Torsion testicular in utero: Presentación de un caso

Torsion testicular in utero: Presentación de un caso
CASO CLÍNICO
T.
REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
2005;XV:72-74 Enero-diciembre
Torsion testicular in utero:
Presentación de un caso
ALFREDO MARTÍNEZ-PORTELL Y ALFREDO MARTÍNEZ-VELASCO
Instituto de Urología - Clínica San Borja
le
RESUMEN
Objetivos: Presentar el caso de torsión testicular intrauterino en un recién nacido Material: Al examen clínico se encontro
el teste izquierdo bastante aumentado de tamaño y consistencia. Se hizo estudio ecográfico preoperatorio y anátomo
patológico de la pieza operatoria. Resultados: El diagnóstico intraoperatorio de torsión de testículo no viable fue confirmado por el examen anátomo patológico. Conclusión: La torsión testicular intrauterina es descubierta después del nacimiento y requiere de exploración quirúrgica de urgencia.
Palabras claves: testes, torsión testicular, escroto, neonato.
ta
ABSTRACT
Objective: We present a case of testicular torsion in newborn
before delivery. Material: at the physical examination a left testicle increased in size and consistency. Was found preoperatory
ultrasound and postoperatry histological study were performed.
Results: The intraoperatory diagnosis de predelivery, non viable
testicular torsion was pathologically confirmed. Conclusión:
intrauterine testicular torsion in usually discovered after birth
and requires emergency surgical exploratio
Key Words: testicles, torsion testicular, scrotum, newborn.
INTRODUCCIÓN
Una de las urgencias quirúrgicas escrotales más frecuentes en lactantes, niños y adultos es la torsión del testículo.
Su diagnóstico y tratamiento inmediatos son imperatico
para salvar el testículo (1). La torsión testicular se puede
presentar a cualquier edad, pero es más frecuente durante la adolescencia y después disminuye su frecuencia
progresivamente. Durante el período neonatal se ha visto pocos casos (Farrington y Scorer, 1971), de todos moCorrespondiencia:Alfredo Martinez Portell
Clínica San Borja
Av. Guardia Civil 333. Lima 41 - Perú
72
dos, su frecuencia real es bastante difícil de evaluar (2). La
torsión testicular supravaginal es más frecuente en
neonatos y niños de pecho (3).
Esta urgencia escrotal se presenta en testículos con anomalías anatómicas de fijación (3). Parker y Robinson, así
como Haynes, Taylor y Bauer han descrito los factores
anatómicos predisponentes de la torsión testicular que ya
son clásicos: a) desarrollo insuficiente del gobernáculum
testis; b) desarrollo exagerado de la vaginal del testículo,
dejando los vasos del cordon libres de torcerse sobre su
eje; c) mesorquio corto y de inserción floja; d) malas conexiones epididimo-testiculares (3) . Normalmente, dos
elementos contribuyen a la fijación del testículo: el ligamento escrotal o gobernaculum testis y el mesorquio
constituido por la reflexión del vaginal parietal, reflexión
que se extiende desde el polo inferior del teste hasta la
penetración del cordon en la bolsa (3).
La torsión es intravaginal cuando el mesorquio es corto o
la vaginal propia es muy amplia. La torsión extravaginal
se presenta sobre todo en las neonatos y los niños de
pecho, se caractiriza porque la torsión del cordon
espermático es acompañado por todo el órgano. En estos
casos falta el ligamento testicular (4).
A. Martínez P. y A. Martínez V.
En el período neonatal el teste recién ha descendido al escroto y su gobernaculum aún no se ha fijado a la pared
escrotal (backhouse, 1982). Por lo tanto, el testículo y el
gobernáculo pueden rotar libremente en el interior del escroto neonatal; a esta edad, la totalidad del testículo, el
epididimo y la túnica vaginal pueden girar todos en un eje
vertical sobre el cordón espermático situado por encima (5).
Cuando se produce la torsión hay obstrucción de la circulación venosa que produce edema, hemorragia y la
consiguiente obstrucción arterial. Esto provoca una
necrosis completa de la gónada (5).
El diagnótico de torsión en neonatos y niños pequeños es
difícil. Las posibilidades de error persisteen cualquiera que
sean los criterios clínicos (6). Frente a una urgencia infantil es importante tener en cuenta los siguientes puntos: la
autorización de los padres si es que se va operar y se va
realizar una probable orquiectomía; obtener la hora exacta del debut de la torsión, que es muy importante en el
contexto médico-legal; la familia o los acompañantes
deben de estar prevenidos del riesgo e necrosis testicular
y toda la historia hecha debe ser firmada por ellos; investigar los antecedentes de episodios idénticos pero menos
importantes (torsión intermitente)(2).
En el diagnóstico diferencial debe considerarse de primera
intención la orcoepididimitis aguda, seguida de la torisión
del hidátide de Morgagni, las hernias estranguladas, los
hematoceles, los hidroceles y los tumores testiculares.
La torsión testicular pre-natal o in útero es una emergencia escrotal existente desde el nacimiento, como el caso
que presentamos. Entre 80% y 100% de casos casi siempre se ha encontrado un testículo no viable (7) . Son más a
menudo unilaterales.
Figura 2. Ecografía: Torsión de testiculo Vs neo de testiculo
En la torsión in útero unilateral, si la masa hemiescrotal
es fácilmente transiluminable se trata de un hidrocele
vaginal; si la masa no es transiluminable más probable se
trata de una torsión supravaginal. La intervención quirúrgica es controvertida, sin embargo, la mayoría de autores
consideran que es mejor operar, portergando la orquipexia
contralateral por el riesgo anestésico (2). En caso de torsión bilateral in útero los autores aconsejan conservar los
testículos, argumentando que es posible que haya secreción hormonal residual.
El pronóstico de este tipo de torsión generalmente no es
bueno, sin embargo, si la torsión in útero ha sido reciente, la exploración quirúrgica puede salvar el testículo.
CASO CLÍNICO
El 27 de diciembre del 2004 nace el bebé mediante
cesárea segmentaria transversal y a la hora nos hacen
interconsulta por testículo izquierdo grande. Al examen
físico: testículo izquierdo aumentado de tamaño y consistencia, situado cerca del anillo inguinal externo respectivo y el hemiescroto izquierdo se presenta algo al violáceo. El niño no se queja durante el examen. Teste derecho de caracteres normales.
Se solicita con urgencia alfafetoproteinas = 53.300,
HCGBeta = 5.79. Ecografía de testes: “Testículo izquierdo de aspecto heterogeneo, sugestivo de corresponder a
torsión testicular vs neo maligno, pequeño hidrocele
derecho“. (fig. 1 y 2)
Figura 1. Ecografía: Teste izquierdo heterogeneo sin vascularización
Con diagnóstico de torsión testicular vs N.M. de teste
izquierdo, en la misma fecha de nacido, se realiza exploración quirúrgica del contenido del hemiescroto izquierdo por vía inguinal, encontrándose un testículo grande ,
73
Torsion testicular in utero: Presentación de un caso
nes areolares laxas entre la superficie exterior de la túnica vaginal y el músculo dartos del escroto. Esto sucedería
durante el alumbramiento o en testículos ectópicos” (12).
La gravedad de las formas neonatales es conocido y se explica por la sensibilidad a la isquemia, pero también a la
antigüedad de la torsión que sobreviene en antenatal (9).
Figura 3. Teste
izquierdo
necrosado y
expuesto
quirurgicamente
violáceo y con cordon torcido. Al explorar el teste por
incisión de la albugínea, se evidencia total necrosis (fig.
3). Por este motivo y con autorización de los padres del
niño, se realiza orquiectomía.
Postoperatorio: sin problemas.
Diagnóstico Anátomo-Patológico: “Cordon, epididimo y
testículo con infarto hemorrágico en relación a torsión
testicular“.
DISCUSIÓN
En el teste normalmente descendido y fijado, el mesenterio común se forma por la reflexión del plano parietal de
la túnica vaginal sobre el epididimo y el testículo. Habitualmente, el límite superior del mesenterio se encuentra
en el centro de la cabeza del epididimo, mientras que el
inferior está en el extremo más caudal de la cola del
epididimo.
En el neonato, el testículo recién ha descendido al escroto y su gobernaculum está incompletamente fijado o no
a la pared escrotal (Backhouse, 1982) por lo tanto, el testículo y el gobernáculo pueden rotal libremente en el
interior del escroto. En este periodo la torsión es generalmente subravaginal.
El diagnóstico de torsión en neonatos siempre es difícil y
la posibilidad de error persiste. Generalmente la masa del
hemiescroto es firme, no deja pasar la luz, es indolora y
el bebé aparentemente no parece tener molestias. Es un
cuadro falsamente tranquilizador. Sólo una intervención
quirúrgica libera toda duda y nos pone al abrigo de enfadosas consecuencias jurídico-legales (8).
Joung en 1926, “subraya la asociación de la torsión con
el trauma y considera que esta torsión extravaginal se
produce cuando el intenso trauma desgarra las conexio74
Las alteraciones anatómicas de fijación del testículo pueden ser bilaterales, lo que tiene gran importancia en caso
de tratamiento operatorio (10). El tratamiento debe dirigir a
salvar el teste, a prevenir la recidiva, a prevenir la recidiva
o aparición de la torsión en el testículo contralateral (10).
El pronostico de torsión testicular es desfavorable en casos antenatales, en torsiones muy cerradas y en la intervención tardía (6).
En el caso de que pueda detorsionarse el testículo, la
actitud conservadora, no es aconsejable, porque se corre
el riesgo de agravar al situación, por que los resultados
son inciertos y porque el teste no esta fijado, por consiguiente, es susceptible a presentar una torsión intermitente o recurrente (3). Según los autores, constituyen el
mayor grupo de riesgo conocido para desarrollar una torsión testicular aguda y el peligro de pérdida del testículo
que ello con lleva (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Harrison R. H. III “Torsion in the male”. A monograph. Norwich N. Y.
Norwich Eaton Laboratories, 1981.
2. M. Avérous, D. Beurton, J. Biserte, B. Doré, S. Lortat Jacob, F. Muller, J. J.
Rambeaud, M Schmitt. Urologíe Pédiatrique. Edité par les Laboratiries
Synthélabo-France.
3. Henri-Georges Sypiorski et Jacques Bezier-Torsión du Testecule et de ses
anexes-Encyclopedie Médico-Chirurgicale-France.
4. Donald R. Smithk-México 1999.
5. Patrick Walsh, Ruben Gittes, Alan Perlmutter, Thomas Stamay: Campbell
Urología - 2º Edición Buenos Aires, 1988.
6. Emmanuel Van Glabeke, Abdeslam Khairouni, Georges Audry, Max Gruner.
Les Torsions du cordon espermatic de L´enfant. Progrés en Urologie (1998),
8, 244-248.
7. Das S, Singer A. - Controversíes of perinatal torsión of the spermatic cord:
a review, survey and recomodations J. Wol 1990; 143: 231-233.
8. Atallah M.W., Ippolotto J.J., Rubin B. W. Intra-uterine bilateral torsion of
the spermatic cord-J. Urol. 1976, 116-128.
9. Babeock D.S.-Which is the most sensitive study for testicular torsion in
children Doppler sonography or testicular nuclear scan? A.T.R. , 1995,
165-224.
10. Juan Pablo Sanz Jaka, Javier Aldabe Villanueva, Juan Garmendia Larrea,
Jesús Mendivil Dacal, Fernando Arocena Lanz. Torsión de cordon
espermático. Arch. Esp. de Urol.-42,6 (508-514) 1989.
11. Miguel A. López Aramburu, José L. Arroyo Muñoz, José H. Amon Sesmero,
José M. Martínez, José Rosa Arías. “Torsión Testicular Intermitente”. Arch.
Esp. de Urol., 49,1 (1-4) 1996
12. J.F. Glenn-Cirugía Urológica-Salvat Editores, 1987 (Reimpresión).
13. Burge D. M. - “Neonatal Testicular Torsión and infarction: etiology and
management”.-Br. J. Urol. 1987,59,70-73.
14. Brandt M. T. , Sheldon C. A., Wacksman T., Mathews P. - “Prenatal testicular torsion: principles of management” - J. Urol, 1992, 147,670-672.