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Fecha Nombre Nombre Sexo Apellido ❍ Masculino ❍ Femenino Edad Dirección Dirección de la calle Dirección de la calle Línea 2 Ciudad Número de teléfono Nombre Dirección Número de teléfono INSTRUCCIONES: Marca la opción(es) que corresponda(n) a tu caso. INSTRUCCIONES: Marca las enfermedades que hayas padecido. Otras (indica cuáles) ¿Eres alérgico a algún antibiótico u otros medicamentos? Especifica ¿Estás bajo tratamiento? ¿De qué tipo? ¿Tomas medicina regularmente? ¿Cuál? Has tenido alguna alteración ¿Cuándo, de qué tipo y por cuánto tiempo? ¿Cuál es tu tipo de sangre? Nombre del paciente Fecha de hoy Altura Peso Corazón Presión sanguínea Nariz y garganta Sinusitis Dientes Piel Nutrición ¿Hay algún problema de tiroides o dificultad glandular? ¿Hay alguna debilidad especial o limitación? COMENTARIOS Nombre del Médico Dirección Número de teléfono Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Estado / Provincia 0 United States Pais Codigo postal Afghanistan Albania Algeria American Samoa Area Código Número de teléfono Andorra Angola Anguilla Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Nombre Apellido Austria Azerbaijan The Bahamas Bahrain Dirección de la calle Bangladesh Barbados Belarus Dirección de la calle Línea 2 Belgium Belize Benin Ciudad Estado / Provincia Bermuda 0Bhutan United States Bolivia Pais Codigo postal Afghanistan Bosnia and Albania Herzegovina Algeria Botswana American Samoa Brazil Area Código Número de teléfono Andorra Brunei Angola Bulgaria Anguilla Burkina Faso Antigua Burundi and Barbuda Argentina Cambodia Armenia Cameroon Aruba Canada Australia Presente Cape Verde Pasado Austria Cayman Islands Asma Central African ❍Azerbaijan ❍ The Bahamas Republic Sinusitis ❍Bahrain ❍ Chad Resfriados Bangladesh Frecuentes ❍Chile ❍ Barbados People's Republic of Tos persistente China ❍Belarus ❍ Belgium Escupir sangre Republic of China ❍Belize ❍ Christmas Island Sudores Nocturnos Benin ❍Cocos (Keeling) ❍ Bermuda Islands Problemas con los Bhutan ojos ❍Colombia ❍ Bolivia Comoros Problemas con los Bosnia and oídos ❍Congo ❍ Herzegovina Cook Islands Obstrucción nasal ❍Botswana Costa Rica ❍ Brazil Desmayos/Mareos Cote d'Ivoire ❍Brunei ❍ Croatia Problemas de la piel Cuba ❍Bulgaria ❍ Burkina Cyprus Faso Constipación ❍Burundi ❍ Czech Republic Cambodia Alergias Denmark ❍Cameroon ❍ Djibouti Tiroides ❍Canada ❍ Dominica Cape VerdeRepublic Convulsiones Dominican ❍Cayman Islands ❍ Ecuador Insomnio ❍Central ❍ Egypt African Republic Problemas urinarios El Salvador ❍Chad ❍ Equatorial Guinea Chile Inflamación de pies Eritrea ❍People's ❍ of Estonia Republic China Problemas de Ethiopia espalda ❍Republic ❍ China Falkland of Islands Christmas Island Dolores de cabeza Faroe Islands ❍Cocos ❍ Fiji (Keeling) Acortación de Islands Finland respiración ❍Colombia ❍ France Nerviosismo Comoros ❍French Polynesia ❍ Congo Gabon Problemas con Islands ❍ The Gambia articulaciones ❍Cook Costa Rica Georgia Palpitaciones d'Ivoire ❍ ❍Cote Germany Indigestión Croatia ❍Ghana ❍ Cuba Gibraltar Otros Padecimientos Greece ❍Cyprus ❍ Czech Republic Greenland Denmark Grenada Djibouti Sí No Guadeloupe Dominica Guam Sarampión ❍ Dominican ❍ Guatemala Republic Paperas Guernsey ❍ ❍ Ecuador Egypt Guinea Cólera ❍ El Salvador ❍ Guinea-Bissau Epilepsia Equatorial ❍ Guyana Guinea ❍ Eritrea Haiti Tuberculosis ❍ Estonia Honduras ❍ Fiebre Ethiopia Hong Kong Reumática ❍ Falkland Islands ❍ Hungary Varicela IcelandIslands❍ ❍ Faroe Fiji India Amigdalitis ❍ Finland Indonesia ❍ Pleuritis Iran ❍ France ❍ French Iraq Polynesia Apendicitis ❍ Gabon ❍ Ireland Disentería Gambia ❍ Israel ❍ The Georgia Italy Hepatitis A ❍ Germany ❍ Jamaica Rubeola Ghana ❍ Japan ❍ Gibraltar Jersey Viruela ❍ Greece ❍ Jordan Diabetes Greenland ❍ Kazakhstan ❍ Grenada Kenya Ulcera ❍ Guadeloupe ❍ Kiribati SIDA North Korea❍ 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