Varón de 81 años, hipertenso y diabético que consulta por disnea Francesc Formiga Hospital Universitari de Bellvitge Anamnesis VARON 81 AÑOS • HTA de más 20 años de evolución (refiere no seguir controles ambulatorios habituales de sus cifras de TA. No se ha realizado ninguna MAPA • DM tipo 2 conocida desde hace 9 años. Controles aceptables de hemoglobina glicosilada hace 1 año • Asma Bronquial con descompensación que obligo a un ingreso hospitalario (15 meses antes) y se confirmó diagnóstico con Pruebas Funcionales Respiratorias: presencia de obstrucción reversible al flujo aéreo (PBD positiva) . • Poliartrosis. Importante gonoartrosis. Anamnesis • Viudo, vive solo, con un hijo soltero que vive cerca. • Estudios básicos. Ex-trabajador en el campo. • Ayuda profesional 3 horas al día. Telealarma. • Independiente para la mayoría de actividades básicas vida diaria, no deterioro cognitivo (test Pfeiffer ambulatorio hace 1 año con solo un fallo). • Visión disminuida por retinopatía diabética. • Vida sedentaria. No vida social activa Anamnesis Tratamiento habitual: • Aerosoles con Beta 2 estimulantes/ipratropio diarios más corticoides inhalados ocasionales • Metformina 850mg/12h • Amlodipino 10mg/24h • Omeprazol 20mg/24, • AAS 100 mg/24, • Paracetamol 1g/8h, si dolor • No es estricto en cumplir con la dieta pobre en sal. Anamnesis • Motivo de consulta • Presenta actualmente un cuadro progresivo de 3-4 meses de intolerancia al esfuerzo y ortopnea ocasional. En los últimos días incluso disnea con escasa actividad. Tos nocturna. • Además explica unos dolores torácicos opresivos en reposo que se han considerado atípicos en diversas valoraciones anteriores en consultas a Servicios de Urgencias Hospitalarios. Examen físico • Buen estado general • TA 145/90 mmHg (sentado, promedio de dos medidas brazo dominante derecho), FC 98 latidos por minuto, rítmico • Auscultación cardíaca rítmica, no soplos, 2º tono reforzado. • Auscultación pulmonar: leve espiración alargada, escasos crepitantes húmedos bibasales. • No IY. No hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular. • Leves edemas periféricos. Examen físico • Realiza actividades instrumentales vida diaria • Indice Barthel 95/100 para actividades básicas. • No historia de deterioro cognitivo. MMSE 27/30 • Talla 170 cmts. Peso 72Kg. • BMI 25 Kg/m2 • Equilibrio inestable. • Resto exploración sin alteraciones significativas Otras pruebas Analítica Destaca : • Hba1c 8,2%, glucemia basal 175mg/dl • Creatinina 1.14 mg/dl. FG 44 mL/min • Na 135 mmol/L y K 5,1 mmol/L • Hb 10,9 g/dL, VCM 89 femtolitros por hematíe • Tiroides, ferritina, y resto analítica normal • Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado Electrocardiograma I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 El registro demuestra ritmo sinusal. HVI con sobrecarga de presión Rx tórax cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores. Valoración inicial • El paciente presenta como datos más destacables: – Alta comorbilidad e insuficiencia social – Un cuadro de intolerancia al esfuerzo de meses de evolución que en los últimos días ya es de pequeños esfuerzos – HTA de dudoso control con HVI en el trazado ECG. – La radiografía tórax muestra cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores indicativo de IC. Se solicita un Ecocardiograma Informe Ecocardio: (regular ventana) • Dilatación de VI con función sistólica deprimida (FEVI estimada por el método Teichholz de 38%) • No alteraciones de la contractilidad segmentaria. • Hipertrofia Ventricular Izquierda con grosor de la pared posterior de 18 mm (n<12) • Crecimiento auricular izquierda con diámetro de 5 cms. • Función de VD estimada normal (TAPSE 21 mm). • IT con PSAP estimada de 27mmHg (normal). • Sin otras alteraciones valvulares Valoración inicial SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Cumple Criterios Sociedad Europea Cardiología y Criterios de Framingham: 2 Criterios mayores + dos menores • IC con disfunción sistólica del VI (FE < 45%) por probable cardiopatía hipertensiva. • Clase III de la NYHA • Estadio C de las recomendaciones ACC-AHA 2001 (Clínica actual o previa de ICC, con anomalías estructurales). Valoración inicial SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA • NO SE CUANTIFICO NINGUN PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B ¡¡ • Se añadió al tratamiento ambulatoriamente IECAS y diuréticos, además de hierro: Enalapril 20 mg/24h, furosemida 40 mg/24h, y sulfato ferroso 325mg/24h v.oral • Se insistió en que realizase mejor las medidas higiénico-dietéticas y se dio educación sobre “posibles nuevas descompensaciones”. También se aumentó la metformina a 850mg/8h. Seguimiento • ESTABILIZACION CLINICA DURANTE 4 MESES. • Control médico de cabecera. • Se descartó por los antecedentes de asma el iniciar tto con bbloqueantes y por la presencia de tos crónica se cambió el IECA por un ARA II (candesartan 32mg/24h) con unos controles habituales de TA alrededor de 110/70 mmHg. No constaba la frecuencia cardiaca. • A los 4 meses, coincidiendo con un episodio de sobreinfección respiratoria, preciso de un ingresó hospitalario por EAP con buena respuesta inicial al tratamiento diurético endovenoso. Ingreso hospitalario • Destacaba en la analítica del ingreso un deterioro de la función renal con una Creatinina de 1.54 mg/dl y un FG 38 mL/min. • También un empeoramiento de la anemia (Hb 8,5; VCM 88), por la cual recibió en urgencias una transfusión de dos concentrados de hematíes. • Durante el ingreso destacaron cifras elevadas de glicemia atribuida al tratamiento concomitante con corticoides. • No presento síndromes geriátricos durante el ingreso y fue dado de alta 7 días después de la admisión, conectándose con el equipo de atención a domicilio (fue a casa con el hijo). Seguimiento post-ingreso • AL ALTA del ingreso hospitalario : • Se mantuvo el mismo tratamiento de base excepto que se dio una pauta descendente de diuréticos (furosemida 80mg diarios durante 5 días y seguir con furosemida 40mg/24h). • Se suspendió la metformina y siguió con la Insulina iniciada al hospital (se dio educación). • Se citó a un control posterior al cabo de un mes en consultas de medicina interna. Seguimiento post-ingreso 1er mes • Refiere disnea a medianos esfuerzos. • En consultas TA 105/65m mmHg, refiere que suelen ser las cifras habituales. • Frecuencia cardiaca 80 l/m, rítmico. • Ha perdido función física (Barthel 80) y ha dejado de realizar instrumentales (vive con hijo que ha asumido el rol de cuidador principal). • Se añade al tratamiento eplerenona 25 mg/24h y se pide control analítico en 1 mes. Seguimiento post-ingreso 2º mes • Ligera mejoria sintomática. • En consultas de MI: TA 100/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 80 l/m. • ECG: Ritmo sinusal 80 lm. QRS<120 • En analítica: creatinina de 1.80 mg/dl y un FG 33 mL/min. El K+ 5,6 mmol/L. Hb 9,1 VCM 30, ferritina 115, Saturación ferritina 11% • ¿Cuál debe ser el siguiente paso? Seguimiento post-ingreso 2º mes • Ligera mejoria sintomática. • Se retira la eplerenona por alteración de la función renal e hiperpotasemia. • Se decide añadir por persistencia de frecuencias cardiacas altas tratamiento con ivabradina 5mg/12h. Seguimiento post-ingreso 3º mes • Mejora sintomática. • En consultas de MI: TA 105/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 66 l/m. • Buena tolerancia a la introducción de la ivabradina • Se cita dentro de 3 meses