Authorization to Communicate Protected Health

Tuality Healthcare
Building a healthier community.
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Hillsboro Endocrine Clinic
Hillsboro Internal Medicine
Hillsboro Surgical Associates
Hillsboro Hematology & Oncology
Orenco Station Medical Group
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Tuality Obstetrics & Gynecology
Sabine Meyer, MD, PhD
Maureen Nash, MS, MD
Westside Medical Clinic
Westside Urology Associates
AUTHORIZATION TO COMMUNICATE PROTECTED HEALTH INFORMATION
In general, the HIPPA privacy policy rule gives the individuals the right to request restrictions on uses
and disclosures of health information (PHI). The individual is also provided the right to request confidential
communications of PHI be made by alternative means.
I wish to be contacted in the following manner (check all that apply).
□ Home Telephone __________________________
□ OK to leave message with detailed information
□ Leave message with call back number only
□ Other Telephone __________________________
□ OK to leave message with detailed information
□ Leave message with call back number only
□ Written communication
□ OK to mail to my home address
□ OK to discuss personal health information with __________________________________________
__________________________________________
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This authorization will be ongoing, but can be amended
or revoked at any time by signing a new authorization form.
(06/12)
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Patient Signature
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Date
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Print Name _______________________________________
Date of Birth
Tuality Healthcare
Construyendo una comunidad más sana.
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Hillsboro Endocrine Clinic
Hillsboro Internal Medicine
Hillsboro Surgical Associates
Hillsboro Hematology & Oncology
Orenco Station Medical Group
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Tuality Obstetrics & Gynecology
Sabine Meyer, MD, PhD
Maureen Nash, MS, MD
Westside Medical Clinic
Westside Urology Associates
AUTORIZACIÓN PARA COMUNICAR INFORMACIÓN DE SALUD
En general, la regla de privado de HIPAA les da a individuos el derecho de solicitar restricciones en usos
y revelaciones de su información de la salud (PHI). El individuo también esta dado el derecho de solicitar
comunicaciones privadas que esta información puede ser hecha por métodos alternativos.
Quiero ser contactado de la siguiente manera (marque todo lo que aplique).
□ Teléfono en casa __________________________
□ Está bien dejar mensaje con irlformación detallada
□ Deje algún recado con un número telefónico para regresar la llamada sólamente
□ Otro teléfono _____________________________
□ Está bien dejar mensaje con información detallada
□ Deje algún recado con un número telefónico para regresar la llamada sólamente
□ Comunicación por escrito
□ Está bien enviar a mi domicilio particular
□ Está bien discutir información personal de salud con______________________________________
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Esta autorización será continua, pero puede ser enmendado o
puede ser revocado firmando una nueva forma de autorización.
(06/12)
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Firma paciente _______________________________________
Fecha
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Imprima Nombre _______________________________________
La fecha del Nacimiento