Puntos clave de la validación de los tratamientos en la patología urgente. Caso clínico: IC Héctor Alonso Ana Juanes LA PACIENTE Mujer de 73 años NAMC Obesa (IMC=38) DM II. Neuropatía diabética IC (2 descompensaciones en último año). Eco-cardio 2011 evidencia disfunción del VI FA paroxística AIT 2005 Artrosis MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS Es derivada desde su centro de atención p primaria,, al que q consulta por aumento brusco de su disnea habitual. Comenta C t que h ha estado t d “acatarrada” con aumento de tos y expectoración, no refiere haber necesitado tratamiento antibiótico antibiótico. También refiere mal control de la glicemia desde que el endocrino l cambió le bió “a “ la l nueva”” TRATAMIENTO HABITUAL RECOGIDO EN EL SUH Insulina-no recuerda el nombre- 0-24-0 IR sp Acenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h Losartan /24h F Furosemida id 40 mg 1 1-0-0 00 Atorvastatina 0-0-1 Omeprazol/24h Duloxetina/24h Espironolactona/24h Atenolol 50 mg/24h g CONSTANTES DE LA PACIENTE AL INICIO DEL EPISODIO Tª: 36.4ºC TA: 169/80 Fc: 50 lat/min Fr: 14 Sat O2: 92% ¿ ¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la paciente que pueden haber producido la descompensación p de la IC? a) B-bloqueantes B bloqueantes b) Amiodarona c)) Duloxetina D l i d) A y B son correctas ¿ ¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la paciente que pueden haber producido la descompensación p de la IC? a) B-bloqueantes B bloqueantes b) Amiodarona c)) Duloxetina D l i d) A y B son correctas ENTREVISTA Insulina-?- 0-24-0 IR sp Acenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h Losartan /24h F Furosemida id 40 mg 1 1-0-0 00 Atorvastatina 0-0-1 Omeprazol/24h Duloxetina/24h Espironolactona/24h Atenolol 50 mg/24h g Insulina-Glargina (Lantus)- 0-24-0 IR sp Acenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h Losartan-NO LO TOMA--Furosemida 40 mg 1-0-0 Atorvastatina 40 mg 0-0-1 Ompeprazol/24h Duloxetina 60 mg/24h E i Espironolactona l t 25 mg/24h /24h Atenolol 50 mg/24h (se la cambiaron hacen 15 días) Carvedilol 25 mg ½ ½-0-1 01 Alopurinol 300 mg 1-0-0 Ibuprofeno 600 mg Contraindicaciones/ Medicamentos precipitantes de IC ¿ ¿Cuál de los siguientes g fármacos NO recomendarías reintroduccir/prescribir en esta paciente? p a) Duloxetina b) Espironolactona c)) Ibuprofeno Ib f d) Todos están recomendados ¿ ¿Cuál de los siguientes g fármacos NO recomendarías reintroduccir/prescribir en esta paciente? p a) Duloxetina b) Espironolactona c)) Ibuprofeno Ib f d) Todos están recomendados EXPLORACIÓN FÍSICA Tonos arrítimicos sin soplos. Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en bases y subcrepitantes b i iinspiratorios i i en campos medios di Edemas en ambas piernas hasta las rodillas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS FA a 50 lpm, con BRI (FA lenta con bloqueo q de rama izquierda) q ) Intervalo QT alargado Datos lab (rango normal) Glucosa (70 – 110 mg/dl) 266 HbA1 (4,5 HbA1c (4 5 – 6,5 6 5 % Hb total) l) 10 5 10,5 Creatinina (0,70 – 1,30 mg/dl) 1,89 Urea (10 – 50 mg/dl) 61 Na+ (136 – 145mEq/L) 137 K+ (3,5 – 5,0 mEq/L) 3,8 Hb (12 – 16 g/dL) 11,4 INR 2,1 BNP (0 – 100 pg/ml) 944,9 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Insuficiencia Cardiaca p Descompensada secundaria a FA lenta Tratamiento prescrito en urgencias Di t diabética Dieta di béti sin i sall Suero glucosalino 500 ml/8h Ipatropio+ Salbutamol neb/8h Furosemida 20mg/8h IV Acenocumarol sp Insulina rápica p sr A las 24 horas en sala de observación: Stop suero glucosalino Nitroglicerina 10 top (durante 14 horas diarias) Omeprazol 20 mg 1-0-0 Insulina Glargina 0-24-0 Losartan 50 mg/24h Resto = Monitorización efectividad del tratamiento agudo Con respecto p al tratamiento diurético: a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolítica d) Todas son correctas Con respecto p al tratamiento diurético: a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolítica d) Todas son correctas Conciliación/Prevención secundaria en fase aguda de la IC Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol: a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC b) Los Beta-bloqueantes Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC. c) Los Beta Beta-bloqueantes bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA. d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol: a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC b) Los Beta-bloqueantes Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC. c) Los Beta Beta-bloqueantes bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA. d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente Tratamiento crónico de la IC ¿Consideras correcto el tratamiento crónico d la de l IC de d esta t paciente? i t ? a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC b) NO, NO se debería añadir un iECA/ARA II c) No, se debería añadir DIGOXINA d) El tratamiento t t i t de d esta t paciente i t es CORRECTO ¿Consideras correcto el tratamiento crónico d la de l IC de d esta t paciente? i t ? a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC b) NO, NO se debería añadir un iECA/ARA II c) No, se debería añadir DIGOXINA d) El tratamiento t t i t de d esta t paciente i t es CORRECTO Prevención primaria de ictus ¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente? p a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulante c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3 d) L La pauta t de d profilaxis fil i de d ictus i t con Acenocumarol A l es correcta ¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente? p a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulante c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3 d) L La pauta t de d profilaxis fil i de d ictus i t con Acenocumarol A l es correcta