declaración de salud

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DECLARACIÓN DE SALUD
Vacunación contra VPH (virus del papiloma humano)
Fecha de vacunación_______________________
Número de identificación __________________
Nombre___________________________________
VPH es un virus que puede conducir al cáncer del cuello uterino.
La vacuna se da en tres dosis con algunos meses de intervalo.
Debe dar su consentimiento en las tres ocasiones.
¿Su hija ha recibido anteriormente la vacuna contra VPH?
Si es así, indique que vacuna y cuándo.________________________
Sí
No
¿Su hija ha presentado anteriormente reacciones graves a las
vacunas?
Si es así, indique que vacuna y como. _________________________
Sí
No
¿Su hija ha presentado reacciones alérgicas de tal gravedad que ha
debido recurrir a atención médica?
Sí
No
¿Su hija ha recibido vacunas en las últimas 2 a 4 semanas?
Si es así, indique que vacuna. ________________________________
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Su hija padece de hemofilia u otra diátesis hemorrágica?
¿Su hija padece de alguna enfermedad crónica grave?
Si es así, indique cual. ______________________________________
¿Su hija está embarazada?
Doy mi consentimiento para la vacunación de mi hija.
Doy mi consentimiento para que otros profesionales de la salud
accedan a los datos de mi hija.
Doy mi consentimiento para que los datos de mi hija sean
entregados a Smittskyddsinstitutet (instituto para el control de
enfermedades de transmisión sexual) y utilizados en la evaluación
del programa de vacunación (más información en Vårdguiden.se).
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Fecha:
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Firma titular de custodia menor de edad
Firma titular de custodia menor de edad
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Nombre
Nombre
Los servicios médicos y sanitarios asumen que los padres con custodia conjunta actúan por mutuo
consentimiento en caso de que sólo uno de ellos firme.