. García CA, Barral AM, Torres K. El anticuerpo monoclonal IOR-T1 reconoce un epítope dentro del CD6 de
los antígenos de diferenciación leucocitarios humanos. Biotecnol Aplicada 1992;9:70-4.
12. Faxas ME, Barral AM, García CA. El anticuerpo monoclonal IOR-T1 no inhibe la citotoxicidad celular
antígeno específica in vitro. Biotecnol Aplicada 1993;10:47-50.
13. Osorio LM, García CA, Jondal M, Chow SC. The anti CD6 MabIOR-T1 defined a new epitope on human
CD6 molecules that induces, greater responsiveness in TCR/CD3-mediated T cell proliferation. Cell Immunol
1994;154:123-7.
14. Osorio LM, Ordoñez C, García CA, Jondal M. Evidence for protein tyrosinase kinase involvement in CD6induced T cell proliferation. Cell Immunol 1995;165:1-4.
15. Finn OJ. Antigen specific MHC unrestricted T cells. Biotherapy 1992;4:159-70.
16. Bott CM, Doshi JB, Morimoto C, Romain PL. Activation of human T-cells through CD6: functional effects
of a novel anti-CD6 monoclonal antibody and definition of four epitopes of the CD6 glycoprotein. Int Inmunol
1993;5(7):783-92.
17. Giam YC, Ong BH. Clinicopathological and immunohistological correlation of malignant lymphomas of the
skin. Ann Acad Med Singapure 1994;23(3):412-7.
18. Atkinson EA, Bleackley C. Mechanisms of lysis by cytotoxic T cells. Crit Rev Immunol 1995;15:359-84.
19. Wood GS. Lymphocyte activation in cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 1995; 105(1): 1009-15.
20. Bowen MA, Whitney GS, Neubauer M, Starling GC, Palmer D, Zhang J, et al. Structure and chromosomal
location of the human CD6 gene. Detection of five human CD6 isoforms. J Immunol 1997;158:1149-56.
Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. María Elena Faxas García. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
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