101 INFARTAMIENTO EPIDIDIMO TESTICULAR POR TROMBOFLEBITIS DEL CORDON Dres. H. Pagiiere y A . Cerrato. El infarto epididimotesticular d e b i d o a trastornos circulatorios, exceptuando el producido por torsión del cordón espermático y el observado en el recién n a c i d o es una a f e c c i ó n poco frecuente. C E D E R M A R K hasta el a ñ o 1936 r e c o p i l ó 3 6 casos de los cuales dos personales. Desde entonces la literatura ha sido p o c o nutrida. M E N V I E L L E p u b l i c ó un c a s o e n 1940 debidoaparentemente a traumatismo, en 1944 hubo una c o m u n i c a c i ó n de T E T T A M A N T I y M A I N E T T I . K N U D S O N en 1946 I R A Z U e n e l mismo año y S U R R A C A N A R D en 1947. G / A S H B Y W I N S T E A D en 1953 reporteó tres casos personales. El caso que nos o c u p a , H. C'. N ° 7 1 3 5 es un ¡oven de 21 años en aparente buen estado de salud que ingresa al hospital el 31 de julio de 1965. Refiere que desde hace 3 días ha notado brusco dolor en región inguinoescrotal d e r e c h a , rápido aumento del hemiescroto desde el c o m i e n z o subfebril e i m p o tencia muscular en miembro inferior derecho motivado por el intenso d o l o r , sin antecedente traumático. A l examen se palpa el testlculode! t a m a ñ o a p r o x i m a d o 6 x 4 , 5 c m uniformemente doloroso, n o s e pueden diferenciar las estructuras por el intenso dolor que provoca la p a l p a c i ó n , la consistencia es firme de superficie lisa y transiluminación n e g a t i v a , edema y cianosis del hemiescroto derecho y cierta adherencia a la piel en algunos puntos. Entre sus a n tecedentes se recoge sarampión, v a r i c e l a y parotiditis epidémica aparentemente sin compromiso testicular en la i n f a n c i a , catarros estacionales, j,amás ha sido intervenido quirúrgicamente. El estudio C l í n i c o general no reveló alteración orgánica digna de mención. Dados los antecedentes y el cuadro c l í n i c o se pensó en Torsión de cordón y con ése diagnóstico se interviene. Incisión inguinoescrotal tipo hernioplastla b a j a , se descubre el cordón e s permáticd con gran i n g u r g i t a c i ó n vascular y edema sin una franca torsión del mismo, venas espermáticas del paquete anterior del plexo pampiníforme d i s tendidas, c o n trombosis intravascular, a l c a n z a 3 a 4 v e c e s su calibre normal. Se expone el testículo y anexos abriendo la hoja v a g i n a l s a l i e n d o escaso l i q u i d o c í t r i c o , el testículo y el e p i d i d i m o aparece congestivo c i a n ó t i c o , se i n c i n d e fibrosa común del dordón y se v i s u a l i z a n sus elementos, no hay torsión. Se evierte la hoja v a g i n a l , extirpándose segmento vena espermática trombosada. N o se efectuó biopsia testicular, pues el examen macroscópico en su a s p e c to color y c o n s i s t e n c i a , demostró su tendencia a la normalidad y el proceso sorprendido en su estadio p r e c o z , hace que sus lesiones sean reversibles, S U RRA C A N A R D fundándose en éstas consideraciones a b o g a por la exploraciór quirúrgica precoz en los cuadros dolorosos del contenido escrotal en los aue no pueda se^ descartado evidentemente el cuadro de infarto o A p o p l e j í a e p i dldimotesticularcomo él lo llama y a n t e su presencia, intentar la vuelta a la normal idad mediante la n o v a c a i n i z a c i ó n del cordón. El exá/nen microscópico de la vena trombosada señala marcadas alteraciones de la pared, edema y n e crobiosis con infiltrado mono y p o l ¡ n u c l e a r , se diagnostica Tromboflebitis de 102 H. PAOllíRE Y A. CERRATO El postoperatorio se desarrolló sin inconvenientes y el 7 de agosto se concede el alta sin dejar ninguna secuela invalidante. En éste c a s ó l a dificultad circulatoria fue debida a u n a rémora acentuada del lado venoso producida por un proceso infeccioso posiblemente y la infiltración hemdtica se instaló secundariamente. En verdad aún no hay acuerdo en lo que respecta a l a etiopatogenia de ésta rara a f e c c i ó n , si bien se tiende a e x p l i c a r l a por una trombosis arterial o más comunmente v e n o s a , que algunos como Cedermark l o c a l i z a n en el plexo pampini forme. En el esclarecimiento de los trastornos circulatorios locales que tienen lugar en los órganos o en parte de los mismos, desempaña el principal papel a q u e lla orientación que tiene primeramente en cuenta las influencias mecánicas. Pero el aparato circulatorio no representa, un sistema tubular que permanece invariable en todas las circunstancias, pues su caiibre se mooifica en t o dos los segmentos muy fácilmente bajo la influencia del Sistema nervioso. El gran mérito indiscutible de R I C K E R es el haber c o l o c a d o en primer plano e s te hecho tan importante de la fisiología normal para e x p l i c a r los diversos trastornos locales de la c i r c u l a c i ó n . Según las circunstancias tendrá unas v e ces más importancia el factor hemodinámico y en otras el factor nervioso. En el caso que nos ocupa creemos que la noxa ha actuado más a través del s e gundo factor o sea N e r v i o s o , provocando d i l a t a c i ó n capilar y fenómenos de estasis, sumándose a e l l o en menor grado el factor mecánico de obstrucción venosa'. A l dejar de actuar las noxas causales se resuelve la estasis, siendo un proceso reversible cuya importancia para el órgano no es más que p a s a j e ra. La consecuencia de ésta hiperemia pasiva l o c a l , en virtud de las a n a s tomosis colaterales de gran calibre no han sido de grado n otable para el ó r gano. Por tal motivo denominamos I N F A R T A M I E N T O para distinguirlo del v e r d a dero I N F A R T O en el cual el órgano o parte del mismo carece en absoluto de toda c i r c u l a c i ó n colateral suficiente siendo el resultado final la N E C R O SIS. . G R E G O I R E citado por S U R R A C A N A R D en su trabajo considera que el p r o ceso es debido a una A S I S T O L I A de la c i r c u l a c i ó n c a p i l a r , serla para él un shock de intolerancia producido a través del sistema neurovegetativo por factores diversos: Q u í m i c o s , tóxicos o r g á n i c o s , tóxicos microbianos, traumáticos, etc. Encuentra una semejanza entre éste proceso y el que ocurre en otros órganos por ej. el Páncreas. En los casos descriptos en el recién n a c i d o , se atribuye d i traumatismo del parto, especialmente al p o d á l i c o . Sin embargo H A L P E R T en 21 necropsias realizadas en nonatos de menos de una semana demuestra que no hay d i f e r e n c i a a p r e c i a b l e entre el parto c e f á l i c o y el p o d á l i c o en la incidencia de ésta a f e c c i ó n . Del caso operado por R A V I C H a los 15 días de nacer c u y o e x á m e n histológico reveló p a q u i v a g i n a l i t i s y zonas de c a l c i f i c a c i ó n hacen que se sospeche en su producción a l g u n a c o n d i c i ó n intrauterina. Además existe la posibilidad de una torsión temporaria. N o hay signo o síntoma patognomónico de esta a f e c c i ó n , el comienzo es el de todo proceso a g u d o común del testículo: Dolor brusco, tumefacción, a v e c e s e n r o j e c i m i e n t o , cianosis y fiebre. Otras veces el c o m i e n z o no es tan r u i doso y en otros casos se llega a la atrofia sin ninguna sintomatólogía. Lo c o mún es el c o m i e n z o b r u s c o c o n notable aumento del tamaño de la masa tes ti cular e p i d i d i m a r i a , la consistencia firme en un c o m i e n z o , si e v o l u c i o n a hacia INFARTAMIENTO DE TESTICULO POR TROMBOFLEBITIS DE CORDON 103 la necrobiosis adquiere fluctuación. D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L : Se plantea con varias afecciones del c o n t e nido escrotal 1) Torsión del cordón 2) O r q u i e p i d i d i m i t i s A g u d a 3) Torsión del apéndice testicular de M o r g a g n i 4) Tumores. C o n la torsión del cordón tiene de común el c o m i e n z o brusco y la tumefacción pero falta el ascenso del testículo. C o n la orquiepididimitis se puede diferenciar por la e v o l u c i ó n , e s p e c i a l m e n te si el proceso infeccioso es difuso, en algunos casos podemos sospechar el diagnóstico por la falta de fiebre. El tumor de testículo presenta generalmente una consistencia más firme y la forma está menos conservada que en la A P O P L E J I A E P I D I D I M O T E S T I C U L A R . La torsión de la hidátide de M o r g a g n i presenta también un c o m i e n z o brusco con rubor cianosis y edema del escroto de a p a r i c i ó n p r e c o z , con dolor l o c a l i z a d o preferentemente en el polo superior del testítulo. C O N C L U S I O N E S : Estamos pues ante un cuadro p a t o l ó g i c o d e rara frecuencia y de d i a g n ó s t i c o diferencial difícil tanto que s u h a l l a z g o la mayor parte de "las veces es fruto de exploraciones quirúrgicas realizadas con los más d i v e r sos diagnósticos preoperatorios. Debemos p e n s a r e n esta a f e c c i ó n ante todo proceso a g u d o del contenido escrotal de presentación dudosa c u y o d i a g n ó s tico y terapéutica certera únicamente la e x p l o r a c i ó n quirúrgica lo asegura. BIBLIOGRAFIA 1) Cedermark. J. A c t a C h i r . 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