Micosis Oportunistas I

8/20/2012
Micosis
Oportunistas I
Dr Javier Afeltra
Departamento de Inmunología , Parasitología y Microbiología
Facultad de Medicina UBA
javierafeltra@intramed.net.ar
Micosis oportunista
Fuente de infección exógena
 Hospederos:

Deficiencia
del sistema inmune
Innata
Adquirida
Alteraciones
anatómicas o
metabólicas
1
8/20/2012
Micosis oportunistas
Hongos
levaduriformes
Candida
Cryptococcus
Geotrichum
Trichosporon
Micosis Oportunistas
Hongos
Filamentosos
Hialinos
tabicados
Aspergilosis
Hialinos
Cenocíticos
Pigmentados
tabicados
Hialohifomicosis
cigomicosis
Feohifomicosis
Scedosporium spp
Penicillium spp
Fusarium spp
Acremonium spp
Rhizopus spp
Lichtemia spp
Mucor spp
Exophiala spp
Alternaria spp
Curvularia spp
2
8/20/2012
Micosis Oportunistas
Diagnóstico
Micológico
Métodos
Directos
Exámen
Microscópico
Cultivo
Métodos
Indirectos
Detección de Ag
o AN
Serología
Pruebas
Cutáneas
Micosis oportunistas
Diagnóstico: Dificultades

En micosis
invasoras el
diagnóstico de
certeza es
demostrar la
invasión fúngica
de los tejidos, con
cultivo del agente
causal.

No siempre puede
realizarse por las
condiciones
clínicas del
paciente:
 Neutropenia
 Plaquetopenia
3
8/20/2012
Aspergilosis
Etiología
Agente etiológico: Aspergillus fumigatus complex
(85%)
Aspergillus flavus complex(5-10%)
Otros: A. niger, A. terreus complex, A. nidulans, etc.
 Se lo encuentra en:

o
o
o
o
o
o
o
Polvo de habitación
Productos alimentarios
Condimentos
Filtros de aire acondicionado
Mayor exposición durante obras de demolición y construcción
Conductos de agua.
Plantas
4
8/20/2012
Diagnóstico






Esputo
Lavado
broncoalveolar
Aspirado bronquial
Punción
Biopsia
Hemocultivos
(Muy baja sensibilidad)

Examen
microscópico
directo:
 KOH-
Calcoflúor
 Coloraciones:
 Giemsa
 Histopatológicas
Grocott
H&E
Examen microscópico directo
Hifas hialinas, tabicadas con división dicotómica
5
8/20/2012
Macroscopía
Microscopía
Complejo
A. fumigatus
Complejo
A. flavus
Macroscopía
Microscopía
A. niger
Complejo
A. terreus
6
8/20/2012
Indirecto
Pruebas
Inmunológicas
IgG
Pruebas
Cutáneas
IgE
ID
CIEF
PRIST- RAST
Formas Clínicas: factores
Predisponentes
Exposición a esporos
de Aspergillus
Por
Hipersensibilidad
Invasora
Intracavitaria
Alteración fagocitosis
Asma
Trasplante
Bronco-pulmonar
Alérgica
Tuberculosis
Glucocorticoides
Enfermedad
granulomatosa crónica
Sarcoidosis
Citomegalovirus
Sinusitis crónica
bronquiectasias
Cavidades preformadas
Enf. Injerto contra
huésped
Enf. Granulomatosa
Crónica
7
8/20/2012
Asma Aspergilar





Rinitis
Broncoespasmo
Individuos atópicos
Diag (indirecto): Aumento de IgE total y
específica para Aspergillus (Prist –Rast).
Intradermorreacción positiva
(hipersensibilidad inmediata)
Evolución: Pasado el episodio el pacientes se
recupera ad integrum.
Aspergilosis Broncopulmonar
Alérgica (ABPA)

Producido por Hipersensibilidad:





Tipo I (IgE)
Tipo III (IgG)
Estimulación CD4-Th2
Aspergillus fumigatus crece, se adhiere y libera
enzimas en la mucosa del tracto respiratorio.
Se observa en pacientes asmáticos y con
enfermedad granulomatosa crónica.
8
8/20/2012
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
ELEVACIÓN
Clínicos e
imágenes
IgE total
IgE anti Aspergillus
IgG anti Aspergillus
Esputo (S<50%)
Sensibilidad 80 %
Directo: hifas tabicadas
dicotómicas.
Cultivo
Diagnóstico
Cristales de
Prueba cutánea positiva.
Charcot y Leyden
(Hipersensibilidad inmediata)
Aspergilosis intracavitaria

Aspergiloma

Síntomas respiratorios
Hemoptisis
Enzimas
proteolíticas y
hemolíticas
Fricción
mecánica
Ruptura de
capilares
9
8/20/2012
Aspergilosis intracavitaria
Diagnóstico
(Esputo, LBA)

Directo: hifas tabicadas
dicotómicas.

Cultivo.
 Elevación
Hemocultivos: NO
ES ÚTIL
Serología (+) Aspergillus
Clínicos e
imágenes

de IgG
Elevación de la IgE total y
específica
Aspergilosis invasora (AI)
Defectos de la fagocitosis
Formas Clínicas

FORMAS PULMONAR AGUDA (mas común)
– Pulmonar crónica

ASPERGILOSIS DISEMINADA: cutánea,
cerebral, ocular

Rinosinusitis

Traqueobronquitis
Alta
mortalidad
10
8/20/2012
PATOGENIA
Ingreso por vía inhalatoria
Tropismo por los vasos sanguíneos
Invasión Trombosis  Infarto  Necrosis
Diseminación
hematógena
Tromboembolias
Aspergilosis Pulmonar Aguda
Síntomas
respiratorios
Manifestaciones
clínicas
Fiebre
Importante
Estudios de
imágenes
11
8/20/2012
Evolución radiográfica de la neumonía por
Aspergillus
TAC de alta resolución tomada en forma secuencial
El signo del halo es transitorio: aumenta de tamaño
durante la neutropenia y luego signo del aire creciente (al
recuperar neutrófilos)
Signo del halo: Sensibilidad del 33 al 60%
Baja especificidad.
Aspergilosis invasora (AI)
Estudio
histopatológico
MUESTRAS
(esputo, LBA, biopsias,
punciones)
Anticuerpos S 30%
(formas crónicas)
Clínicos e
imágenes
Diagnóstico
Directo y cultivo (S < 30%)
Hemocultivos ( S< 10%)
Detección de
Antígenos:
GALACTOMANANO
En suero como tamizaje
En LBA como diagnóstico
12
8/20/2012
Aspergilosis Pulmonar Crónica o
Semi-invasora
Población
de riesgo
EPOC
Alcoholismo
cavidad
Diabetes
Corticoides
•Síntomas respiratorios de evolución prolongada.
•Imágenes cavitarias o infiltrativas en lóbulos superiores
Aspergilosis pulmonar crónica
Semi-invasora
Cavidad abierta al espacio pleural
13
8/20/2012
Aspergilosis pulmonar crónica
o semi-invasora
Clínicos e imágenes
IgG anti
Aspergillus:
(positiva S: 30%)
Diagnóstico
(Esputo, LBA, biopsia)

Directo y cultivo
S: 50%.
Hemocultivos
NEGATIVOS
Prevención
¿Quiénes
?
Pacientes de alto
riesgo de AI
¿Cómo?
Evitar la exposición:
Alimentos crudos
Fomites
construcciones
Plantas, flores, polvo
Aire filtrado:
•Filtros HEPA
•Flujo Laminar
•Presión +
•Recambio > 12/hora
14
8/20/2012
MUCORMICOSIS –
CIGOMICOSIS
Cigomicosis



Enfermedad oportunista rara.
Comprende 11 órdenes, 2 de importancia clínica:
Mucorales y Entomophthorales.
Cigomicetes :
 Saprófitos de la tierra
 Desechos
vegetales
 Biota anemófila:
 Contaminan
acondicionadores de aire,
filtros, sistemas de ventilación.
 Fitopatógenos:
Contaminan alimentos (carnes,
pan, granos, queso).
15
8/20/2012
Cigomicosis


Clase: Zygomycetes
Orden:

Mucorales:
 Rhizopus
 Lichtheimia
(ex-Absidia)
 Mucor
 Rhizomucor




Entomophthorales
Hifas anchas, hialinas no tabicadas
(micelio cenocítico).
Forma sexuada: cigosporos.
Forma asexuada: esporos asexuados
internos.
Vías de ingreso
Inhalación esporos
 Inoculación directa
 Ingestión

Diseminación hematógena desde cualquier sitio primario de
infección.
16
8/20/2012
Cigomicosis
PATOGENIA
Tropismo por los vasos sanguíneos
Invasión Trombosis  Infarto  Necrosis
Diseminación hematógena
Tromboembolias.
Invasión por contigüidad por rotura de barreras
anatómicas defensivas y /o tromboembolismo .
17
8/20/2012
Cigomicosis

Formas severas

Evolución aguda

Rápida invasión tejidos adyacentes

Necrosis
Factores predisponentes (I)

ACIDOSIS

Cetoacidosis
diabética
Otras acidosis
metabólicas: diarrea,
uremia, intoxicación
con ácido
acetilsalicílico,
síndrome urémico
hemolítico.


DISRRUPCION DE
LA BARRERA
CUTANEOMUCOSA

Traumatismos
Quemaduras
Adicción
endovenosa
Sitios de inserción
de catéteres
Sitios de inyección




18
8/20/2012
Factores predisponentes (II)



FALLA FAGOCITOSISLISIS O DISMINUCION
DEL NUMERO DE
FAGOCITOS
Neutropénicos,
oncohematológicos,
trasplantados.
Uso de corticoides a
altas dosis

AUMENTO DEL HIERRO
SERICO LIBRE

Hemodiálisis
Ausencia o déficit de
transferrina
Uso de deferoxamina
Discrasias sanguíneas
(talasemias)



Cigomicosis rinocerebral.
Se observa: Cetoacidosis DBT (70%)
Neutropenia
Inmunodeficiencias severas





Invasión nariz, paladar, faringe,
senos para nasales,tejido periorbitario y craneal.
Eritema malar y necrosis de
tabique nasal, paladar o senos
paranasales.
*Síntomas unilaterales
Progresa en horas o días.
Alta mortalidad.
*Si hay síntomas contralaterales sugiere
trombosis del seno cavernoso
19
8/20/2012
Mucormicosis pulmonar


Imagen de consolidación
pulmonar

Principalmente en pacientes
con enfermedad
oncohematológica
Clínica muy variada
Evolución severa,brusca,
progresiva y mortal.
Cavidad
Mucormicosis cutánea

Inoculación directa de esporas por:
Apósitos contaminados
 Contaminación con tierra
En pacientes con:
 Politraumatismos
 Quemaduras extensas


Extensión por contigüidad.
20
8/20/2012
Cigormicosis digestiva





Es rara
Pacientes desnutridos, especialmente niños.
Poliparasitados
Aguda y fatal
El diagnóstico generalmente es por necropsia.
Diagnóstico
Métodos
Directos
Examen
Microscópico
Cultivo
Búsqueda de Ag
o AN
Fresco
Coloraciones
HISTOPATOLOGIA
21
8/20/2012
Diagnóstico
Muestras:
 Biopsias
 Materiales de
punción
 Secreciones nasales
No son útiles los
hemocultivos
Demostrar la presencia de las hifas cenocíticas
hialinas invadiendo los tejidos
Cultivo

Medios de cultivo empleados
 Agar
Sabouraud (SDA)
 Agar infusión cerebro-corazón (BHI)


Incubación: 28ºC y 37ºC, desarrollo
rápido (<1 semana).
Recordar que para la siembra, las biopsias deben cortarse y
no macerarse !!!! El micelio de los mucorales es muy lábil y
pierde viabilidad con facilidad.
22
8/20/2012
Cultivo

Colonia algodonosa de
crecimiento rápido.
HIALOHIFOMICOSIS

Término propuesto para agrupar una serie
de infecciones micóticas en las cuales la
forma tisular del agente son filamentos
hialinos septados.

No representa un síndrome clínico
determinado, sino que las micosis
englobadas son muy heterogéneas.
23
8/20/2012
HIALOHIFOMICOSIS:
.

Producida por hongos saprófitos
fitopatógenos. Oportunistas.
o
algunos

Factores predisponentes: ruptura de integridad
cutáneomucosa, cirugía, empleo de catéteres
intravasculares,
nutrición
parenteral,
inmunosupresión.

Puertas de entrada: inhalatoria, cutáneomucosa,
ETIOLOGIA







Fusarium spp .
.
Scedosporium spp.
Scopulariopsis brevicaulis
Acremonium spp.
Paecilomyces lilacinus.
Estos géneros
Trichoderma spp.
producen micosis
Penicillium spp.
cutáneas, queratitis,
sinusitis, micosis
subcutáneas
y micosis
sistémicas.
24
8/20/2012
HIALOHIFOMICOSIS:
Formas localizadas en inmunocompetente y formas
diseminadas en inmunocomprometidos: trasplantados y
pacientes con SIDA
Forma localizada de
lesión ulcerosa en
paciente en buen estado
con antecedente de
excoriaciones cutáneas
Lesiones ulceronecróticas en
paciente
neutropénico
con
hialohifomicosis
diseminada por
Fusarium spp
FEOHIFOMICOSIS
Término propuesto para definir las
micosis
producidas
por
hongos
dematiáceos, que se presentan en las
lesiones en forma de micelio septado y/o
elementos levaduriformes de color
marrón oscuro.
25
8/20/2012
FEOHIFOMICOSIS:





Sus agentes etiológicos
Se encuentran en el suelo o en materiales en
descomposición; algunos son fitopatógenos.
Puertas
de
entrada:
inhalatoria
(senos
paranasales, pulmón), inoculación traumática.
Infecciones
en
huéspedes
normales
(generalmente
quistes
subcutáneos)
o
inmunocomprometidos (formas diseminadas).
Tendencia variable a invadir órganos vitales
dependiendo de la especie.
Producción de melanina: factor de virulencia
AGENTES ETIOLOGICOS FRECUENTES

Exophiala spp

Phialophora spp

Cladophialophora bantiana

Wangiella dermatitidis

Bipolaris spp

Exherohilum rostratum

Curvularia spp

Dreschlera spp

Alternaria spp
Quistes subcutáneos
Feohifomicosis cerebral
Infecciones subcutáneas y
cerebrales.
Sinusitis y otras.
Sinusitis, lesiones cutáneas.
26
8/20/2012
Etiología
Alternaria
Curvularia
Phialophora
Cladophialophora
Quistes subcutáneos
Sinusitis
Seno paranasal
opaco: infección
fúngica o bacteriana
Feohifomicosis subcutánea
causada por Exophiala
jeanselmei
27
8/20/2012
queratitis
HISTOPATOLÓGICO
y/o MICOLÓGICO DIRECTO
filamentos
pigmentados
queratitis micótica por hongos
filamentosos pigmentados
endoftalmitis micótica
feohifomicosis
Hialo y Feohifomicosis:
Diagnóstico
Muestras: biopsias, escarificaciones, secreción de
senos nasales, punción aspiración de nódulos,
hemocultivos de utilidad en caso de formas
diseminadas de Fusarium spp, Paecilomyces spp y
Acremonium spp
Examen directo: observación microscópica
Hialo: micelios hialinos tabicados acompañados o
no de elementos de fructificación
Feo: micelios pigmentados tabicados o levaduras,
pero eventualmente pueden ser hialinos
En muestras repetidas
28
8/20/2012
Hialo y Feohifomicosis:
Diagnóstico
Cultivos
28º C y 37º C durante 2 a 4 semanas
Obtención de desarrollo fúngico en varios
tubos del mismo hongo
En muestras repetidas
La identificación fúngica es importante debido a que los
agentes etiológicos de hialohifomicosis presentan distinta
sensibilidad a los antifúngicos
Hialo y Feohifomicosis:
Diagnóstico
Histopatología para demostrar la invasión
fúngica de los tejidos.
Grocott
Fontana
Coloración de Fontana – Masson: detecta
melanina en preparados histopatológicos
29